心律失常及護理 楊軍,教學目標了解心律失常的分類及ECG特點。 熟悉心律失常的臨床表現、治療。 熟悉心律失常的護理。,教學重點和難點 識別正常和異常的心電圖 及時發現嚴重的心律失常,心律失常 是指心臟沖動的頻率、節律、 起源部位、傳導速度與激動 次序的異常。心律失常是十分常見的，許多疾病和藥物都可引起和誘發心律失常 在臨床上各種心律失常可單獨出現，也可同時出現，表現形式較為復雜。,按發病機制,按心率快慢,起源異常,傳導異常,快速型,緩慢性,竇房結心律失常,異位心律失常,竇速,竇緩,竇性心律不齊,竇性停搏,傳導阻滯,預激綜合征,被動性,逸搏,逸搏心律,主動性,早搏（期前收縮 ）,撲動、顫動,陣發性心動過速,竇房阻滯,房內阻滯,房室阻滯,室內阻滯,早搏、撲動、顫動、心動過速等,病竇、竇緩、房室傳導阻滯等,心律失常的分類,竇性心律 心臟沖動起源于竇房結的心律,1、P波在、aVF導聯直立，aVR倒置2、P-R間期0.120.20S3、P波頻率60100次/分4、最長的PP間期與最短PP間期相差100次/分 （P-P間隔0.6S）3、通常逐漸開始與終止,竇速,臨床意義：交感神經興奮性增高或迷走神經張力降低 生理：情緒激動、劇烈運動、煙、酒、茶、咖啡等 病理：發熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 及用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起。,臨床表現：十分常見，多屬生理現象，無癥狀或有心悸感其開始和終止時，心率逐漸增快和減慢聽診心律快而規則,治療：受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安）減慢心率,竇性心動過緩,ECG特性：1、竇性P波 2、P波速率1.0S）,竇緩,臨床意義：多見于迷走神經張力增高所致： 生理：健康青年人、運動員、睡眠狀態等 病理：顱內高壓、病竇、急性下壁心梗等 洋地黃及抗心律失常藥物等,臨床表現：心排血量不足、重要臟器 供血不足 聽診慢而規則,治療：有癥狀可用阿托品、麻黃堿、異丙腎等 癥狀不能緩解者應考慮心臟起搏治療,竇性停搏,定義：竇房結在一個不同長短時間內不能產生沖動，導致心房及心室電活動和機械活動暫停或中斷的現象,ECG特征： 1、很長一段時間內無P波發生，或P波與QRS波群均不出現 2、長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數關系 3、長時間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點，如房室交界處或心室可發出單個逸搏或逸搏性心律。,臨床表現：頭暈，黑蒙或短暫意識障礙 （2秒） ； 嚴重可發生阿-斯綜合征，甚至死亡,期前收縮,定義：竇房結以外的異位起搏點過早發出沖動引起的心臟搏動。是臨床上最常見的心律失常。,部位,房性,室性（最常見）,交界性,頻率,偶發：偶然發作,頻發：5次/分,形態,單源性單個異位起搏點，同導聯上出現形 態相同,多源性多個異位起搏點，同導聯上出現不同形態,期前收縮,病因 多見于器質性心臟病、生理性,臨床表現1、可有漏跳或心跳暫停感2、頻發可出現如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋氣、心絞痛等供血不足癥狀,聽診：1、心律不齊，基本心律在早搏后出現較長的停歇2、早搏的S1增強，而S2相對減弱甚至消失3、絀脈,期前收縮,ECG特點：1、提前出現的P波，形態與竇性P波稍有差別2、P-R間期0.12S3、P波后的QRS波多正常4、P后代償間歇多不完全,房性早搏,期前收縮,ECG特點：1、提前出現的QRS波群，形態多正常2、QRS波群前可無P波，如有P波常為逆行P波，可在QRS波群之前、之后或埋藏于QRS波群之中3、代償間歇多完全即期前收縮前后兩個竇性P波之間的間距等于正常PP間距的2倍。,交界性早搏,期前收縮,房性早搏,ECG特點1、提前出現的QRS波群寬大畸形，QRS時限0.12s2、提前出現的QRS波群其前無相關P波3、ST段、T波與QRS主波方向相反4、大多有完全性代償間歇,室性早搏,期前收縮 premature beats,治療要點1、病因治療2、室上性一般無需治療，嚴重可選異搏定（維拉帕米） 、鎮靜劑、受體阻滯劑等3、室性首選利多卡因，口服美西律（慢心律）、普羅帕酮（心律平）等,早搏的臨床意義,常見 每位心臟科醫生都會遇到原因多樣 60正常人 各種心臟病人 其他疾病病人可能是更為嚴重心律失常的先兆,早搏是否都要治療？,考慮因素： 早搏的頻繁程度 有無器質性心臟病 有無可以去除的誘發因素 癥狀的嚴重程度 對病人的危害程度,陣發性心動過速,定義：是一種陣發性、快速而規律的異位心律，是由三個或三個以上連續發生的期前收縮形成,病因1、室上速：常見于無器質性2、室速：多見于器質性，最常見為冠心急性心梗,臨床表現 癥狀取決于發作時的心率及持續時間大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀無器質性心臟病的年輕人（20-40歲）多見突發突止，持續數秒、數小時、甚至數日不等聽診心率快而規則，心尖部S1強度一致心率160220次/分,陣發性室上性心動過速 PSVT,心電圖特點 心率160220次/分，心律規則 P波為逆行性（、aVF導聯倒置） QRS波形態及時限正常 起止突然,陣發性室上性心動過速PSVT,臨床表現,陣發性室上性心動過速PSVT,心電圖特點,治療要點：1、機械刺激迷走神經2、藥物：腺苷為首選藥（普羅帕酮、維拉帕米） 3、無效可采用同步直流電復律，但已用洋地黃者不應接受電復律治療4、射頻消融術安全、迅速、有效且能治愈,心電圖特點心室率一般為140200次/分，心律可稍不規則三個或三個以上連續而迅速出現的室早QRS波寬大畸形，時限0.12S，有繼發ST-T改變，T與R方向相反多數情況下P波與QRS波無關，形成房室分離,室性心動過速,臨床表現,室性心動過速,搶救要點1、首選利多卡因靜注或靜滴 2、其他抗心律失常藥物3、如病人已發生低血壓、休克、心絞痛等，應迅速用同步直流電復律術4、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復律，應給予藥物治療,心房顫動,定義：由于心房內多處異位起搏點發出極快而不規則的沖動引起心房不協調的亂顫,僅次于早搏的常見心律失常,病因：持續性房顫：絕大多數為器質性，風心二狹最常見陣發性房顫： 正常人，情緒激動、手術后、運動、急性酒精中毒 部分由器質性心血管病引起,（Af）,心房顫動,ECG特點： 竇性P波消失，代之以大小、形態、間隔不一的f波 頻率350600次/分； R-R間隔絕對不規則，心室率約100-160次/分 QRS波群形態一般正常,房顫,快速率房顫,慢速率房顫,100160次/分,150次/分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等,聽診： 心律絕對不規則 S1強弱不等 心率脈率，脈搏短絀,危害性 誘發心衰 重要器官血供不足 導致附壁血栓形成，脫落引起體循環（動脈）栓塞,房顫,心房顫動,房顫,治療要點：積級治療原發病陣發性：如持續時短，癥狀不明顯可無需治療持續性：主要控制過快的心室率 首選西地蘭，可單獨或與CCB合用最有效的復律手段為同步直流電復律術房顫持續超過2天，復律前后要抗凝治療慢性房顫無禁忌應采用抗凝治療 常用抗凝藥：阿斯匹林（300mg/d）,心室顫動,室顫,ECG特點 P-QRS-T波群完全消失 形態、頻率及振幅完全不規則的室顫波（波浪曲線） 頻率為150500次/分,心室顫動,定義：心室各部分肌纖維發生極快而不協調的亂顫結果：心臟無排血（=心臟停搏）心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止阿-斯發作或猝死（是最危急的心律失常）,病因：常為器質性心臟病及其他疾病臨終前發生缺血性心臟病、急性心梗、心肌病、嚴重低血鉀等藥物毒性作用:洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等電擊、雷擊、溺水等低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥創傷性心臟檢查和心臟手術,室顫,心室顫動,室顫,臨床表現： 一旦發生，阿-斯發作，相當于心室停搏體格檢查： 心音消失，P觸不到，BP測不到,治療要點：應爭分奪秒進行搶救立即胸外心臟按壓，人工呼吸立即直流電非同步電擊除顫其他搶救措施同心臟驟停,房室傳導阻滯（ AVB）,按其阻滯程度分三度：度：竇性沖動自心房至心室的時間延長（全部下傳）度：竇性沖動中有一部分不能傳至心室度：竇性沖動均不能下達心室 （完全性）,定義：竇性沖動在房室傳導過程中被異常地延遲或阻滯,阻滯可在房室結、希氏束、束支等,病因器質性心臟病，最常見。如冠心（心梗）、心肌炎等藥物中毒：洋地黃、-阻滯劑、CCB、奎尼丁等電解質紊亂：如高鉀心臟手術迷走神經張力過高：正常人或運動員可發生文氏,房室傳導阻滯,房室傳導阻滯,度： 除原發病癥狀外，無其他癥狀 聽診S1減弱,ECG特點： P-R間期0.20S 每個P波后都有QRS波群（無脫落）,（ AVB）,房室傳導阻滯（ AVB）,ECG特點： P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落,度型（文氏現象） 心悸或心搏脫漏感 聽診S1強度逐漸減弱并有心搏脫落,房室傳導阻滯,ECG特點： P-R間期固定，可正常或延長 有間歇性的QRS波脫落，常呈21或32 QRS波群形態一般正常，亦可有形態異常,度型（莫氏現象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀 （易發展為完全性）聽診：亦有間歇性心搏脫落，但S1強度恒定,房室傳導阻滯 （atrioventricular block, AVB）,ECG特點： P-P相等，R-R相等，P與QRS無關（房室分離）P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔0.12秒，診斷:完全性房室傳導阻滯。 住院經過：入院后用青霉素抗感染；輸液；異丙腎上腺素1毫克放于500毫升液體中靜滴；能量合劑、大劑量維生素C等靜滴及對癥治療。入院后仍有短暫意識不清、兩眼凝視發作，24小時后病情好轉，短暫意識不清發作明顯減少，48小時后不再發作，精神好轉，心率增快至72次/分。,心律失常的護理,護理評估 護理診斷 1.心輸出量減少 與嚴重心律失常有關。 2.活動無耐力 3.焦慮 4.潛在并發癥: 暈厥 猝死,護理措施 (一)一般護理 1、心電監護，臥床休息，舒適體位，保持環境安靜 2、富含纖維素食物,防止便秘;避免飽餐和刺激性食物 3、必要時持續給氧，以4-6L/min（中流量）為宜(二)病情觀察 心電監護、測生命體征q.1h（測量心率時間1分鐘），皮膚顏色、溫度、尿量、意識等有無改變。 (三)搶救配合 建立靜脈通路；準備好藥品和儀器設備,嚴密心電監護，一旦發生下列情況，要立即通知醫師，并作好搶救配合：（1）潛在引起猝死危險的心律失常頻發室早：5次/分多源性室早：同導聯出現不同形態的室早成對或成聯律的室早：連續出現二個或早搏呈規律地出現，如二、三聯律R on T：室早落在前一心搏的T波上第二度型AVB：P-R間期固定，P波后有QRS脫落室上性陣發性心動過速心房顫動,（2）隨時有猝死危險的嚴重心律失常室速：連續三個或三個以上室早室顫：P-QRS-T消失，代之以不規則的波浪形曲線度AVB，房室完全分離，P與QRS各自獨立無關,(四)用藥護理 觀察藥物療效和不良反應1.奎尼丁:心臟毒性、低血壓、Q-T間期延長、意識