新產程潛伏期的觀察和處理,尤溪縣醫院婦產科張麗平,一、新產程時限出臺背景,WHO推薦第三版產程圖活躍期開始按1cm的斜率繪制警戒線，即從宮口開3cm到10cm需要跨越7小時。我國產程圖警戒線從宮口3cm到10cm僅跨越4小時。2014年中華醫學會婦產科學分會產科學組專家對新產程的臨床處理達成共識，指導臨床實踐,新產程與傳統產程,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,傳統產程圖：把產程時間標準化了，不合標準就剖宮產或陰道助產新產程時限：前提是在保障母嬰安全前提下，降低剖宮產和陰道手術產,分娩潛伏期是產程的開始，“專家的共識”提到的減少產程干預也是重點針對分娩潛伏期分娩潛伏期時限的擴展時盡量減少產程中的干預,降低剖宮產率.因此正確認識和管理分娩潛伏期是保障產程進展,降低剖宮產率具有重要意義,正確分娩的評判面臨3個問題（1）臨產時間的評判；潛伏期的開始？（2）產程進展是否正常標準；潛伏期的時限（3）影響分娩進程的三大因素（產力、產道、胎兒）的評估。潛伏期宮縮情況、是否頭盆不稱、宮頸情況？,對于新舊產程管理的差異,讓臨床醫生困惑的和難以管理,臨產的界定和活躍期的開始，,潛伏期如何管理的問題？,50年代中期產程圖應用于臨床：產程管理、產房培訓、轉診時機的掌握2004年，北美分娩機構調查：大多數機構不用產程圖管理產程2008年，有循證醫學證據指出：在當前醫療條件下應用產程對母兒結局沒有改善。,二、臨產時間的判斷-潛伏期何時開始？,潛伏期 第一產程 活躍期,臨產時間的判斷？,判斷產程是否正常，首先是確定臨產時間規律宮縮宮頸管消失宮口擴張胎先露下降強鎮靜劑不能抑制宮縮簡單定義，復雜過程!,臨床上判斷較主觀，不精確：孕婦主訴-回憶宮縮開始時間陰道見紅假宮縮-與是否真正臨產混肴提示：要謹慎判斷臨產時間，避免過度干預！,三、潛伏期時限改變的意義,1,潛伏期時限改變的意義,規律性宮縮-宮口 3cm，8h不超過16h,宮口擴張6cm作為活躍期開始潛伏期延長（初產婦20h，經產婦14h）不應作為剖宮產指征,新產程是否完全適合臨床實踐？大量臨床分析顯示：宮頸擴張速度從4cm-5cm可以持續6h以上，從5cm-6cm也可以超過3h宮口擴張6cm，產婦才全部進入活躍期。潛伏期長與宮縮乏力、宮頸成熟度相關，,最新研究發現：宮口開6cm前產程停滯或進展緩慢，發生母兒合并癥較少。宮口擴張6cm之前產程停滯4h不再納入剖宮產指征是可行的。許多研究提示：現代人類的產程可能更長，如果按傳統的產程管理模式，會造成過度干預。,四、新產程時限分娩潛伏期的處理,分娩潛伏期的處理,美國華盛頓州2012年通過一項法案：“足月臨產且無母胎不良表現的孕婦應該在宮口擴張4cm入院”臨產醫師評估是否有母胎不良表現，并決定下一次再評估的時間,調查表明：宮口擴張4cm入院，麻醉鎮痛、縮宮素催產、產程延長、羊水糞染、新生兒入住NICU、剖宮產率更低。宮口擴張4cm之前入院時增加醫療干預和剖宮產的危險因素,我國國情，大部分未臨產或剛臨產就住院產婦認為：早入院可以保證自己及胎兒安全我國研究表明：過早入院待產臨產后非醫學指征剖宮產率增加，是不良分娩模式的預測因素。但是無規范及法規支持,過早入院孕婦緊張、疼痛導致宮縮不協調，醫師不得不給予產程干預：人工破膜。單純的人工破膜能不能加快產程？2013年一篇綜述納入15篇隨機研究評價：單純人工破膜未能縮短第一產程也未縮短第二產程，人工破膜雖然減少縮宮素的使用，但剖宮產風險 有增加的趨勢,不建議將人工破膜作為產程管理中常規的產科實踐。,正確認識“6cm”,1.并不是6cm之前就一直處于潛伏期2.宮口3cm及之前75%孕婦未進入活躍期3.宮口4cm及之前50%孕婦未進入活躍期4.宮口6cm以后 全部孕婦進入活躍期,說明:1)在6cm之前應該給予充分的試產機會，不要輕易做出難產診斷進入剖宮產流程。2）部分已經進入活躍期的孕婦，要及時發現異常，及時處理3）2014年Friedmanhe Cohen在綜述聲明：在3-6cm任意時間點都可以進入活躍期,潛伏期延長不是剖宮產指征該如何理解？,1.不是潛伏期延長不能剖宮產，隱藏在潛伏期延長的原因和后果可能是剖宮產的指征，如：胎方位異常，頭盆不稱，胎兒功能窘迫2.自然臨產潛伏期延長的發生率只有4%-6%：宮口開大0-3cm超過10小時后開始干預（此階段胎頭雙頂徑跨越骨盆入口平面，如果無法越過，是梗阻性難產的先兆，干預后仍無進展，應排除頭盆不稱可能）；宮口開大3-6cm,超過2-4小時后開始干預干預的主要措施包括：支持、鎮痛、鎮靜、休息,宮口開大3-6cm,超過2-4小時后開始干預雙頂徑已經通過骨盆入口平面，如果宮頸水腫，2-4小時無進展 ，給予干預。宮口開大3-6cm，產程進展不好，可以人工破膜、治療性休息后可以用縮宮素；一般情況下工口開5cm，先露骨質部應達到棘平干預的主要措施包括：支持、鎮痛、鎮靜、休息,對于潛伏期延長的孕婦，雖不作為剖宮產指征，但要加強管理，監測母兒安全的情況下，針對病因治療。潛伏期可以不干預，重要的支持治療：體液管理、治療性休息、精神心理的支持,采取措施后產程無進展，需尋找有否頭盆不稱、胎先露、胎方位異常，宮頸問題；我們更要關注的是：潛伏期延長的原因，并針對原因進行處理。頭盆不稱了，宮縮乏力，宮頸不成熟提倡：積極的產程管理（前提在于真正意義上的臨產）,活躍期停滯活躍期停滯是剖宮產指征，需要積極處理，停滯不可等待可等待得前提條件是：胎兒宮內狀況良好，無產科高危因素、無頭盆不稱活躍期停滯的重要干預手段：人工破膜、縮宮素、轉胎位,最新研究結果:支持在活躍期開始之后診斷產程異常，診斷標準：宮頸擴張速度0.5cm/h,活躍期延長1.陰檢2.人工破膜，破膜后觀察30-120分鐘，宮縮不佳，縮宮素靜滴,新產程理念及產科實踐沒有強行規定第二產程精準時限，臨床醫生主要根據母兒情況整體把握，而不是根據時間長短；多數學者認為，還是要以2小時為度,第二產程是胎兒雙頂徑通過骨盆出口的階段，如果2小時先露下降不明顯，需及時評估是否頭盆不稱；胎兒過大、胎方位不正常，需及時作出決定，如果達到3小時再助產或剖宮產，母兒風險極大,產程中要注意時限與解剖標志（如先露到達位置、胎頭變形情況）的關系母兒雙方的情況在整個產程中都應該被充分關注和不斷評估產程干預和手術指征是來自于對每例分娩個體的整體評估，而非僅僅是時限問題,自然臨產,3-5.9cm,大于6cm,宮頸變化,宮頸無變化,繼續分娩,破膜,宮頸無變化,宮頸變化,支持護理,繼續分娩,宮頸變化,充足宮縮下無宮頸變化大于4h,不充足宮縮下無宮頸變化大于6h,考慮剖宮產,繼續分娩,病例分析：孕婦，池小梅，27歲，12.13日以“停經40周1天，下腹悶痛半天”為主訴入院。診斷：G1P0401周宮內妊娠LOA;預估胎兒體重3269g(晚期彩超未查，宮高93cm，腹圍33cm),骨盆評分5分。12.13日：14：00開始陣縮， 15:30查宮口開2cm,宮縮30/5，S-2cm, 19:30宮口開2cm,S-2cm,宮縮30/5(報告醫生),20:30分:查宮口開2cm,S-2？,予陰檢：感覺胎頭整個坐在骨 盆內，S-2？，胎位不清：OP？，宮頸消退70%，予人工破膜，見羊水清，并與6-542 10mg iv,此后宮縮30/3，強度：可，胎心正常。00:00:查宮口開3cm，S-1,胎心出現一過性減速。（潛伏期達10小時）12.14日：02:00：查宮口開3cm，S0 03:00分:查宮口開8cm,S0 ，陰檢：恥骨弓角度：80，產瘤：4*4cm，坐骨切跡：