1,第七章 內分泌代謝性疾病病人的護理,第七節 糖尿病（diabetes mellitus，DM）,2,教學目標,1.掌握概念、臨床表現、護理評估、護理措施及依據、保健指導。2.掌握酮癥酸中毒和低血糖昏迷誘因、機制、臨床表現及搶救措施。3.熟悉糖尿病治療、診斷要點、常見的急性和慢性并發癥。4.了解診斷糖尿病常用實驗室檢查方法。,3,一.糖尿病定義,病因：遺傳和環境發病機制：胰島素分泌不足+/-胰島素抵抗 （胰島素分泌缺陷或/和胰島素作用缺陷）病理：慢性高血糖及蛋白質、脂肪、水、電解質紊亂代謝紊亂癥群：臨床表現,4,發達國家患病率35、中國2.5%+IGT2.5%,WHO1997年報告全世界約1.35億 中國3千萬 印度、美國DM已成為發達國家的第三大非傳染病預測2025年將上升到3億,二、發病情況,5,糖尿病新分型（WHO，1999）,1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型妊娠糖尿病,6,病因與發病機制,病因：可歸納為遺傳因素及環境因素兩大類發病機制：可歸納為不同病因導致胰島B細胞分泌胰島素缺陷及（或）周圍組織胰島素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白質等物質代謝紊亂,7,1型DM病因與發病機制,6個階段： 第1期遺傳學易感性 第2期啟動自身免疫反應 第3期免疫學異常 第4期進行型胰島B細胞功能喪失 第5期臨床糖尿病期 第6期發病多年后，胰島B細胞功能完全破壞,8,2型DM病因與發病機制：,4個階段：1）遺傳易感性2）胰島素抵抗（IR）和B細胞功能缺陷,9,2型DM病因與發病機制：,3）糖耐量降低（IGT）和空腹血糖調節受損（IFG） 4）臨床糖尿病發病機制的兩個要素 ：胰島素抵抗胰島素分泌缺陷（包括兩者的相互作用）,10,病理生理：,糖代謝：葡萄糖利用減少以及肝糖輸出增多而發生高血糖。脂肪代謝：脂肪合成減少；脂蛋白活性降低，血游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高。蛋白質代謝：蛋白質合成降低，分解代謝加速，導致負氮平衡。,11,臨床表現,1型糖尿病：多在30歲前起病起病急，癥狀明顯酮癥傾向，嚴重時糖尿病酮癥酸中毒。,12,2型糖尿病：多在40歲以上發病病人多肥胖，起病緩慢，病情較輕部分病人可長期無代謝紊亂癥狀，體檢發現隨著病程延長可出現各種慢性并發癥。,臨床表現,13,臨床表現,（一）代謝紊亂癥群1三多一少,14,臨床表現,2. 皮膚瘙癢外陰瘙癢。3. 其他癥狀四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽痿不育、月經失調、便秘等。,15,糖尿病的并發癥：,急性并發癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染,16,急性并發癥（一）酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）,概念：由于各種應激作用，代謝紊亂加重，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經氧化產生酮體，超過體內調節能力時，出現酮癥酸中毒。酮體：乙酰乙酸、 -羥丁酸和丙酮,17,（一）酮癥酸中毒常見誘因,感染胰島素減量或治療中斷飲食不當妊娠、分娩創傷麻醉、手術,18,（一）酮癥酸中毒臨床表現,早期：僅有口渴、多飲、疲倦繼之：納差、惡心、嘔吐、腹痛，并伴頭痛、嗜睡、呼吸深快、有爛蘋果味后期：嚴重失水、尿少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細速、血壓下降。晚期：各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。,19,急性并發癥（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷,多見于50歲老人，發病前常無糖尿病史或輕癥誘因：感染； 腦血管意外；急性胃腸炎、胰腺炎； 嚴重腎疾患；透析； 不合理限水；靜脈內高營養； 高濃度葡萄糖治療； 藥物：糖皮質激素 免疫抑制劑 噻嗪類利尿劑,20,（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷臨床表現,多飲、多尿多食不明顯,失水加重,神經、精神癥狀,昏迷,21,急性并發癥（三）感染,癤、癰等皮膚化膿性感染多見，肺結核發病率高，進展快，易形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎為泌尿系最常見感染，尤其多見于女性，常反復發作，多轉為慢性腎盂腎炎。,22,慢性并發癥（一）糖尿病大血管病變（diabetic acroangiopathy）,心臟：冠狀動脈硬化性心臟病、 心絞痛、心衰、 心律不齊大腦：腦缺血、腦血栓 、半身不遂下肢：下肢疼痛、感覺異常、 間歇性跛行,23,（二）糖尿病微血管病變（diabetic microangiopathy）,糖尿病腎病：毛細血管間腎小球硬化癥分為5期,1期：腎小球超濾期。2期：毛細血管基底膜增厚。3期：微量白蛋白尿期， 尿白蛋白排泄率 20-200g/min4期：臨床期蛋白尿期，大量蛋白尿5期：終未DM腎病、氮質血癥或尿毒癥期。,24,糖尿病視網膜病變 ：是糖尿病病人失明的主要原因之一。按眼底改變分為6期兩類。,（二）糖尿病微血管病變（diabetic microangiopathy）,25,國內分型,單純性 有微動脈瘤、小出血點 有黃白色硬性滲出、出血 有白色軟性滲出、出血斑 增殖性 有新生血管、玻璃體出血 有新生血管和纖維增生 并發視網膜脫離,26,硬性滲出,小出血點,單純性糖尿病視網膜病變,27,黃斑區病變滲出性,滲出及瘢痕累及黃斑區，患者的視力可能受影響,28,增生性視網膜病變（1）,29,增生性視網膜病變（2）,視盤區可見新生血管,30,增生性視網膜病變（3）,纖維增殖,31,32,1、多發性周圍神經病變：最常見： 手套、襪套樣感覺異常 2、植物神經病變： 性 功 能 障 礙, 尿潴留, 持續性心動過速、直立性低血壓, 胃輕癱、腹瀉、便秘、泌汗異常,（三）糖尿病神經病變（diabetic neuropathy）,33,3、顱神經損害,動眼神經麻痹多見其次為外展神經,34,（四）糖尿病足（DF）,定義：糖尿病病人下肢因神經病變和缺血出現潰瘍合并感染 臨床表現：主要為足潰瘍與壞疽自覺癥狀: 冷感（cold sensation ), 酸麻（numbness), 疼痛（pain)，間歇性跛行（Intermittent claudication ) 常見的誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等,35,糖尿病足,分類：神經性、缺血性和混合性 。分級（ Wagner分級法）：0級：有發生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍；1級：表面潰瘍，臨床上無感染；2級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽；5級：全足壞疽。,36,4級：局限性壞疽；,3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；,37,實驗室及其他檢查,尿糖：尿糖陽性為診斷糖尿病的重要線索,血糖： 診斷主要依據，判斷病情和控制情況主要指標靜脈血和毛細血管血糖測定。毛細血管血糖：僅用于監測。正常值：3.95.6mmol/L（70100mg/dl）,38,實驗室及其他檢查,葡萄糖耐量試驗口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）靜脈葡萄糖耐量試驗（IVGTT）。,39,實驗室及其他檢查,OGTT：無水葡萄糖75g，兒童為1.75g/kg，總量不超過75g。禁食至少10h。試驗前3天每天進食碳水化合物量不可少于150g。試驗當天晨空腹取血后將葡萄糖溶于250300ml水中，于35min內服下服后30、60、120和180min取靜脈血測葡萄糖。,40,實驗室及其他檢查,糖(基)化血紅蛋白（HbA1C ）：可反映近412周內血糖變化糖化血漿清蛋白測定 ：反映近23周內血糖變化血漿胰島素和C-肽測定 其他：體重指數（BMI）、血甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、酮體、血漿滲透壓等。,41,糖尿病的診斷標準(WHO,1999),42,糖尿病的診斷標準,糖尿病癥狀+隨機血漿葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）空腹血漿葡萄糖（FPG）7.0mmol/L（126mg/dl）OGTT中2h血漿葡萄糖（2hPG）11.1mmol/L（200mg/dl）癥狀不典型者，需另一天再次證實。不主張作第二次OGTT隨機是指一天當中的任意時間而不管上次進餐的時間,43,治療要點,糖尿病的治療原則：早期、長期、綜合治療及個體化。治療目標：防止急性并發癥和減低慢性并發癥風險，提高病人生活質量和保持良好的心理狀態。綜合治療的兩個含義： 包括教育、飲食、運動、藥物治療和自我監測五個方面 包括降糖、降壓、調脂和改變不良生活習慣等方面措施,44,一.健康教育和飲食治療,健康教育：是重要的基本治療措施之一。飲食治療：治療基礎。飲食治療的目的在于維持標準體重，保證未成年人的正常生長發育，糾正已發生的代謝紊亂，使血糖、血脂達到或接近正常水平。,45,二.運動療法,適當的運動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，還可減輕病人的壓力和緊張情緒，使人心情舒暢。運動治療的原則是適量、經常化和個體化。,46,三.藥物治療,促胰島素分泌劑 磺脲類： 格列苯脲 非磺脲類： 瑞格列奈增加胰島素敏感性 雙胍類： 二甲雙胍 胰島素增敏劑： 羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑： 阿卡波糖,47,1.促胰島素分泌劑,磺脲類：促進胰島素釋放。依賴相當數量（30%以上）有功能的胰島B細胞組織 。非磺脲類：該藥刺激胰島素釋放的作用是依賴葡萄糖的水平（當血糖水平在310mmol/L時才有刺激作用）。,48,2.增加胰島素敏感性藥物,雙胍類：增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，加速無氧糖酵解，抑制糖原異生及糖原分解，降低糖尿病時的高肝糖生成率。是肥胖或超重的2型糖尿病病人第一線藥物,49,2.增加胰島素敏感性藥物,噻唑烷二酮（TZD）：也稱格列酮類，有羅格列酮和吡格列酮兩種制劑。 主要作用是增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，故被視為胰島素增敏劑。,50,3.葡萄糖苷酶抑制劑,其作用機制為抑制小腸粘膜上皮細胞表面的葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。,51,4.胰島素治療,適應證：1型糖尿病急慢性并發癥合并癥者：如酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷乳酸性酸中毒，急性感染創傷手術前后的糖尿病者，妊娠合并糖尿病尤其在分娩前的階段，合并心腦眼腎神經等并發癥經飲食運動口服降糖藥物治療血糖不能滿意控制者。,52,胰島素制劑類型,按作用快慢和維持作用時間：分為超短效、短效、中效和長效4類。近幾年來也使用中短效預混胰島素。按胰島素的來源：分為動物胰島素（豬、牛）和人胰島素兩種。,53,不同胰島素劑型的特點,54,使用原則和劑量調節,聯合用藥：同類藥原則不聯用常規胰島素治療：早餐和晚餐前各注射1次混合胰島素；早餐前用混合胰島素，睡前用中效胰島素。開始劑量為小劑量（20U/d），根據血糖和尿糖結果來調整，直至達到滿意控制,55,使用原則和劑量調節,1型糖尿病病人主張嚴格控制血糖，常用胰島素強化治療： 每天34次(三短及睡前中效胰島素)。 另一種方式是持續皮下胰島素輸注（CSII，俗稱胰島素泵）。,56,四.人工胰,由血糖感受器、微型電子計算機和胰島素泵組成：葡萄糖感受器將信息傳給電子計算機，指令胰島素泵輸出胰島素，模擬胰島B細胞分泌模式,57,五.胰腺和胰島移植,成功的胰腺或胰島移植可糾正代謝異常，并可望防止糖尿病微血管病變的發生和發展。胰腺移植因其復雜的外分泌處理和嚴重并發癥而受到限制。尚處在臨床實驗階段。,58,六.糖尿病合并妊娠的治療,飲食原則同非妊娠者，總熱量蛋白質酌情增加。整個妊娠期間監測血糖、胎兒生長發育及成熟情況。單純飲食控制不佳者應采用短效和中效胰島素，忌用口服降糖藥物。妊娠3236周時宜住院治療直至分娩，必要時進行引產或剖腹產。產后注意新生兒低血糖癥的預防和處理。,59,七.糖尿病酮癥酸中毒的治療,輸液：搶救DKA最首要、最關鍵措施, 以生理鹽水為主。小劑量胰島素治療：0.1U/h/Kg 短效胰島素加入生理鹽水中持續靜滴（常用劑量為每小時46U胰島素），當血糖降致13.9mmol/L時改為每34gGS加1U胰島素；尿酮消失后，根據病人情況調節胰島素用量,60,七.糖尿病酮癥酸中毒的治療,糾正電解質及酸解平衡: 尤其是鉀離子防治誘因和處理并發癥：包括休克、嚴重感染、心衰、心律失常、腦水腫等。,61,八.高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療,補液: 最重要措施 無休克者:等滲溶液; 休克者:生理鹽水+膠體溶液盡快糾正休克。小劑量胰島素:當血糖降至16.7mmol/L（300mg/dl）時，改用5%葡萄糖溶液并加入速效胰島素（每34g葡萄糖加1U胰島素）糾正電解質紊亂:見尿補鉀。積極消除誘因和治療各種并發癥,62,九.糖尿病足的治療,嚴格控制血糖、血壓、血脂神經性足潰瘍的治療： 改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器； 根據潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染決定換藥次數和用藥。,63,糖尿病足的治療,缺血性病變的處理：內科保守治療_靜滴擴血管和改善循環藥物血管重建手術截肢感染的治療：控制血糖加強抗炎_采用三聯抗生素治療法，藥敏試驗。,64,護理一.護理評估,病史：1）患病及治療經過2）心理-社會狀況 身體評估：1）一般狀態2）營養狀況 3）皮膚和粘膜 4）眼部 5）神經和肌肉系統,65,(一)護理評估,實驗室及其他檢查1）血糖2）HbA1c3）甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇4）BMI、血壓5）血肌酐、尿素氮、尿蛋白6）血鉀、鈉、氯、鈣和血氣分析,66,(二)常用護理診斷/問題,營養失調：低于/高于機體需要量 與物質代謝紊亂有關有感染的危險： 與血糖增高，脂代謝紊亂， 營養不良，微循環障礙等因素有關潛在并發癥：糖尿病足潛在并發癥：低血糖潛在并發癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷,67,(三)護理目標,體重恢復正常水平并保持穩定，血糖正常或維持不發生感染或發生感染時被及時發現和處理未發生急性并發癥或發生時能被及時發現和處理。未發生糖尿病足或發生糖尿病足能得到有效治療,68,(四)護理措施及依據,1營養失調 飲食護理 運動鍛煉 口服用藥的護理 胰島素注射的護理,69,飲食護理,制定總熱量確定標準體重 標準體重=身高(cm)105 超重或肥胖：標準體重10%20% 體重不足及消瘦: 標準體重10%20%根據不同體重和勞動強度估計每日所需總熱量,70,不同勞動強度每公斤體重每日所需熱量 (kcal),（1kcal=4.19kJ）,71,飲食護理,食物的組成和分配,72,早 中 晚 1/5 2/5 2/5 1/3 1/3 1/3,早餐,中餐,晚餐,一日多餐如何分配飯量,73,其他飲食注意事項,關鍵在于控制熱量嚴格限制各種甜食保持大便通暢預防低血糖 手術期間病人的飲食,74,運動鍛煉,意義：有利于減輕體重提高胰島素敏感性改善血糖和脂代謝紊亂減輕病人的壓力和緊張情緒，使人心情舒暢,75,運動鍛煉的方式,方式：最好做有氧運動，如散步、慢跑、騎自行車、做廣播操、太極拳、球類活動等，時間：2030分鐘強度：為活動時病人的心率應達到個體60%的最大耗氧量。個體60%最大耗氧時心率簡易計算法為：心率=170-年齡。,76,運動的注意事項,運動前評估：評估糖尿病控制情況，病人具體情況決定運動方式、時間以及運動量。 預防意外發生： 隨身攜帶糖果。 身體狀況不良時應暫停運動。 在運動中若出現胸悶、胸痛、視力模糊等應立即停止并及時處理,77,運動的注意事項,其他：運動時隨身攜帶糖尿病卡，卡上寫有本人的姓名、年齡、家庭住址、電話號碼和病情以備急需。,78,口服用藥的護理,護士應了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，指導病人正確服用。磺脲類從小劑量開始，于早餐前半小時口服。增強磺脲類降糖作用:水楊酸類、磺胺類、保泰松、利血平、受體阻斷藥等。降低磺脲類降糖作用:噻嗪類利尿藥、呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、糖皮質激素等。,79,口服用藥的護理,雙胍類:有腹部不適、金屬味、惡心、畏食、腹瀉等，偶有過敏反應，餐中或餐后服。葡萄糖苷酶抑制劑: 應與第一口飯同時服用，服用后常有腹部脹氣等癥狀。瑞格列奈: 應餐前立即服用,不進餐不服藥。噻唑烷二酮: 水腫，有心衰傾向和肝病者不用或慎用。,80,胰島素注射的護理,靜脈注射：通常以每小時每公斤體重0.1U的速度輸注。皮下注射：胰島素空針、胰島素筆、胰島素泵。,81,胰島素注射器材,82,胰島素泵系統,泵,植入式泵,動態血糖儀,Com-Station,*Currently restricted to investigational use only,83,使用胰島素的注意事項,注射部位: 三角肌、臀大肌、大腿前側、腹部部位要經常更換，長期注射同一部位可能導致局部皮下脂肪萎縮或增生，局部硬結如在同一區域注射，必須隔上一次注射部位的針眼2cm以上，選擇無硬結的部位，如產生硬結，可用熱敷，但要避免燙傷,84,使用胰島素的注意事項,未開封胰島素冰箱冷藏保存48正在使用胰島素在常溫下28以內可使用28天，勿需放入冰箱注意監測血糖，如發現血糖波動過大或持續高血糖，應及時通知醫生準確執行醫囑，注射時應嚴格無菌操作，防止感染,85,胰島素不良反應的觀察及處理,低血糖反應過敏反應：表現為局部瘙癢，蕁麻疹。全身性蕁麻疹少。人胰島素過敏反應少注射部位皮下脂肪萎縮或增生：采用多點、多部位皮下注射。若發生則停止可自然恢復,86,（四）護理措施及依據,2.有感染的危險病情監測：注意觀察病人體溫、脈搏等變化。預防上呼吸道感染：保暖，防感冒。避免與肺炎、感冒、肺結核等接觸 泌尿道的護理 皮膚護理,87,（四）護理措施及依據,3.潛在并發癥糖尿病足評估病人有無足潰瘍的危險因素：既往有足潰瘍史有神經病變癥狀和/或缺血性血管病變神經病變體征和/或周圍血管病變體征糖尿病慢性病變神經和/或血管病變并不嚴重但有嚴重的足畸形其他的危險因素，如視力下降，膝、髖或脊柱關節炎，鞋襪不合適等個人因素，如社會經濟條件差、老年或獨自生活、拒絕治療和護理等,88,3.潛在并發癥：糖尿病足,足部觀察與檢查：指導病人每天檢查雙足一次，觀察皮膚顏色、溫度改變，注意有無胼胝、雞眼、甲溝炎、甲癬、紅腫、青紫、水皰、潰瘍、壞死等每天要對自己所穿的鞋進行檢查，包括異物、趾甲屑、鞋里襯平整情況視力障礙，應有親友檢查足部和修剪指甲足部起水皰和疼痛，必須及時到專科就診,89,3.潛在并發癥：糖尿病足,保持足部清潔，避免感染：勤換鞋襪，每天清潔足部預防外傷： 指導病人不要赤腳走路；不可穿拖鞋，以免踢傷；選擇柔軟、前頭寬大鞋子，襪子以彈性好、透氣性好的棉質為佳；用電熱毯或烤燈時謹防燙傷；對雞眼、胼胝、腳癬及時正規治療；修剪指甲避免太短，應與腳趾平齊,90,3.潛在并發癥：糖尿病足,采用多種方法促進肢體血液循環： 步行運動，三餐后11.5h快步行走1530min。 腿部運動：提腳跟甩腿坐椅運動,91,3.潛在并發癥：糖尿病足,定期做足部感覺測試，及時了解感覺功能積極控制血糖和戒煙,92,(四)護理措施及依據,4.潛在并發癥低血糖預防和觀察低血糖病人及親友應了解低血糖知識，以便及時處理 護士應告之不要誤用或過量使用 老年人血糖不宜控制過嚴，一般空腹不超過7.8mmol/L，餐后不超過11.1 mmol/L即可初用要從小劑量開始,逐步調整藥物劑量,93,4.潛在并發癥低血糖,預防和觀察：1型糖尿病強化治療時容易低血糖，最好餐前、后測血糖，作好記錄，及時調整用量；所有糖尿病病人，要隨身攜帶一些水果糖、餅干等食品，以便應急用,94,4.潛在并發癥低血糖,急救措施：神志清醒，應立即口服含糖食物。15min后血糖仍低于 3.8mmol/L繼續補充以上食物一份 如病情重，神志不很清楚，但能吞咽時可將糖調成糊狀，使其慢慢咽下 如服糖后仍不能清醒，可靜脈注射50%葡萄糖液40 60ml，或靜脈滴注10%葡萄糖液 病人清醒后應進食米、面食物，以防再度昏迷,95,(四）護理措施及依據,5.潛在并發癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷預防措施：定期監測血糖，保持血糖水平應激情況時每天監測血糖合