酒精戒斷綜合征 Alcohol Withdrawal Syndrome,目錄,目錄,血液乙醇濃度與中毒程度,興奮期：11mmol/L(50mg/dl)頭痛、欣快、興奮。16mmol/L(75mg/dl)健談、情緒不穩(wěn)定、自負(fù)、有粗魯和攻擊行為，或沉沒、孤僻。 22mmol/L(100mg/dl)駕車易發(fā)生車禍。共濟(jì)失調(diào)期：33mmol/L(150mg/dl) 運動不協(xié)調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、言語含糊、眼球震顫、視力模糊復(fù)視。43mmol/L(200mg/dl)惡心、嘔吐。昏迷期54mmol/L(250mg/dl)昏迷、昏睡、瞳孔散大、體溫降低87mmol/L(400mg/dl)深昏迷、心率快或慢、血壓下降、呼吸慢而不規(guī)則、呼吸道阻塞死亡一般人酒精致死量為5-8g/kg 酒后駕車:= 20mg/dl 1杯啤酒？ 醉酒駕車:=80mg/dl 2瓶啤酒？,飲酒危害,急性毒害作用： 乙醇干擾-氨基丁酸對腦的抑制作用，產(chǎn)生興奮癥狀(小劑量飲酒，出現(xiàn)興奮作用)。 毒害小腦功能，引起共濟(jì)失調(diào)；作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起昏睡和昏迷(大劑量飲酒) 。 極高濃度的乙醇抑制延髓呼吸和循環(huán)中樞，引起呼吸循環(huán)功能障礙。,飲酒危害,代謝毒害作用 增加肝臟負(fù)擔(dān)，代謝產(chǎn)生大量還原型輔酶A，導(dǎo)致乳酸增高、酮體增高形成代謝性酸中毒；糖異生受阻引起低血糖。營養(yǎng)缺乏 高熱量而無營養(yǎng)成分，長期大量飲酒進(jìn)食較少，胃炎和胃蠕動減弱，食欲差。 如果缺乏維生素B1，引起Wernicke-Korsakoff綜合征（即時記憶障礙），周圍神經(jīng)麻痹。 葉酸缺乏造成巨幼紅細(xì)胞貧血。,飲酒危害,毒性刺激作用 乙醇對黏膜和腺體有刺激作用，引起食道炎、胃炎、胃出血、胰腺炎等； 對肝的毒性可造成肝細(xì)胞壞死、酒精性肝炎、肝功能異常、脂肪肝等。 對心臟毒性作用造成酒精性心肌病。 對生殖系統(tǒng)損害造成胎兒畸形、發(fā)育遲緩、智力低下。 癌癥風(fēng)險，特別是肝臟、食管、咽和喉頭等部位的癌癥。 引起肝硬化、免疫系統(tǒng)疾病、腦損害。,AWS發(fā)病機(jī)理,正常情況下腦向血液的轉(zhuǎn)送或輸出體系在維持腦的正常功能上起著很重要的作用，目前認(rèn)為這種體系主要是肽類物質(zhì)，它影響著中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外源性物質(zhì)的吸收。由于酗酒的慢性刺激，腦內(nèi)的這種功能基本處于一穩(wěn)定或平衡狀態(tài)，突然戒斷可造成這種輸出體系與外周組織的聯(lián)系發(fā)生中斷，產(chǎn)生一系列神經(jīng)癥候群。,AWS發(fā)病機(jī)理,酒精戒斷綜合征(AWS)的發(fā)生可能與乙醇刺激的突然解除造成腦內(nèi)r-氨基丁酸(GABA)抑制效應(yīng)的降低及交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活所致。,目錄,AWS的概念,因酒精中毒太深(酒依賴者)，以至于突然斷酒后出現(xiàn)譫妄、幻覺、四技抖動等一系列神經(jīng)精神癥狀，稱為酒精戒斷綜合征(alcohol withdrawal syndrome, AWS)。,AWS的表現(xiàn),停止飲酒一般會在1248小時后出現(xiàn)一系列癥狀和體征.輕度戒斷綜合征表現(xiàn)為震顫，乏力、出汗、反射亢進(jìn)以及胃腸道癥狀。有些人還會發(fā)生癲癇大發(fā)作，但一般不會在短期內(nèi)發(fā)作2次以上(酒精性癲癇或酒痙攣)。,AWS的表現(xiàn),酒精性幻覺癥 ：患者的意識依然清晰，也沒有在震顫譫妄時可以見到的植物神經(jīng)系統(tǒng)體征。其癥狀一般出現(xiàn)在震顫、譫妄之前?；糜X癥一般是暫時的，通常約13周后便可恢復(fù)，但如再喝酒又會復(fù)發(fā)。,戒斷綜合征的表現(xiàn),震顫譫妄：常起于酒精戒斷4872小時之后，表現(xiàn)為焦慮發(fā)作，日益意識模糊，睡眠不佳(伴有噩夢或夜間幻覺)，出汗明顯和深度抑郁。植物神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為出汗，心率增快及體溫升高，其嚴(yán)重程度隨譫妄的進(jìn)展而加重。,AWS的表現(xiàn),當(dāng)譫妄惡化時,雙手可出現(xiàn)持久的大幅靜止性震顫，有時這種震顫會延展至頭部和軀干。還有明顯的共濟(jì)失調(diào)，因注意預(yù)防自傷，癥狀可因人而異，但具體患者每次發(fā)作時一般均與前一次相同。,AWS的表現(xiàn),震顫譫妄時出現(xiàn)體溫升高是預(yù)后不良的征兆。盡管震顫譫妄可能致人死命，但一般都有自限性，患者在較長時間的睡眠后會自行好轉(zhuǎn)。震顫譫妄一般應(yīng)在1224小時后開始緩解，如在此期間仍未見明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)疑及其他可能，如硬膜下血腫，肝腎系統(tǒng)疾病或其他精神方面的問題。,AWS的診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)酒依賴者；(2)神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與戒酒有關(guān)；(3)多呈急性發(fā)作過程；(4)最低限度應(yīng)該有四肢抖動及出汗等癥狀。,AWS的分級,1級(physical withdrawal)，明顯震顫及出汗，無幻覺及意識障礙。2級(impending dilirium tremens)，急性階段有明顯的震顫大汗及幻覺，但幻覺可以是暫時的，睡前及醒前的惡夢與幻覺不相平行。3級(dilirium tremens)，除包括2級各項外，還應(yīng)有意識障礙，可以是間歇性，并有定向力和近記力障礙。,鑒別診斷,首先排除由于濫用藥物而導(dǎo)致的戒斷綜合征對巴比妥類或苯巴比妥類高度敏感者強(qiáng)迫觀念者妊娠軀體性疾病等,鑒別診斷,(1)肝性腦病 長年酗酒者不少存在著酒精性肝病，單純肝昏迷禁用鎮(zhèn)靜類藥物，而戒斷綜合征需用控制精神癥狀的鎮(zhèn)靜類藥物，所以用藥前兩者的鑒別診斷非常重要。肝性腦病多在嚴(yán)重肝功損害的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀，與消化道出血、大量放腹水、感染等重要誘因有關(guān)，而與戒酒的時間無明顯關(guān)系。,鑒別診斷,(2)Werniche korsakoff綜合征主要是長期食用低或無維生素B1的食物所引起。臨床上可出現(xiàn)意識模糊、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、外展神經(jīng)癱等，如不及時治療會導(dǎo)致不可逆性腦損傷。維生素B1是硫酸焦磷酸(TPP)的活性基團(tuán)，TPP又是丙酮酸脫氫酶的輔酶，后者在三大物質(zhì)代謝中起著關(guān)鍵性的作用。該病與AWS又不能截然分開，因為酒依賴者往往發(fā)生低鎂血癥，鎂離子是TPP的輔助因子，間接使丙酮酸脫氫酶的活性降低，出現(xiàn)或加重,鑒別診斷,(3)精神分裂癥:患者往往具有某種性格傾向或素質(zhì)，在某種精神創(chuàng)傷或刺激下而發(fā)病，持續(xù)時間較長，經(jīng)過心理性治療可恢復(fù)。(4)癲癇：多發(fā)生于青少年，尤其是兒童，而AWS患者多為成年人，且為酒依賴者。,目錄,AWS嚴(yán)重程度的評估,有關(guān)酒依賴戒斷需詢問的病史1.近期飲酒量2.既往的戒斷嚴(yán)重程度3.既往有無抽搐和譫妄4.有無間斷使用其他精神活性藥物的歷史5.軀體情況如何6.有無合并焦慮和其他精神障礙,簡明AWS評定量表,AWS總分為34分，分級為：1.輕度5 2.中度6-9 3.重度10,目錄,1.糾正電解質(zhì)紊亂 癲癇和譫妄的發(fā)生可能與缺鎂有關(guān)，低鉀會造成心功能紊亂2.維生素和葉酸的補(bǔ)充 酒依賴患者長期以酒代飯致進(jìn)食量減少，酒精也抑制小腸 吸收，最常見的缺乏是葉酸和維生素B1，葉酸缺乏可導(dǎo)致貧血，維生素B1缺乏可能發(fā)展成Wernicke腦病3.苯二氮卓類藥物的使用,AWS的治療,目前普遍認(rèn)為苯二氮卓類藥物為酒精戒斷綜合征的一線治療藥，優(yōu)點：1.與酒精具有交叉耐受性2.應(yīng)用安全3.具有抗癲癇作用,AWS的治療,4.作用于引起戒斷癥狀的多個受體5.抗焦慮6.治療失眠注意： 老年患者及肝功能損害患者使用長效苯二氮卓類藥物易蓄積致過度鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)和意識問題，應(yīng)用短效。,AWS的治療,改良地西泮負(fù)荷療法,對于嚴(yán)重震顫譫妄不主張應(yīng)用吩噻嗪類藥物，因其不僅不能控制病情，反而會降低抽搐閾值。較大劑量的吩噻嗪類(氯丙嗪或甲硫噠嗪100300mg,每日4次)對幻