妊娠期甲減診治指南的解讀,妊娠期甲減概述,ATA指南定義：妊娠期甲減是指妊娠期間TSH濃度升高，需排除如垂體促甲狀腺素瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征等因素。,鑒別： 垂體促甲狀腺素瘤表現為甲狀腺毒癥，FT3、FT4、TSH均升高，垂體CT可見占位。 甲狀腺激素抵抗綜合征表現為垂體及周圍組織對甲狀腺激素抵抗或不敏感 ， FT3、FT4升高， TSH正常或升高。,妊娠期甲減分類：,臨床甲減,是指TSH 水平升高 2.5mIU/L，伴FT4 濃度減低；或者TSH 水平10.0 mIU/L ，無論FT4 水平是否低于正常。,亞臨床甲減,是指血清TSH水平在2.5 10 mIU/L之間，但FT4 濃度正常。,單純低T4 血癥,即孕期TSH水平正常，但FT4 水平低于妊娠正常參考值下限5% 10%。,整個妊娠期女性的促甲狀腺激素(TSH) 值較非妊娠時有所降低，其正常下限降低0.1 0.2 mIU/L，正常上限約降低1.0 mIU/L。目前尚未有孕期特異性TSH參考值，ATA指南推薦：妊娠期TSH正常范圍0.32.5 mIU/L（正常人群的TSH參考范圍為0.55.0 mIU/L）。,妊娠期甲狀腺功能變化,TSH參考值的影響因素,試劑的影響,種族的影響,地區碘攝入量的影響,中國十城市居民碘營養和甲狀腺疾病調查，2012,我國學者獲得的TSH參考值,妊娠期甲減可能帶來的危害：,對孕婦：妊娠期高血壓疾病、早產、流產等,對胎兒：妊娠第4-6 個月胎兒大腦結構發育主要依賴于母體的甲狀腺激素，因此當孕婦自身甲狀腺激素不足的時候，造成胎兒神經系統發育的異常甚至智力水平下降,妊娠期甲狀腺功能篩查的建議,指南對妊娠期甲狀腺功能篩查的建議如下：,目前沒有足夠證據支持或反對在妊娠前3 個月對孕婦進行常規的TSH 篩查。不推薦對孕婦進行常規FT4 篩查。對甲減高危女性目前沒有足夠證據反對或支持其孕前進行TSH 檢測。所有孕婦在第一次產前檢查時應詢問既往有無甲狀腺功能失調病史、是否服用過LT4 或是否服用過抗甲狀腺藥物。在妊娠早期應獲得以下甲減高危女性的血清TSH 值以觀察有無甲狀腺功能減退的存在。,妊娠期甲減的高危因素,既往有甲狀腺功能失調病史或甲狀腺手術史； 年齡 30 歲； 檢查發現甲狀腺功能失調或甲狀腺腫大； TPOAb 抗體陽性； 1 型糖尿病或其他自身免疫性疾病； 有流產或早產史；有頭頸部放射史； 有甲狀腺功能失調家族史； 病態肥胖(BMI 40 kg/m2) ； 使用胺碘酮、鋰或最近使用過碘造影劑； 不孕不育； 居住于碘中等到嚴重缺乏地區；,對甲減高危孕婦進行甲狀腺功能篩查以盡早發現可能存在的甲減，早期干預，避免對孕婦、胎兒及妊娠本身造成不良影響,應根據最佳的碘攝入量，在正常妊娠人群中建立每3個月的特異性TSH 參考值范圍。TSH 是反映妊娠期甲 狀腺功能狀態最為準確的指標。2. 如實驗室尚未能建立每3 個月的特異性TSH 正常值范圍，推薦以下參考值： 妊娠前3 個月( 孕1 3 個月) 為0.1 2.5mIU/L；妊娠期中間3 個月( 孕4 6個月) 為0.2 3.0 mIU/L； 妊娠期后3 個月( 孕7 9個月) 為0.3 3.0 mIU/L。3. FT4 檢測結果的變異性較大，應建立特異性FT4 檢測方法以及每3 個月的特異性血清FT4 參考值范圍。,對妊娠期甲狀腺功能試驗的推薦意見,妊娠期甲減的診斷,對甲減高危孕婦進行甲狀腺功能篩查以盡早發現可能存 在的甲減，早期干預。 妊娠期間每3個月監測一次TSH、FT4水平。 不支持在妊娠前3 個月對孕婦進行常規的TSH 、FT4 篩查。,妊娠期甲減的治療,(1) 妊娠期臨床甲減均應治療。每3個月監測一次TSH水平，如 2.5 mIU/L 同時伴FT4下降，或TSH 高于10 mIU/L 時，無論FT4 濃度高低，均需治療。(2) 孕期單純低T4血癥無需治療。(3) 亞臨床甲減可能對孕婦和胎兒造成不良影響，建議對亞臨床甲減孕婦如果TPOAb陽性應予LT4 治療。目前對甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲減孕婦既不反對也不推薦給以L-T4治療。( 注：美國內分泌協會也建議給予LT4 治療)。,治療藥物： 推薦使用L-T4，不建議采用其他甲狀腺制劑如T3 或甲狀腺素片治療。,L-T4口服吸收率50% 80%, 半衰期7 d, 達到穩定血藥濃度約需4 6周。由于L-T4 的吸收受食物的影響, 故應在餐前1 h服用。該藥吸收后形成較穩定的T3 、T4 濃度, 是目前治療甲減的首選制劑。 L-T3 口服吸收率90%, 吸收迅速, 6 h起效, 作用強, 時間短, 可使血中T3 濃度驟然升高, 對老年人及心血管病患者有較高危險性, 可誘發心絞痛及加重心力衰竭, 一般不單獨使用。 甲狀腺片為豬和牛的甲狀腺提取物, 其內含T4 、T3 的比值約為4 1,。該藥的甲狀腺激素含量不恒定, T3 /T4 比值較高, 容易導致高T3 血癥。,避免與鐵補充劑、含鐵離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時攝入，間隔應該在4 小時以上。,L-T4 起始劑量50 100 g /d，根據患者的耐受程度增加劑量，盡快達標。,妊娠期臨床甲狀腺功能減退的完全替代劑量是2. 0 2. 4 g /kgd。,L-T4使用方法,1 3 個月TSH在0.1 2.5 mIU/L4 6 個月TSH在0.2 3.0 mIU/L 7 9 個月TSH在0.3 3.0 mIU/L),LT4 治療的目標：,亞臨床甲減孕婦如未予治療，應每4 周檢測1 次血清TSH 和FT4，直至孕16 20 周，以警惕進展到臨床甲減的可能，在孕26 和32 周期間至少應檢測1 次（這種策略尚無前瞻性研究證實）。,亞臨床甲減的處理：,指南建議：亞臨床甲減孕婦如果TPOAb陽性應予LT4 治療，對甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲減孕婦是否需要接受治療尚缺乏臨床依據。,正在接受LT4 治療的甲減患者，一旦出現停經或是家庭妊娠試驗陽性時，需進一步明確是否懷孕；對于明確妊娠的甲減女性，LT4 劑量需增加25% 30%。較簡單的方法是從懷孕前每天服用1 次LT4 改為每周服用9 次LT4，這可使LT4 劑量增加約29%。,對于計劃懷孕的甲減女性，應在懷孕前調整LT4 劑量，使TSH控制在2.5 mIU/L 以下再懷孕，妊娠前較低水平的TSH( 在非妊娠女性正常參考范圍內) 可減少妊娠前3 個月TSH 增高的可能性。,妊娠前甲減的處理：,正在接受LT4 治療的妊娠女性，在孕期的前半期應每4 周監測1 次TSH，在孕期第26 和32 周期間至少必須檢測1 次TSH。,妊娠合并橋本甲狀腺炎患者已接受治療，除需要檢測孕婦甲狀腺功能外，不建議進行其他檢查如胎兒超聲檢查、臍血樣本檢查等，除非出現妊娠異常情況。,妊娠期甲減的處理,產后甲減的處理,產后甲減患者，LT4 的劑量恢復到妊娠前劑量，在產