肺膿腫,概 述,1、肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔。,空洞充滿膿液（壞死物質碎片/液體）或膿液加氣體（空氣）。膿腫的內容物非常惡臭。膿腫可大可小，可單個或多發。 膿腫可出現在肺的任何部位，根據 不同的分類，有相應的好發部位。,概 述,2、臨床特征：高熱、咳嗽和咳出大量膿痰3、X線：顯示一個或多 個含氣液平的空洞， 如多個直徑小于2cm 的空洞則稱壞死性肺 炎4、本病男多于女。,病因和發病機制,1、病原菌常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌.2、常見其他病原菌有金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。,注：肺膿腫90%以上合并厭氧菌感染,(一)吸入性肺膿腫(二)繼發性肺膿腫(三)血源性肺膿腫,根據病因和感染途徑分類,一、吸入性肺膿腫（誤吸）1、途徑：病原體（厭氧菌）經口、鼻、咽腔吸入2、誘因,咳嗽反射異常吞咽障礙,吸入,厭氧菌,意識障礙（麻醉、醉酒、藥物過量、癲癇、腦血管意外）；受寒、極度疲勞,氣道免疫力及氣道防御清除功能降低鼻竇炎、牙槽膿腫。,3、特點：單發、部位與支氣管解剖和體 位有關4、好發部位：右主支氣管粗且直右肺仰臥位上葉后段、下葉背段坐位下葉后基底段右側位右上葉前段或后段,二、繼發性肺膿腫1、細菌性肺炎（金黃色葡萄球菌性膿毒血癥）、支擴、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞.2、支氣管異物阻塞（小兒多見）.3、鄰近器官化膿性感染：膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱膿腫、食道穿孔感染、阿米巴肝膿腫、胸壁膿腫穿破至肺。,好發部位：,部位不確定，臨近原發病灶,三、血源性肺膿腫1、原因：皮膚外傷感染、癤癰、骨髓炎所致的感染中毒癥，菌栓經血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫靜脈吸毒者引起右心細菌性內膜炎，贅生物脫落阻塞肺小血管。2、部位：兩肺外野的多發性膿腫。3、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、鏈 球菌,病 理,肺組織化膿性炎癥、壞死,肺膿腫,壞死組織液化破潰部分排出,膿腔,胸膜粘連、膿胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺,膿腫吸收/纖維瘢痕,小血管炎性栓塞,病理,咯血基礎： 壞死的肺組織內有殘存的血管，失去肺組織 的支持 形成血管瘤 破裂 慢性肺膿腫：臨床上對3月或更長不能愈合的肺膿腫,臨床表現癥狀,吸入性肺膿腫,1、病史：多有齒、口、咽喉的感染灶，或 勞累、受涼、手術和腦血管病等病史。2、急性起病，畏寒、高熱，體溫39- 40C 高熱呈弛張型，咳嗽、咳粘液痰或粘液膿 性痰，腥臭味，痰中可帶血，胸痛，氣促3、全身中毒癥狀：精神不振、全身乏力、 食欲減退等。,臨床表現癥狀,吸入性肺膿腫,4、若感染不能及時控制，發病的第10 14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組 織，每日300-500ml。咯血（1/3）， 偶有中、大咯血而突然窒息。5、咳出大量膿痰后，體溫明顯下降，全 身毒血癥狀減輕，數周內一般情況逐 漸恢復正常。6、膿腫潰破致胸腔出現膿氣胸：胸痛、 氣急。7. 慢性肺膿腫：伴有貧血、消瘦、杵狀指,臨床表現癥狀,先有全身膿毒血癥的表現，經數日或數周后才出現咳嗽、咳痰、痰量不多、極少咯血。,血源性肺膿腫,體征1、初始肺部無陽性體征，或患側出現濕羅音；2、繼續發展，肺實變征，聞及支氣管呼吸音；3、膿腫腔擴大，可出現空甕音；4、累及胸膜可聞及胸膜 摩擦音或呈現胸腔積 液體征；5、慢性肺膿腫常有杵狀 指（趾）；6、血源性肺膿腫多無陽 性體征。,實驗室和其他檢查,血常規：白細胞：（2030）109/L 中性：90%以上，核左移及中毒顆粒 慢性者可貧血病原體檢查：痰涂片；痰、血及胸液細菌及培 養（需氧菌及厭氧菌）,X線檢查吸入性肺膿腫早 期：大片濃密模糊浸潤影膿腫形成后：出現圓形透亮區、液平面、其四周被濃 密炎癥浸潤所環繞。吸收恢復期：濃密炎癥浸潤影變性，圓形透亮區縮小， 液平面消失，最后僅殘留纖維條索影。,實驗室和其他檢查,中央濃密，周邊稀疏,空洞形成，液平出現,吸入性肺膿腫X線特征,中央濃密，周邊稀疏,空洞形成，液平出現,胸部CT檢查定位更準確區別有局限性氣液平的膿胸發現較小的肺膿腫發現葡萄球菌引起的肺氣囊,實驗室和其他檢查,實驗室和其他檢查,纖支鏡作用：1.明確病因和病原學診斷 2.取病理標本 3.引流膿液 4.局部給藥,診斷要點,1、吸入病原菌的病人，突發畏寒、高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰，其血WBC，中性，X線示濃密的炎癥陰影中有空洞、液平 急性肺膿腫的診斷。2、皮膚創傷感染、癤、癰等，伴高熱不退、咳嗽、咳痰、X線示雙肺有多個小膿腫 血源性肺膿腫。3、做痰培養和血培養及藥敏試驗。,治療,原則：抗菌治療與痰液引流,治療,(一) 抗菌： 原則：根據病原體及病情選擇抗生素及用藥途徑。通常應大劑量、長療程 全身用藥：口服、肌注、靜脈 局部用藥 用藥時間：8-12周以上,治療,抗生素的選擇：吸入性（厭氧菌）： 青霉素：120-1000萬單位/日 林可、克林、甲硝唑、頭孢類、磺胺、喹諾酮等血源性(金黃色葡萄菌)： 可選用半合成的P.G或其他； 最好選萬古霉素或替考拉寧。,(二)膿液引流：1.發揮抗生素療效重要配合措施；2.依膿腫部位病人取相應體位，3.患者盡可能配合用力吸氣并用力咳出膿性痰液；4.每日至少2次，早餐前及晚上臨睡前進行。各種體位至少堅持3分鐘以上；5.引流前配合霧化吸入，可增強引流效果；6.如患者體質虛弱或有大咯血時則暫不宜體位引流，以免引起窒息。,治療,(三)外科治療： 超過3月，膿腔不縮小或大于5cm者大咯血經內科治療無效或危及生命疑有肺癌 并發膿胸、支氣管胸膜瘺 (四)其他： 血源性肺膿腫：要積極處理敗血癥及肺外化膿性病灶,治療,27,支氣管擴張 （Bronchiectasis）,定義,大多繼發于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復發生支氣管炎癥，致使支氣管壁結構破壞，引起支氣管異常和持久性擴張。,臨床特點,慢性咳嗽,大量膿痰,反復咯血,29,支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞,支氣管先天性發育缺損和遺傳因素,全身疾病及機體免疫功能失調,病因和發病機制,30,支氣管-肺組織感染(慢支）支氣管阻塞（主要病因）,支氣管先天性發育缺損和遺傳因素,全身疾病及機體免疫功能失調（SLE、類風濕性關節炎等 ）,病因和發病機制,管壁質量差,壓力增加,支氣管持續性擴張,31,病因和發病機制,支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞,感染-百日咳、麻疹病毒、綠膿減弱桿菌 等革蘭氏陰性桿菌管壁的支撐作用 支氣管阻塞：支氣管外淋巴結腫大、支氣管異物、右中葉綜合征及腫瘤 牽拉作用,32,三者的關系,支氣管感染：細菌、結核、曲霉菌 感染 阻塞 支擴,33,病因和發病機制,支氣管先天性發育缺損和遺傳因素,Kartagener 綜合征:是由于支氣管軟骨和 先天支氣管發育障礙:巨大氣管-支氣管癥 彈性纖維不足,導致局部管壁薄弱或彈性 較差,常伴有鼻竇炎及內臟轉位(右位心). 先天性軟骨缺失癥、支氣管肺隔離癥 與遺傳因素有關：肺囊性纖維化等,34,病因和發病機制,機體免疫功能失調,類風濕關節炎、Crohn病、潰瘍性結腸炎、系統性紅斑狼瘡、哮喘等疾病可同時伴有支氣管擴張。,35,發病機制,支氣管肺組織感染,支氣管管壁平滑肌和組織纖維破壞,削弱管壁支撐力,管腔內分泌物引流不暢,逐漸發展為支氣管擴張,36,病理,支氣管壁的肌肉、軟骨和彈性組織結構 破壞引起管腔擴大。（柱狀、囊狀） 鱗狀上皮取代纖毛柱狀上皮。 杯狀細胞、粘液細胞增生。 毛細血管擴張，血管瘤，咯血。,36,37,臨床表現癥狀,慢性咳嗽、伴大量膿痰 反復咯血（50%70%） 干性支氣管擴張（10%）：反復咯血，無咳嗽、咳膿痰等癥狀，病變部位多位于上葉 （引流好） 反復肺部感染（部位相對較固定） /中央型肺癌 慢性感染中毒癥狀：發熱、消瘦、貧血 / 肺結核,38,臨床表現,根據痰量可分為輕、中、重度 輕度 10ml中度 10150ml重度 150ml靜置后痰可分為4層（肺膿腫痰3層）,39,臨床表現,早期：可無 病變較重，反復感染時： 下胸背部可聞及濕羅音 有時干羅音病程較長的慢性患者可有杵狀指(趾)。并發肺氣腫、肺心病體征。,體征,輔助檢查,41,影像學檢查,典型X線表現： 一側或雙側下 肺野可出現不 規則的蜂窩狀 或卷發狀陰影,胸部平片,42,高分辨胸CT,是確診支氣管擴張的有效手段,43,主要用于治療(鏡下止血、吸痰等) 和鑒別診斷,纖維支氣管鏡,纖支鏡檢查,44,診斷要點,癥 狀,體 征,影像學,支氣管擴張,45,治療 (therapy),保持引流通暢促進痰液排出控制感染必要時手術切除。,原則,46,祛痰劑 支氣管擴張劑 體位引流 纖維支氣管鏡：吸痰、局部用藥,（一）保持呼吸道通暢,治療 (therapy),47,體位引流,48,體位引流,49,體位引流,50,治 療,輕癥 氨芐西林、阿莫西林、或第一、二代頭孢類