難治性腎病綜合征的診斷和治療,河北醫科大學第二醫院焦素敏,難治性腎病綜合征的定義,難治性腎病綜合征是指在激素標準療法治療后，或無效，或激素依賴，或現有療效而后又復發的病例。,相關定義,常復發型腎綜是指經治療緩解后半年復發2次或2次以上，或1年內復發3次或3次以上。激素依賴型是指對激素治療有一定效果，但在激素撤減過程中或激素停藥14天內復發。 激素無效則是對標準療法無反應。,難治性腎病綜合征產生的原因,感染因素 目前認為感染是腎綜難治的首要因素，同時也可能成為激素依賴產生的主要原因。 不同的病理類型激素用藥不規范高凝狀態和高脂血癥,難治性腎病綜合征產生的原因,合并腎小管，腎間質損害 血肌酐大于 363.6mol/L，出現氮質血癥 持續性高血壓或中等程度以上高血壓 尿FDP較高 蛋白尿為非選擇性蛋白尿 較嚴重而頑固的鏡下血尿 年齡超過45歲者,難治性腎病綜合征的治療,激素治療 激素常規治療和沖擊治療 激素治療的原則,細胞毒藥物,難治性腎病綜合征的治療,CTX常規用法 生理鹽水20ml加CTX 200mg靜脈推注,隔日一次,累積量68 克。沖擊療法 CTX 600mg1000mg(或1015mg/Kg)加入生理鹽水500ml靜脈點滴,每月一次,累積68克。常見副作用為骨髓抑制，性腺抑制，肝損害，脫發及出血性膀胱炎等。,難治性腎病綜合征的治療,氮芥 目前臨床己很少使用.但對CTX無效或己經足量時仍推薦使用。方法 由1mg開始,每隔一日遞增1mg至5mg，不再增加,改為每周23次,總量累1.52mg/Kg。用藥前可先用鎮靜及止吐藥,注射后應用5%的GS 100200ml沖冼血管以防止發生靜脈炎。,難治性腎病綜合征的治療,苯丁酸氮芥 毒性較氮芥小,但療效差己少用。一般2mg Tid(或0.10.2mg/Kg/d) 共服3個月。 常見副作用為骨髓抑制，精子缺乏，化學性膀胱炎等。,難治性腎病綜合征的治療,孢素A(CyA) 劑量為3-5mg/Kg/d,分兩次口服,服藥期間需監測并維持其血濃度谷值為100200mg/ml.服藥23個月后緩慢減量,共服半年左右。主要付作用為肝腎毒性,并可導致高血壓,高尿酸血癥等。,難治性腎病綜合征的治療,霉酚酸酯(MMF) 一般與小劑量強的松聯合使用 : MMF 1.52g/d,分23次口服,3個月后減量至1.01.5g/d,共服6個月.同時給予強的松30mg/d,每日一次晨服,逐漸減量至1015mg/d。維持治療時間為6-12個月。副作用有時可見白細胞減少、頑固性腹瀉、轉氨酶升高。,難治性腎病綜合征的治療,普樂可復（FK506） FK506的治療作用與CyA相似，但腎毒性等副作用小于CyA。成人起始劑量為0.1mg/kg./d，血藥濃度保持在5-15g/d，誘導緩解療程為12周。如患者腎病綜合癥緩解，尿檢蛋白轉陰，可減量至0.08mg/kg./d，再持續治療12周，6個月后減至0.05mg/kg./d維持治療。,難治性腎病綜合征的治療,來氟米特來氟米特50mg/d，共服3天，繼以20 mg/d維持，同時口服強的松30-40 mg/d。3個月后，強的松減量至15-20 mg/d，來氟米特20 mg/d，再持續治療3個月。維持治療時間為6-12個月。主要副作用有水腫、高血壓、轉氨酶升高等。,其他治療,非特異性降尿蛋白治療ACEI或ARB降脂治療肝素或低分子肝素 小劑量肝素: