從2016-2017年ESC and ACC/AHA指南看心源性休克的診治進展,河北醫科大學第二醫院心內五科 河北醫科大學心臟介入中心,谷新順,1 9 1 8 - 2 0 1 8,章節題目,生物標記物-BNPHFrEF C期藥物治療HFpEF藥物治療貧血與心衰高血壓與心衰睡眠呼吸障礙與心衰,BNP,非急性情況下正常值：BNP35pg/ml，NT-proBNP125pg/ml急性情況下正常值： BNP100pg/ml, NT-pro BNP300pg/ml血漿利鈉肽正常的患者不可能有心衰房顫、年齡、腎衰是最重要的妨礙利鈉肽測值解釋的因素在肥胖患者中，利鈉肽水平可能不成比例的地降低推薦用利鈉肽來排除心衰，但不用來確診,2016年ESC心衰管理指南,BNP,如果BNP500 ng/L，心衰可能性極大，其陽性預測值為90%。,2004年ACC專家BNP共識,BNP,在急性呼吸困難患者中有30-40%存在急診醫生難以確診而影響預后如果BNP400 ng/L，心衰可能性極大，其陽性預測值為95%。BNP在100-400pg/ml之間時，可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情況引起。,2008年中西方BNP專家共識,BNP,推薦將腦鈉肽作為篩選心衰患者的基礎（a B-R），然后開展包括心血管專科醫生優化指南指導藥物治療（GDMT）在內的團隊管理，從而預防左室收縮或舒張功能不全或新發心衰。推薦呼吸困難患者測定腦鈉肽水平以診斷或排除心衰。（ A）推薦 BNP 或 NT-pro BNP 作為慢性心衰預后或疾病嚴重性評估的指標。（ A）推薦測定住院時基線腦鈉肽和 / 或肌鈣蛋白水平，以評估急性失代償性心衰患者預后。（ A）推薦測定出院前腦鈉肽水平，以評估心衰患者出院后的預后。（a B-NR）推薦測定其它臨床相關指標，如心肌損傷或纖維化生物標志物，以對慢性心衰患者進一步危險分層。（a B-NR）,2017年ACC/AHA心衰管理指南,2016 年 ESC 心衰管理指南,2017年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南,2017年ACC/AHA、HFSA心衰管理指南仍沿用2013年心力衰竭指南分類：射血分數降低心力衰竭（HFrEF) 保留射血分數心力衰竭(HFpEF),HFrEF C,2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南,ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑,射血分數降低的心力衰竭藥物治療,HFrEF C,2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南,射血分數降低的心力衰竭C期藥物治療,HFrEF C,2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南,射血分數降低的心力衰竭C期藥物治療,HFrEF C,2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南,射血分數降低的心力衰竭C期藥物治療,HFpEF C期,2017年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南更新,射血分數保留的心力衰竭藥物治療,HFrEF C,2017年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南更新,射血分數保留的心力衰竭藥物治療,HFpEF C期,2017年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南更新,射血分數保留的心力衰竭藥物治療,HFpEF C期,2017年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南更新,射血分數保留的心力衰竭藥物治療,貧血,2013版ACC/AHA心衰指南提出了心衰合并貧血應進行治療，但是采用何種治療方式并未給出明確的推薦。,2016年ESC心衰管理指南： 對于癥狀性HFrEF伴鐵缺乏（血清鐵蛋白100mg/L或鐵蛋白在100-299mg/L之間且轉鐵蛋白飽和度20%）的患者，應當考慮應用靜脈補鐵藥物，以緩解心衰癥狀、改善運動能力（IIa A） 紅細胞生成刺激藥物（阿爾法達貝泊汀）不能改善伴輕到中度貧血的HFrEF患者的臨床預后，但可導致過多的血栓栓塞事件，不予推薦（III）。,貧血,2017年ACC/AHA心衰指南： 紐約心功能分級（NYHA）和級心衰合并鐵缺乏（鐵蛋白100ng/mL 或鐵蛋白 100300ng/mL 但轉鐵蛋白飽和度20%）的患者可靜脈補鐵，以改善功能狀態和生活質量。（b B-R）對于心衰合并貧血患者，不推薦用促紅細胞生成素類似物。（ B-R）,高血壓,2016年ESC心力衰竭指南：,高血壓,推薦存在心衰風險的高血壓患者血壓靶標為130/80 mmHg。（ B-R）推薦 HFrEF 合并高血壓的患者根據 指南導向藥物治療（GDMT ）將收縮壓降至 130 mmHg 以下。（ C-EO）推薦 HFpEF 且經容量負荷管理后持續性高血壓的患者根據 GDMT 將收縮壓降至 130 mmHg 以下。（ C-LD）,2017年ACC/AHA心力衰竭指南,睡眠呼吸障礙,分為中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）和混合型CSA和OSA與心衰預后不良相關可以考慮夜間補氧、持續氣道正壓通氣（CPAP）、雙層氣道正壓通氣（BiPAP)和匹配伺服通氣（ASV）來治療OSA對于伴CSA為主的HFrEF患者，不推薦ASV,2016年ESC心力衰竭指南：,睡眠呼吸暫停,NYHA -級且懷疑存在睡眠呼吸障礙或白天過度睡眠的心衰患者，推薦行睡眠評估。（a C-LD）心血管疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者可使用持續正壓通氣改善睡眠質量和白天睡眠。（b B-R）NYHA -