,重慶市中醫院,腸內腸外營養的合理應用,臨床營養的概述,腸內外營養的合理應用,營養支持相關指南,營養科的工作介紹,01,02,03,04,目 錄,01,一、臨床營養概述,臨床營養學是運用營養學知識來治療疾病,提高機 體免疫力,促進康復的科學。,合理平衡的營養,不僅可以增強患者的免疫能力,預 防疾病發生和發展,而且還可以提高患者對手術和 麻醉的耐受能力，減少術后并發癥，降低醫療成 本，縮短住院時間，有顯著的社會和經濟效益。,合理使用營養治療是搶救危重患者的重要手段。 無論使用何種營養治療方式或是制劑，都要掌握 適應證、禁忌證、防治并發癥，促進患者康復。,臨床營養的概念,現代外科領域的重要進展：麻醉復蘇、營養支持、腫瘤根治、器官移植,從“營養支持”到“營養治療”,EN、PN本身就有治療作用： 在認識腸道屏障功能之后，更意識到腸屏障功能障礙的危害性，可能導 致毒素與細菌移位，且與MODS和Sepsis發生相關采用“營養治療”一詞，旨在強調營養支持治療的重要性,營養不良及其后果,營養不良的類型：1、能量缺乏型 （ Marasmus）2、蛋白質缺乏型（ Kwashiorkor）3、混合型 （Mixed）,住院病人營養不良：,住院病人調查52%病例中沒有記錄身高23%病例中沒有記錄體重61%病例中體重下降6kg37%病例中白蛋白3.0g/dl,住院病人營養不良：,10% 重度營養不良,21% 中度營養不良,69% 輕度營養不良,英國的研究顯示：入院時營養不良病人比例46%的一般內科病人45%的呼吸系統疾病病人27%的外科病人43%的老年病人,后果很嚴重,重要生命器官功能受損：肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能營養不良將使疾病惡化，并使病程延長,呼吸功能,正常,營養不良,心臟功能,正常,營養不良,體重下降 傷口愈合延遲 免疫功能下降,住院時間延長 治療費用增加 死亡率上升,% 死亡率（%）,住院月數,Reprinted from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jgrn C, Hellstrm K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with permission from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995.,Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472,術前營養不足的后果,營養不良風險住院費用,Pneumonia Intestinal Surgery Complications,花費 (美元),Reilly J et al. JPEN 1988,營養不良-住院時間,重度輕度正常,住院天數,Robinson et al. JPEN 1987,營養需要量增加 食物正常攝入受限食物消化吸收障礙警示：重癥病人很易發生營養不良，往往存在較高的營養風險。,重醫療、輕營養；重腸外營養、輕腸內營養；腸外是治療，腸內是吃飯，腸外簡單易操作，腸內麻煩。,湯為大補、湯有營養，以湯代主食自主服用保健品（蛋白粉、抗癌食品等）,營養不良的原因,疾病本身,重醫療輕營養,營養誤區,國內外營養支持的現狀,國外EN：PN=10：1,國內EN：PN=1:5-15,規范應用 患者受益,CSPEN,02,二、PN、EN的合理應用,腸內腸外營養的合理選擇路徑,腸外營養（Pareteral Nutrition, PN)是指從靜脈供應患者所需要的全部或部分營養素,包括能量，必需氨基酸和非必需氨基酸，脂肪酸，維生素，電解質及微量元素。,腸外營養（PN）,PN分中心靜脈營養（central parenteral nutrition，CPN）和周圍靜脈營養（peripheral parenteral nutrition，PPN），即腸外營養液通過中心和周圍靜脈途徑輸注。,1.胃腸道梗阻 2.胃腸道吸收功能障礙 1）廣泛小腸切除術后（短腸綜合征） 2）小腸疾病 3）放射性腸炎 4）嚴重腹瀉 5）頑固嘔吐 3. 大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人,4. 中、重癥急性胰腺炎5. 蛋白質熱能營養不良6. 高分解代謝狀態，如嚴重感染、 灼傷、創傷7. 炎性腸道疾病8. 圍手術期9. 妊娠劇吐或神經性厭食10.七天以上不能進食者,PN的適應癥,PN的配方,腸外營養液的成分均由小分子營養素組成。非蛋白質能量由糖類和脂肪平衡的提供。,全合一：雙能源系統、科學混合配制、同一容器、同時輸注,(一)糖類,每天的供給量不宜300400g。葡萄糖約占總熱量的5060。,(二)脂肪,脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供12gkg(體重)，約占總能量的2030。,(三)氨基酸,平衡型氨基酸和不平衡型氨基酸（是應用目的、病情因素定） 谷氨酰胺：減輕應激時Gln水平的下降，促進蛋白質合成，防止腸粘膜萎縮和維 持腸粘膜結構與功能的完整性。但其長遠意義還有待臨床驗證。,(四)維生素,水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內，應用方便。,(五) 微量元素,目前已知人體所需的微量元素有10余種，對臨床較有實際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營養物質的代謝、上皮生長、創傷愈合等生理過程?，F已有復合的微量元素制劑，其含量達到每日推薦量，只需每天一支加入補液中，基本可達到預防微量元素缺乏的目的。,“全合一”的特性和優勢,糖脂利用率氮平衡代謝性并發癥污染，導管感染各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成,更少的護理時間更少的床旁技術設備較少的并發癥治療費用減少病人的住院時間,單瓶輸注的危害,單輸葡萄糖,單輸脂肪乳,單輸氨基酸,高血糖、低血糖風險,血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高,脂肪超負荷綜合征,起不到促進蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成損害,PN并發癥,（一）與靜脈穿刺置管有關的并發癥（二）感染性并發癥（三）代謝性并發癥（四）消化道并發癥,PN禁忌癥,(一)無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復活希望而繼續盲目延長治療者。 (二)心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者 (三)病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應腸內營養者。 (四)病人一般情況好、只需短期腸外營養、預計需要的時間少于5天者。 (五)原發病需立即進行急診手術者。如需急診手術的嚴重腹部創傷、完全性腸梗阻病人等， 不宜強求于術前行腸外營養支持，以免延誤對原發病的治療。 (六)預計發生腸外營養并發癥的危險性大于其可能帶來的益處者。,腸內營養（EN）,腸內營養（enteral nutrition，EN）是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式。其決定于時間長短、精神狀態與胃腸道功能。,腸內營養的途徑有口服和經導管輸入兩種其中經導管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。,增加腸粘膜血流,直接為腸粘膜提供營養物質,刺激腸道激素和消化液的分泌,刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌,刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復,符合生理易于消化吸收抗原性弱營養全面,價格低安全并發癥少方法簡便,保護腸粘膜屏障,EN優勢,If the gut works, use it.,當胃腸道功能允許時, 應首選腸內營養。,如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道 -給予途徑的藝術如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能 -腸內營養的配方如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道 -給予途徑與配方的完美結合,EN制劑,1.要素膳 氨基酸為氮源、以水解蛋白為氮源 2.非要素膳 勻漿膳 、整蛋白為氮源、含牛奶配方、無乳糖配方、含膳食纖維配方3.組件膳 蛋白質、麥芽糊精、MCT、膳食纖維、益生菌、維生素、微量元素等 4.特殊疾病應用膳食 腎病型、肝病型、糖尿病型、肺病型、腫瘤型、 肌肉衰減型等5.特殊人群應用膳食 孕產婦專用型、兒童專用型,EN并發癥,（一）胃腸道并發癥：最常見（腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘）（二）代謝性并發癥（再喂養綜合征（低磷血癥）（三）感染性并發癥（吸入性肺炎、營養液及管道污染）（四）機械方面并發癥,EN禁忌癥,1.年齡小于3個月的嬰兒；2.小腸廣泛切除后宜采用PN 68周，以后采用逐步增量的腸內營養；3.胃部分切除后4.空腸瘺的病人5.處于嚴重應激狀態、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜 炎或腹瀉急性期中，不宜給予腸內營養；6.嚴重吸收不良綜合征及衰弱的病人；7.癥狀明顯的糖尿病，接受高劑量類固醇藥物的病人，都不耐受腸內營養 的高糖負荷；8.先天性氨基酸代謝缺陷病的兒童不能采用一般的腸內營養。,03,三、營養支持相關指南,指南（自CSPEN）,圍手術期患者按照NRS2002評分大于或等于3分即有營養不良風險，應給 予營養支持治療（A）；2. 腸外營養支持絕非急診處理措施，應在患者生命體征平穩后方可按適應證 規范和使用規范進行（A）；圍手術期有營養不良或營養不良風險的患者，由于各種原因導致連續5-10 天無法經口進食達到營養需要量的患者，應給予腸外營養支持（A）。中、重度營養不良患者，術前給予7-10天的營養支持； （A）術后PN支持：(1) 術前接受TPN支持者；（2）顯著營養不良的大手術病 人，術前未給予營養支持者；（3）任何手術或手術并發癥估計1周或1周以上不能正常進食者(A）,指南續（自CSPEN）,6. 圍手術期有營養不良或有營養不良風險需要腸外營養支持的患者，可添加 特殊營養素：谷氨酰胺（A）;7. 圍手術期有營養不良或有營養不良風險需要腸外營養支持的患者,尤其是危 重患者,可添加富含-3脂肪酸的脂肪乳（A）;8. 大多數無營養不良風險的患者，術后接受單純的糖電解質輸液治療已經足 夠。無須給予營養支持（A）；9. 營養風險評分3-4分的腹部擇期手術患者術后低氮低熱卡的腸外營養能降低 高血糖、全身炎性反應綜合征的發生率，縮短術后住院日（B）。,重癥患者營養支持要點,嚴重應激的危重患者代謝率明顯升高，出現一系列代謝紊亂并易導致營