嚴重精神障礙患者管理服務規范（ 第三版）,成都市精神衛生中心 秦小榮2017.5.16,國家基本公共衛生服務規范,2017年1月，發布第三版2011年版的修訂適用于鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）包括12項內容,國家衛計委基層衛生司2016年 基本公共衛生服務工作意見 掌握重點和要點,一、服務對象,轄區內常住居民居住半年以上的戶籍及非戶籍居民診斷明確精神衛生醫療機構出院證明（蓋章）精神科醫師診斷和復核診斷表（簽名）嚴重精神障礙線索調查登記表在家居住出院患者，包括療養院、養老院、托養機構等,一、服務對象,嚴重精神障礙自愿登記：只有6種精神分裂癥分裂情感性障礙偏執性精神病雙相障礙（不包括重性抑郁癥）癲癇所致精神障礙精神發育遲滯伴發精神障礙（不包括單純精神發育遲滯）發病報告：不限6種所有精神障礙,二、服務內容,（一）患者信息管理（二）隨訪評估（三）分類干預（四）健康體檢,（一）患者信息管理,納入管理在將嚴重精神障礙患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業醫療衛生機構的疾病診療相關信息全面評估同時為患者進行一次全面評估，建立檔案為其建立居民健康檔案填寫表單并按照要求填寫嚴重精神障礙患者個人信息補充表,居民健康檔案,嚴重精神障礙填表事項在個人基本信息表“既往史”一欄中，應選勾“8重性精神疾病”如果近1年表現有精神癥狀，應在健康體檢表“癥狀”欄選勾“25其他”項，并填寫具體的精神癥狀在健康體檢表中的“現存主要健康問題” 欄“神經系統”或“其他系統疾病”項選勾“2有”，并填寫出所罹患的嚴重精神障礙疾病名稱,居民健康檔案,將近1年的住院情況和用藥情況，填寫在相應的健康體檢表欄中，如果無，則不需填寫在健康體檢表中的“健康評價”欄選勾“2有異常”項，在“異常1或異常2、3、4”的其中一空格中填寫“精神和行為異常”在“健康指導”欄項下補充填寫“納入嚴重精神障礙管理服務”，有轉診指征，選勾“3建議轉診”如果患者存在危險性危險，需在“危險因素控制”欄“7其他”項，并填寫“防攻擊行為”或“預防自殺自傷”,個人基本信息表姓名： 編號-,健康體檢表,信息來源,國家嚴重精神障礙信息管理系統接收嚴重精神障礙患者出院信息單自愿登記：6種，簽署知情同意書發病報告：不限于6種，不需簽署知情同意書醫療機構提供出院證，門診病歷線索調查發現診斷和復核診斷,（二）隨訪評估,隨訪頻率對應管理的嚴重精神障礙患者每年至少隨訪 4 次隨訪內容每次隨訪應對患者進行危險性評估檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等,危險性評估：6級危險性行為：5級,0 級：無符合以下 15 級中的任何行為 1 級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為 2 級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止 3 級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸 說而停止 4 級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能 接受勸說而停止。包括自傷、自殺 5 級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者 縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合,危險性評估,先看有無危險性，無是0級，有是1-5級再看是輕還是重，從輕到重分5級有多輕就有多輕，是為1級有多重就有多重，是為5級再直指3級，只毀物，不傷人，不聽勸偏經的是2級，偏重的是4級自殺自傷是4級,（三）分類干預,二個維度危險性行為精神狀況社會功能是否恢復精神癥狀是否消失自知力是否完全恢復是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況三個分類不穩定、基本穩定、穩定,1.病情不穩定患者,第1維度若危險性為 35 級第2維度或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病干預措施對癥處理后立即轉診到上級醫院實施雙向轉診機制：提出轉診意見啟動應急醫療處置預案,1.病情不穩定患者,干預措施必要時報告當地公安部門，協助送院治療，2 周內了解其治療情況不要做送診的主體對于未能住院的患者，聯系精神專科醫師進行相應處理，并在居委會人員、民警的共同協助下，2周內隨訪隨訪頻率2周，2周，再2周,2.病情基本穩定患者,第1維度危險性為 12 級第2維度或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化,2.病情基本穩定患者,干預措施分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施2 周時隨訪，若處理后病情趨于穩定者，可維持目前治療方案，3 個月時隨訪未達到穩定者，應請精神專科醫師進行技術指導，1 個月時隨訪隨訪頻率首次2周，以后1月,3.病情穩定患者,第1維度危險性為 0 級第2維度且精神癥狀基本消失自知力基本恢復社會功能處于一般或良好無嚴重藥物不良反應軀體疾病穩定無其他異常,3.病情穩定患者,干預措施繼續執行上級醫院制定的治療方案隨訪頻率3 個月時隨訪,4.分類干預要求,每次隨訪根據患者病情的控制情況對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導對家屬提供心理支持和幫助,關于隨訪次數的補充要求,國家衛生計生委關于做好2014年國家基本公共衛生服務項目工作的通知 （國衛基層函2014321號）適當增加重性精神疾病（嚴重精神障礙）患者管理目標人數，提高隨訪補助水平，增加患者隨訪次數對基本穩定和不穩定的重性精神疾病患者在每年4次隨訪的基礎上增加4次隨訪,（四）健康體檢,在患者病情許可的情況下征得監護人與患者本人同意后是同意的簽字？還是不同意的簽字？每年進行 1 次健康檢查分期做？可與隨訪相結合，內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規（含白細胞分類）、轉氨酶、血糖、心電圖,三、服務流程（第三版）,變化在這里,三、服務流程（第三版）,評估 分類 干預,四、服務要求,人員配備（一）配備接受過嚴重精神障礙管理相關培訓的專（兼）職人員，開展相關健康管理工作。線索發現（二）與相關部門加強聯系，及時為轄區內新發現的嚴重精神障礙患者建立健康檔案并按時更新。建立幫扶關愛小組,四、服務要求,隨訪方式（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。健康指導（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。去社區康復機構,五、工作指標,嚴重精神障礙患者規范管理率年內轄區按照規范要求進行管理的嚴重精神障礙患者人數/年內轄區內登記在冊的確診嚴重精神障礙患者人數100,六、附件,1.嚴重精神障礙患者個人信息補充表2.嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表,嚴重精神障礙患者個人信息補充表姓名： 編號,2017年個人信息補充表,嚴重精神障礙患者個人信息補充表,精神科醫師提出，簽名,33,姓名： 編號,填表說明,1. 對于嚴重精神障礙患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發現個人信息有所變更時，要及時變更。 要注意與表1-3內容保持一致2. 監護人姓名：法律規定的、目前行使監護職責的人。 社區居委會、村委會能否行使監護職責？ 如果患者事實上無人監護，需證實,填表說明,3. 監護人住址及監護人電話：填寫患者監護人目前的居住地址及可以隨時聯系的電話。4. 初次發病時間：患者首次出現精神癥狀的時間，盡可能精確，可只填寫到年份。 空格如何處理：不詳5.既往主要癥狀：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現過的主要癥狀。 不僅僅是目前癥狀，主要癥狀不是全部癥狀 足以達到診斷標準的癥狀？,填表說明,6. 既往關鎖情況：關鎖指出于非醫療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。只要有人身自由的限制就應是關鎖7. 既往治療情況：根據患者接受的門診和住院治療情況填寫。首次抗精神病藥治療時間，盡可能精確，可只填寫到年份。若未住過精神專科醫院或綜合醫院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數。8. 目前診斷情況：填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱，并填寫確診醫院名稱和日期。,填表說明,9. 臨床痊愈：精神癥狀消失，自知力恢復 穩定臨床痊愈10.危險行為：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，若未發生過，填寫“0”；若發生過，填寫相應的次數。 輕度滋事、肇事、肇禍，由公安機關判定 椐公安機關報告情況來填寫 如無法了解或提供，填“0”,填表說明,危險行為： 輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。 肇事：是指患者的行為觸犯了我國治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。 肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。,填表說明,11. 經濟狀況：指患者經濟狀況。貧困指低保戶。12. 專科醫生意見：是指建檔時由家屬提供或患者原治療醫療機構提供的精神專科醫生的意見。如沒有相關信息則填寫 “不詳”。 過去是填寫“無”,嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表姓名： 編號,2017年的隨訪表,嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表,嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表,要有藥物名稱,隨訪期間,填表說明12+4,1.目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況。2.自知力：是患者對其自身精神狀態的認識能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態表現，并認為需要治療。自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態表現的能力。自知力缺失：患者否認自己有病。,填表說明12+4,3.危險行為：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況。若未發生過，填寫“0”；若發生過，填寫相應的次數。輕度滋事、肇事、肇禍 數據來源？公安機關4.實驗室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結果，包括在上級醫院或其他醫院的檢查。所有檢查，不限于本院,填表說明12+4,5.服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，服藥頻次或數量不足；“不用藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥；“醫囑勿需用藥”為醫生認為不需要用藥。拒絕就醫，未服藥？即便開藥，也不服藥；即便就醫，也不開藥6.藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應。,填表說明12+4,7.此次隨訪分類：根據從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進行選擇。未訪到指本次隨訪階段因各種情況未能直接或間接訪問到患者。治療效果：痊愈，好轉，無變化，加重臨床痊愈：精神癥狀消失，自知力恢復,填表說明12+4,8.是否轉診：根據患者此次隨訪的情況，確定是否要轉診，若給出患者轉診建議，填寫轉診醫院的具體名稱（科室）。轉診意見：填寫轉診單轉診結果：門診治療，住院治療,填表說明12+4,9.用藥情況：根據患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。不限于抗精神病藥：主要治療精神障礙用藥10.用藥指導：根據患者的總體情況，填寫醫生開具的患者需要使用的抗精神病藥物名稱、用法和用量來源：1.面對面技術指導精神科醫師的治療方案 2.精神專科醫療機構精神科醫師指導意見 3.患者或患者家屬提供精神科門診意見,填表說明12+4,11.康復措施：根據患者此次隨訪的情況，給出應采取的康復措施，可以多選。有的放矢，不想當然12.下次隨訪日期：根據患者的情況確定下次隨訪時間，并告知患者和家屬。是否告知家屬？,社會功能評估要點,社會功能評估要點,填表說明12+4,11.1 關于隨訪日期和錄入時間四川省精神衛生中心：隨訪后2周必需錄入系統成都市精神衛生中心：隨訪后1周必需錄入系統甘孜州各縣：集中到縣里統一錄入系統管理率與隨訪次數和間隔直接相關隨訪時間人工生成，錄入時間自動生成系統認錄入時間，不認隨訪時間,填表說明12+4,11.2 關于失訪未訪到:次數要3次