一例特重型顱腦損傷病人護理查房,郎溪縣人民醫院 陶丹,大綱,相關知識 病史匯報 護理診斷 護理措施,相關知識,概念 顱腦損傷，是直接暴力或間接暴力作用于頭部所造成的損傷。包括頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨發生，也可同時存在。無論在平時或戰時，顱腦損傷僅次于四肢損傷，且常合并身體其他部位的損傷，其傷情重而復雜，病情變化快，致殘率及死亡率均高。,相關知識,分型根據損傷的部位可分為：頭皮損傷顱骨損傷腦損傷,相關知識,分型根據病情輕重可分為：輕型 （指單純腦震蕩伴有或無顱骨骨折）昏迷0-30分鐘；僅有輕度頭暈、頭痛等自覺癥狀；神經系統和腦脊液檢查無明顯改變。中型 （輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折 ，無腦受壓 ）昏迷在12小時以內，有輕度神經系統陽性體征；體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。 重型 （指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫）昏迷12小時以上， 意識障礙逐漸加重或出現再昏迷；有明顯系統陽性體征；體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。特重型 （指重型中更急更重者） 傷后2小時內昏迷，有大腦去強直，已有晚期腦疝，包括雙瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。,相關知識,頭皮損傷類型及治療原則頭皮血腫：多由鈍器傷所致。按血腫出現于頭皮的層次分為：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。治療：較小的頭皮血腫，無需特殊處理，一般在1-2周內可自行吸收。帽狀腱膜下血腫及骨膜下血腫因范圍較大，過早穿刺抽吸，易導致血腫再發，宜先頭皮加壓，2周后在嚴格消毒下，穿刺抽吸再加壓包扎。在處理頭皮血腫時，嚴密觀察有無合并顱骨及腦組織損傷。,相關知識,頭皮損傷類型及治療原則頭皮裂傷：可由銳器或鈍器傷所致，是常見的開放性頭皮損傷。因頭皮血管豐富，出血較多，可引起失血性休克。治療：立即局部壓迫止血，爭取24小時內清創縫合。頭皮撕脫傷：多因強大的旋轉外力牽拉發辮，使大塊頭皮甚至部分肌肉自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。劇烈疼痛及大量出血可導致休克。治療：頭皮撕脫傷急救時，用無菌敷料覆蓋創面再加壓包扎止血、積極防治休克。,相關知識,顱骨骨折類型及治療原則分型：按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折;按骨折形態分為線性骨折和凹陷性骨折；按骨折是否與外界相通分為開放性骨折和閉合性骨折。,相關知識,顱蓋骨骨折處理：單純線性骨折無須特殊處理，僅需臥床休息，對癥治療。但須注意可繼發形成顱內血腫。凹陷性骨折，直徑 5cm，深度超過1cm，或凹陷性骨折位于腦重要功能表面，有腦受壓癥狀和體征這，應手術整復或摘除碎骨片。開放性顱骨骨折應及時手術清創并加強抗感染治療。顱底骨骨折臨床表現：治療：顱底骨骨折本身無須特殊治療，重點在于觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經損傷等并發癥。合并腦脊液漏時，病人取頭高位臥床休息，不可阻塞或沖洗，也不可向鼻腔或外耳道滴液，不做腰穿，避免咳嗽、擤鼻、打噴嚏，加強抗感染治療。大部分漏口在傷后1-2周自行愈合，若1個月以上未愈，應考慮手術修補硬腦膜。,相關知識,腦損傷腦損傷是指發生于腦膜、腦組織、腦血管及腦神經的損傷。根據傷后腦組織是否與外界相通可分為開放性腦損傷和閉合性腦損傷。前者多為銳器或火器直接造成，常伴有頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂，也可有腦組織外露及腦脊液漏；后者多為頓性暴力或間接打擊所致，腦膜完整，無腦脊液外漏。根據腦損傷病理改變的先后，有可分為原發性和繼發性腦損傷。前者是指暴力作用于頭部后立即發生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷等；后者是指受傷一段時間后出現的腦損傷，主要有腦水腫和顱內血腫。顱內血腫根據發生部位的不同可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內血腫。,相關知識,腦損傷臨床特點：腦震蕩： 一過性的腦功能障礙（昏迷小于30分鐘）； 逆行性遺忘； 神經系統檢查無陽性體征，腦脊液無異常； CT檢查無異常發現； 傷后不遺留后遺癥腦挫裂傷： 意識障礙：一般傷后立即出現，其程度和持續時間與損傷程度、范圍直接相關。多數病人昏迷時間超過半小時，嚴重者可長時間持續昏迷。少數范圍局限的腦挫裂傷可不出現早期意識障礙。 局灶癥狀和體征：出現的癥狀和體征依損傷的部位和程度的不同而不同。若傷及腦皮質功能區，可在傷后立即出現與該功能相應的神經功能障礙或體征，如損傷語言中樞出現失語，運動區損傷出現錐體束征、肢體抽搐、偏癱等；若傷及“啞區”，則無局灶癥狀和體征出現。 頭痛與惡心嘔吐：與顱內壓增高、自主神經功能紊亂或外傷性蛛網膜下隙出血有關。后者可出現腦膜刺激征、血性腦脊液。 顱內壓增高及腦疝：因繼發顱內血腫或腦水腫所致，可使早期的意識障礙或局灶癥狀、體征加重，或意識障礙好轉后又加重，同時伴生命體征紊亂，出現瞳孔改變。原發性腦干損傷：傷后立即昏迷，且程度深、持續時間長。傷后早期出現嚴重生命體征紊亂，雙側瞳孔大小多變，不等圓，眼球位置歪斜或凝視，亦可呈“去大腦強直”狀態。,相關知識,腦損傷臨床特點：硬腦膜外血腫： 意識障礙：取決于原發性腦損傷程度、出血的速度、血腫的部位。典型的意識障礙是在原發性意識障礙之后，經過中間清醒期，再度出血意識障礙，并逐漸加重。若原發性腦損傷叫嚴重或血腫形成較迅速，也可能不出現中間清醒期。若原發性損傷輕，病人可無原發性昏迷，而在血腫形成后出現昏迷。 顱內壓增高表現：一般成人幕上血腫大于20ml，幕下血腫大于10ml，即可引起顱內壓增高癥狀。硬腦膜下血腫：是顱內血腫最常見的。 急性硬腦膜下血腫：癥狀類似硬腦膜外血腫，因腦實質損傷較重故原發性昏迷時間長，中間清醒期不明顯，呈持續昏迷進行性加重，較早出現顱內壓增高與腦疝征象。 慢性硬腦膜下血腫：由于致傷外力小，出血緩慢，顱內壓增高癥狀出現較晚，有神經系統定位，如偏癱、失語；有腦供血不足及腦萎縮表現，如智力下降、記憶力減退和精神失常。腦內血腫：一般無特殊臨床表現，它與腦挫裂傷、腦水腫的表現沒有不同，若血腫累及重要腦功能區，可出現偏癱、失語、癲癇等局灶癥狀。,相關知識,腦損傷治療原則要點： 腦震蕩以對癥治療為主；腦挫裂傷、原發性腦干損傷除對癥治療外，需脫水、止血、補液、抗感染，顱內壓增高明顯或有腦疝形成跡象的，應及時手術；顱內血腫有手術指征的病人，應及時手術，清除血腫。,病史介紹,姓名：陳瑞芳 床號：10床 性別：女年齡：78歲 住院號：17020929初步診斷：1.特重型顱腦損傷 2.對沖性腦挫裂傷 3.右側硬膜下出血 4.蛛網膜下腔出血 5.頭皮挫裂傷 6.枕骨骨折,病史介紹,患者因“車禍致頭痛伴意識障礙半小時”于2017年2月13日入院，入院時呈深昏迷狀態，GCS評分，眼1分，語1分，肢體5分，呼之睜眼，對答、查體皆不合作，雙瞳孔不等大，右側直徑約6mm,無光反，左側直徑約3mm，光反存在，左側枕部見皮膚擦傷伴血腫，口腔見血跡，鼻腔、雙側外耳道無黃染及出血點。脊柱、四肢無畸形，上肢屈肌張力高、雙下肢伸肌張力高，雙巴氏征（+）。 入科時T:35.6 P:76次/分 R:22次/分 BP:160/80mmHg 頭顱CT檢查示：右側硬膜下出血，最厚層面約1cm,右側腦室受壓移位，左側外側裂見少量積血，三腦室顯示不清，鞍上池、環池消失，中線左偏0.9cm,右側枕骨骨折。 家屬代訴既往體健，否認相關疾病史，否認手術史，否認藥物食物過敏史。 治療上予以完善相關檢查，吸氧、心電監護、預防感染、抑酸、止血、清除炎性介質、維持酸堿水電解質穩定、控制血壓、維持正常腦灌注、多臟器功能支持等對癥治療，腦外科積極行手術治療。,病情進展,2017.2.13 患者有急診行右側標準外傷大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術的手術指針，立即予以完善術前準備，送往手術室行手術治療。于21：35在氣管插管全麻下取右側顳頂部大問號切口、行右側標準外傷大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。術中清除硬膜下血性液及血凝塊約60ml,輸紅懸1.5U，無輸血反應。術畢安返，兩側瞳孔不等大等圓，右側直徑約2.5mm，左側約為2mm,帶入氣管插管一根，硬膜外引流管一根，外接負壓吸引球。,病情進展,2017.2.14 呼吸機輔助呼吸，SIMV模式，無自主呼吸觸發，呈鎮靜、鎮痛狀態，雙側瞳孔等大，直徑約2mm,無光返。于10：50協助醫師置入右側頸內靜脈導管一根。,病情進展,2017.2.15 予停鎮靜，患者呼之睜眼，部分指令動作，經口氣管插管接呼吸機治療，硬膜外引流管一根，引流通暢量約190ml，骨窗壓力不高，四肢肌強直狀態，肌張力高。,病情進展,2017.2.16 患者自主呼吸尚可，予拔除經口氣管插管，改鼻導管吸氧，SPO2為98%。今日引流量為80ml,予以拔除硬膜外引流管。,生命體征監測,血常規,用藥,護理診斷,P1腦組織灌注異常:與顱內高壓、腦疝形成有關P2清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清無效咳嗽有關P3低效型呼吸形態：與術后帶氣管插管、麻醉藥作用有關P4:有引流異常的可能：與引流管管理和患者躁動有關P5：體溫升高：與肺部感染有關P6:電解質紊亂：與腦損傷病人長期使用脫水劑有關P7：營養失調;低于機體的需要量 與腦手術后高代謝，高熱等有關P8: 有感染的危險：與患者長期臥床、人工氣道呼吸機輔助呼吸、機體抵抗力下降有關P9:皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養不良有關P10有意外拔管的危險與術后神志不清、煩躁、約束不當有關P11:預防并發癥：顱內壓增高，腦疝的形成P12有廢用綜合征的危險 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關P13排便形態的改變:與長期臥床，腸蠕動無力有關,護理措施,P1腦組織灌注異常:與顱內高壓、腦疝形成有關I1.降顱壓治療，遵醫囑給予脫水劑，如20%甘露醇、速尿，糾正腦組織灌注不足。I2.備皮、導尿緊急做好術前準備，完善術前檢查。I3.抬高床頭1530，頭偏向一側，有利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。I4.遵醫囑給予降壓藥，保持正常穩定的血壓，控制輸液速度，防止加重腦水腫，觀察意識、生命體征、瞳孔變化。O：患者手術后血腫清除，雙側瞳孔較前回縮。,護理措施,P2清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清無效咳嗽有關I1.昏迷病人保持呼吸道通暢，舌后墜者置口咽通氣道及時清除口腔及呼吸道分泌物，吸痰時注意無菌操作。I2.備好吸痰器及搶救物品，立即協助醫生給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸。I3.迅速建立靜脈通路，遵醫囑保證病人充足的液體入量，以利痰液的稀釋。I4.加強氣管插管的護理，妥善固定氣管插管，仔細觀察病人的呼吸狀態,觀察痰液的量.顏色氣味及黏稠度.I5.協助患者翻身.拍背Q2h.霧化吸入Tid,口腔護理Tid。O：患者氣管插管SPO2100%,護理措施,P3低效型呼吸形態：與術后帶氣管插管、麻醉藥作用有關I1.入室后保持呼吸道通暢，接氣管插管呼吸機輔助呼吸，抬高床頭30度，I2.帶機狀態下，每班聽診雙肺呼吸音是否對稱，檢查氣囊壓力，保證氣管插管在位I3.隨時關注呼吸機運行情況、模式、參數及血氣分析變化，遇到報警及時處理，管理連接緊密，防止漏氣，管路中的積水及時傾倒I4.拔管前給予遵醫囑給予地塞米松靜推，防止喉頭水腫阻塞氣道I5.拔管后注意觀察患者呼吸及胸廓起伏情況，治療予以化痰抗感染對癥處理O:患者自主呼吸平穩，于2.16 拔除氣管插管,護理措施,P4:有引流異常的可能：與引流管管理和患者躁動有關I1.術后妥善固定引流管，加強巡視患者躁動時必要采用約束帶。I2.觀察引流的量，顏色，性狀，如有異常及時通知醫生。I3.及時更換床墊，頭部滲血多時通知醫生給予傷口換藥。I4.避免引流管扭曲，脫落，在翻身或進行各項護理操作后均應仔細檢查，如發現曲折，及時糾正。I5.及時傾倒引流管內積血，保持有效負壓，防止引流管被血凝塊或沉淀物阻塞。O :患者無引流異常，于2.16拔除硬膜外引流管,護理措施,P5：體溫升高：與肺部感染有關 I1.減少蓋被,打開空調。 I2.加強生命體征監測，q4h測體溫。 I3.物理降溫，冰袋、溫水擦浴半小時后復測體溫并記錄，體溫不升時，注意保暖。 I4.做好基礎護理，并及時擦干汗液以防受涼保持床單位清潔、干燥。 I5.口腔護理Tid，口唇干燥時可用護唇膏，及時清除呼吸道分泌物。 I6.遵醫囑及時準確使用抗菌藥物，及時觀察用藥后的效果，經靜脈補充能量. O:患者體溫在36.0 38.1 之間波動。,護理措施,P6:電解質紊亂：與腦損傷病人長期使用脫水劑有關I1.嚴密觀察病人的生命體征，監測皮膚的一般情況。I2.記錄患者的出入量以及尿量，保持出入量平衡。I3.采集血標本，監測電解質、血氣分析，使電解質酸堿保持平衡。I4.遵醫囑給予靜脈補充氯化鉀，氯化鈉高時改用葡萄糖靜脈滴注。I5.鼻飼液中加入氯化鉀。O:患者未出現電解質紊亂,護理措施,P7：營養失調;低于機體的需要量 與腦手術后高代謝，高熱等有關I1.早期采用腸外營養，靜脈補充所需的能量。I2.于2.15給予鼻飼能全力500ml，消化功能尚可，回抽胃管無儲留，。I3.準確記錄出入量。I4.定期評估病人的營養狀況，如監測血糖，電解質，血紅蛋白等。O:患者消化吸收良好，HGB從81g/L上升到85g/L。(12.15評價),護理措施,P8: 有感染的危險：與患者長期臥床、人工氣道呼吸機輔助呼吸、機體抵抗力下降有關I1遵醫囑規范合理使用抗生素，嚴格執行無菌技術操作和標準預防，加強手衛生，避免交叉感染。I2定時給患者翻身、拍背，同時做好霧化吸入保持呼吸道通暢，幫助患者清理呼吸道（按需吸痰），抬高床頭降低VAP的發生率。I3.做好口腔護理，防止口咽部細菌的侵入，保持病室內的環境清潔和空氣流通O:患者體溫在36.0 38.1 之間波動。,護理措施,P9:皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，營養不良有關I1.保持床單位整潔并平整，保持皮膚