糖尿病足的護理查房,時間：2017.8.30 地點：內分泌B區病室 查房內容：糖尿病足 查房者：楚國敏,糖尿病足的定義,糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經病變使下肢保護功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微循環障礙而發生潰瘍和壞疽的疾病狀態。糖尿病足是糖尿病一種嚴重的并發癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一。,糖尿病足的發病機制,糖尿病足是以糖代謝紊亂為前提的綜合因素作用的結果，其發生過程主要經過下列環節糖尿病代謝異常神經病變、血管病變感染、壞死潰爛糖尿病代謝異常引起的高血糖、高血脂及其所產生的代謝產物一方面可致神經軸突、神經鞘膜及雪旺細胞變性致使感覺神經、運動神經、自主神經功能障礙導致感覺缺失、皮膚干裂、組織抵抗力降低易于感染壞疽另一方面可使血小板聚集力增強血液粘稠度增加促進動脈粥樣硬化及血栓形成使血管腔狹窄或閉塞導致肢端缺血壞死潰爛缺血及神經損傷又使局部組織愈合能力、抗感染能力降低因而傷口不易愈合,糖尿病 代謝異常 神經病變 血管病變 感染.壞死潰爛,糖尿病足相關誘因,破潰.燙傷.碰撞傷.修腳.水皰破裂損傷及新趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚鞋磨破傷長期血糖控制較差足部衛生差合并神經病變癥狀（足麻木，痛感或觸覺減退或者消失）和缺血性血管病變（運動引起的腓腸肌疼痛或發涼）糖尿病并發癥長期酗酒，抽煙,常見足部誘因所致的損傷圖片,糖尿病足的臨床分級,0級 皮膚無開放性病其癥狀為足麻木、刺痛、灼痛及發涼：表現為足皮膚蒼白、干燥、變薄，發亮或呈紅紫色、紫色，腳跖骨頭下陷，趾關節彎曲，形成典型的彎形足，雞爪趾，跖部有胼胝。足的皮溫低，皮膚感覺減退或消失。1級 皮膚有開放性病灶，未累積深部組織:表現為淺表性潰瘍。2級 病變已侵及深部肌肉等軟組織，但肌腱、韌帶尚未被破壞:表現為蜂窩組織炎，多發性膿性灶，竇道形成，感染致肌間隙擴大，形成足底至足背貫穿性深部潰瘍，膿性分泌物增多。3級 足的肌腱及韌帶等組織破壞，但骨質破壞尚不明顯:表現為大的膿腔，膿性分泌物及壞死組織多。4級 嚴重壞疽已造成骨質破壞:表現為骨質壞死、缺損，骨髓炎，骨關節破壞或形成假關節，部分趾及足嚴重濕性或干性壞疽。5級 足的大部分或全部感染、缺血導致嚴重濕性或干性壞疽:肢端發黑，干尸樣，常可累及踝關節及小腿。,糖尿病足的治療原則,皮下注射胰島素控制血糖;營養神經活血化瘀改善微循環抗感染：以足量、有效、聯合等為原則，所需費用較高創面清創：逐步清創、選擇時機，必要時局部截趾血管重建：有干細胞移植、介入、搭橋等以上處理無效時，實施截肢,個案分析,姓名：付三好收 性別：男年齡：60歲 民族：漢籍貫：內蒙古自治區 婚姻狀況：已婚 呼和浩特市 職業：農民詳細地址：內蒙古呼 可靠性：可靠 和浩特市和林縣 入院日期：2018-08-22.09：36,患者資料,主訴：右下肢浮腫20余天，疼痛，加重10天。 現病史：五年前無沒明顯原因上雙下肢麻木，20天前右腳有黑痣，針灸數天未好轉，腳部出現膿腫，針灸挑膿后破潰感染，后于我院就診，診斷為糖尿病足。患者無發熱，頭痛，胸悶，頭暈，惡心，心悸氣短，腹痛腹脹等癥狀。否認臉部變圓，鞋碼改變。大便干結，夜尿增多，量大。既往史：疾病史：無 傳染病史：無 預防接種史：無手術外傷史：無 輸血史：無 藥物過敏史：無個人史：吸煙：已吸40年 飲酒：不飲 吸毒史：無婚姻史：已婚，結婚年齡：23歲 配偶健康狀況：健康月經史：男性患者生育史：3子1女，健康家族史：否認家族遺傳病史,實驗室相關檢查單,用藥長期醫囑單,護理診斷及措施,護理診斷,血糖高 與機體代謝紊亂有關皮膚完整性受損 與感染有關疼痛 與糖尿病足所致的感染有關轉移能力障礙 與糖尿病足有關焦慮 與擔心疾病的預后有關知識缺乏 缺乏糖尿病足的預防與自我護理的知識潛在并發癥 ：低血糖潛在并發癥 ：有跌倒墜床的危險 與糖尿病足有關,一血糖高 與機體代謝紊亂有關（2017-08-30） 護理目標：有效控制病人血糖，空腹不超過7mmol/L,餐后不超10mmol/L護理措施：1.遵醫囑給予胰島素治療，每日甘精QN +甘舒霖TID，口服拜糖平2.每日早中晚餐前十五分鐘，后倆小時監測血糖值3.飲食指導，要定時定量進食，不吃糖分含量高的食物，主食要絕對控制量，合理飲食，不暴飲暴食4.餐后半小時床上肢體合理運動，尤其早餐，晚餐后，具體量依血糖值，年齡大小而定護理評價：患者血糖值未達目標，但趨于目標（2017-09-7）,二.皮膚完整性受損 與感染有關（2017-08-30）護理目標：皮膚未繼續破潰，破潰處好轉并完全痊愈護理措施1.最醫囑給予抗菌消炎藥，頭孢+左克+甲硝唑，靜脈滴注每日；2.破潰傷口每日換藥，重新包扎；3.保持皮膚清潔滋潤，避免潮濕；4.囑家屬及時更換床單，保持清潔平整，干燥；護理評價：患者皮膚破潰處逐漸好轉（2017-09-07）,三.疼痛 與糖尿病足所致的感染有關（2017-08-30）護理目標：患者疼痛減輕或消失護理措施:1.提供安靜的環境，臥床休息2.放松心情，轉移注意力3.觀察患者疼痛特點，持續時間及程度變化，隨時評估，必要時給予止痛藥4.禁止患者雙腿著地行走，出入需用輪椅，需有家屬陪同護理評價：患者疼痛減輕（2017-09-05）,四.轉移能力障礙 與糖尿病足有關（2017-08-30）護理目標：患者可以自行走路，或者借助拐杖走路護理措施 1.保持病人舒適體位 2 做好生活護理 3.抬高患肢并行肢體按摩每天3次 4.補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物以預防便秘5.出行選擇輪椅，需有家屬陪同護理評價：患者可以下地借助拐杖走路（2017-09-10）,五.焦慮 與擔心疾病的預后有關（2017-08-30）護理目標：患者焦慮減輕 護理措施：1.認識到病人的焦慮，理解病人并鼓勵家屬理解病人，積極開導病人2.主動向病人介紹科室環境，消除病人陌生感及緊張感3.耐心向病人及家屬解釋病情，消除緊張及顧慮4.及時與主管醫師溝通，制定有效實惠的治療方案，降低經濟支出5.給予心理護理，鼓勵病人多與家屬及醫務人員溝通護理評價：患者目前焦慮稍減輕。（2017-09-02）,六.知識缺乏 缺乏糖尿病足的預防與自我護理的知識（2017-08-30） 護理目標：家屬及患者有效了解糖尿病及糖尿病足誘因及護理的相關知識護理措施：1.向家屬介紹糖尿病及糖尿病足的相關知識2.向家屬介紹目前治療護理的關鍵，便于其配合治療，增強信心3.向患者及家屬告知血糖監測及飲食的相關注意事項4.加強家屬保護患者隱私和日常生活護理方面的宣教5.每日監測血糖八次，早中晚餐前后共六次，隨機血糖倆次護理評價:患者家屬基本了解相關知識，配合良好（2017-9-02）,七.潛在并發癥 ：低血糖 (2017-08-30)護理目標：住院期間未發生低血糖護理措施：1.囑咐患者餐后倆小時按時監測血糖2.告知患者低血糖出現時的癥狀，如：出冷汗，肌肉發抖，四肢 冰涼，及時發現并補充含糖量高的食物3.隨時巡視病房，及時發現患者不適，通知醫生并做相關處理措施3.囑患者隨身攜帶下糖塊，饅頭片等含糖量高的食物。可以及時補充能量護理評價：患者住院期間未發生低血糖（2017-09-10）,八.潛在并發癥 ：有跌倒墜床的危險 與糖尿病足有（2017-08-30）護理目的：患者在院期間不發生跌倒墜床護理措施：1.家屬24小時陪護2.使用床檔保護患者，加強巡視，及時回應患者呼叫3.固定病床、輪椅的輪子，確保安全4.護理人員及時履行告知義務，每半小時巡視一次病房5.改善物理環境，防止病人墜床或跌倒，加強護理風險管理 護理評價：患者住院期間未發生跌倒墜床（2017-09-10）,健康教育,按時，按量服藥，注射胰島