生命之重，仁醫之心,張 延 可兗礦集團總醫院放化療科,兗礦集團總醫院,“可怕”的腫瘤,兗礦集團總醫院,對腫瘤的認知,城市人群基本知識普及身邊人與身邊事網絡搜索醫生咨詢專業醫生咨詢,鄉村居民身邊人身邊事傳統觀念和認識極少的知識普及醫生咨詢,無病-不問,得病-逃避,兗礦集團總醫院,談“癌”色變,兩種態度 共存的內心世界,為什么？,兗礦集團總醫院,第三種態度,兗礦集團總醫院,情緒管理與理性選擇,理,責任在己,調負歸正,知行合一,兗礦集團總醫院,選擇的兩難,輕易治愈,省錢省心,疾病是否能治？,還能生存多久？,花費是否超高？,治療意義多大？,兗礦集團總醫院,解決后顧之憂,醫學整體水平進步,放棄治療放棄機會,醫保制度大病救助,治療痛苦,生存機會,治療花費,兗礦集團總醫院,大病醫保制度的福音,兗礦集團總醫院,我思故我在,1. 自暴自棄和絕望感2. 無知3. 免疫力低下4. 喪失感5. 營養失調6.心理壓力和逼迫感7. 無激情,注定治療失敗的七類原因,“心”是關鍵,兗礦集團總醫院,呼喚人文醫生,心理學,社會學,腫瘤學,心理社會腫瘤學(Psycho-Oncology),“我將幫助所有癌癥患者及其家屬應對人生最嚴峻的挑戰尋找內心最強大的資源，并找出每個人應對逆境的最有效的方法” 吉米.霍蘭,兗礦集團總醫院,癌癥到底該怎樣治療？,1.科學的認知,5.謹慎選擇治療策略和方案,兗礦集團總醫院,癌癥的本來面目基因突變,癌變在致病因素作用下，某部位細胞的癌基因突變激活，細胞發生無法抑制的異常增殖生長。,癌癥是個體基因突變導致的疾病，不是細菌或者病毒，絕無傳染性,兗礦集團總醫院,惡性腫瘤特點,無限增殖,轉移性,浸潤性,兗礦集團總醫院,腫瘤惡性度分級,高分化,中分化,低分化,低度惡性,中度惡性,高度惡性,兗礦集團總醫院,TNM分期,T：Tumor，表示腫瘤，根據一個特定腫瘤的體積，分為四級，分別用T1、T2、T3、T4表示，腫瘤越大，級別越高。N：Lymph Node，表示淋巴結轉移的情況。 No：沒有淋巴結轉移。N1：只有少數淋巴結轉移。N2：很多淋巴結轉移。M：Metastasis，表示有無遠處轉移。 Mo、M1、M2,兗礦集團總醫院,腫瘤依然神秘,基因組學,轉錄組學,蛋白質組學,代謝組學,我不是神！,兗礦集團總醫院,癌癥到底該怎樣治療？,1.科學的認知,5.謹慎選擇治療策略和方案,兗礦集團總醫院,病情=機密？,隱瞞？,告知？,對患者,對家屬,家屬首先得知患癌病情,患者首先得知患癌病情,兗礦集團總醫院,隱瞞病情,1有利 減輕心理恐懼暫時性 配合初步治療 保護特殊病人2不利 麻痹輕視，痛失最佳治療時機 長期治療不配合 阻礙患者與醫生的無縫交流 降低治療效果 病情加重時的更大打擊,對患者的影響,對患者家屬的影響,1有利 減輕家人的憂慮 避免不良心理打擊，保護特 殊家屬的需要2不利 失去家屬的各方面幫助 增加個人治療困難和痛苦 容易放棄治療，甚至輕生 家屬對醫生的不理解，引發 矛盾,兗礦集團總醫院,國內外文化觀念差異,患者首先得知真實病情，醫生必須尊重患者的知情權（智力、精神異常病人群除外）患者自行決定是否告知家人自己的病情患者先與專業醫生討論，自己抉擇是否治療，怎樣治療更合適，是否參加臨床試驗患者病情隱私被法律保護,家屬最先得知患者病情（90%）醫生被迫配合家屬向患者隱瞞病情，患者知情權被忽視治療決策過程患者家屬的作用遠超患者本人，易與患者的真正需求相脫節患者病情隱私容易泄露，缺乏保護意識,歐美國家,中國,兗礦集團總醫院,注重醫患溝通,溝通的目的：1.建立信任2.通報病情3.相互理解溝通的技巧：1.良好氛圍2.主動傾聽3.建立信心4.榜樣力量,殺手,兗礦集團總醫院,癌癥到底該怎樣治療？,1.科學的認知,5.謹慎選擇治療策略和方案,兗礦集團總醫院,誤診誤導的悲劇,癌癥的最佳治療機會僅有一次！,專業的醫院/專業的科室/專業的醫生,無科學分析放棄治療和混亂診療,不規范治療貽誤時機和療效甚差,科學分析規范治療,兗礦集團總醫院,反面案例,1,患者陳某，男，左肺腺癌，首診至某醫院外科，未進行全面病情評估即行手術切除，術后1個月發現腦、對側肺多發轉移，給予放化療挽救，但療效差，術后8個月死亡。,2,患者于某，男，胃癌，發現患病后經熟人介紹住入消化內科治療，遂給予化療。患者化療期間未行療效評價，在患者身體狀況允許情況下，連續化療12個周期，直至患者出現明顯病情進展變化。,3,患者顏某，男，食管癌，確診后入住消化內科治療，住院期間自己至濟南會診病情，濟南專家建議放化療，但是患者聽從該內科醫師建議，改行介入化療6次，療效差，病情進展較快，遂轉至腫瘤科，但已經喪失放療機會，只能做姑息營養治療，1月后患者死亡。,兗礦集團總醫院,正面案例,患者張某，右肺腺癌并雙肺廣泛性轉移、腦轉移入院后纖支鏡活檢標本分子分型檢測示EGFR（+）方案： 1.腦轉移癌灶行適形放療 2.口服靶向藥物-厄洛替尼,兗礦集團總醫院,療效對比,患者頭部放療后頭痛嘔吐癥狀消失，口服厄洛替尼2個月后，復查肺部CT如下：,兗礦集團總醫院,多學科綜合診療（MDT）,多學科綜合診療,外科醫師,其他相關專業醫師,放療醫師,腫瘤內科醫師,影像科醫師,病理科醫師,兗礦集團總醫院,癌癥到底該怎樣治療？,1.科學的認知,5.謹慎選擇治療策略和方案,兗礦集團總醫院,確定最佳治療方式,癥狀、體征,癌癥確診,分析可能的治療方案,病理組織分子基因型,CT等影像檢查,分期分級,定位診斷定性診斷分期診斷分級診斷,兗礦集團總醫院,惡性腫瘤的特性,治療時間的緊迫性,科學規范的經濟性,最全面的檢查最準確的判斷最科學的分析最合理的決策,兗礦集團總醫院,癌癥到底該怎樣治療？,1.科學的認知,5.謹慎選擇治療策略和方案,兗礦集團總醫院,腫瘤治療戰略的改變,診斷 死亡,診斷 死亡,診斷 死亡,WHO：將癌癥變成慢性病發病過程治療目的,兗礦集團總醫院,腫瘤治療的發展方向是什么？,精準醫療,兗礦集團總醫院,“精準”意味著什么？,兗礦集團總醫院,癌癥到底該怎樣治療？,1.科學的認知,5.謹慎選擇治療策略和方案,兗礦集團總醫院,腫瘤綜合治療的定義,以期較大幅度地提高治愈率和改善生活質量,合理地、有計劃地綜合應用現有的治療手段,侵犯范圍（病期）和發展趨向,腫瘤的病理類型、分子分型等分類,根據病人的機體狀況,兗礦集團總醫院,構成綜合治療的基本原因,腫瘤細胞的異質性,腫瘤微環境的復雜性,腫瘤生長部位的不同性,不同治療方法的不同優點,不同治療方法的不同作用機制,不同治療方法的局限性,兗礦集團總醫院,韓國辣白菜的做法,任何治療都是一個過程，沒有完善的過程，結果？規范性綜合治療應該強調在腫瘤發生發展的整個診斷治療過程中在不同的時期以何種手段為主！,兗礦集團總醫院,腫瘤治療方法分類,手術（1809-）放療（1902-）化療（1946-）,小分子TKI（2001-）大分子單抗（1997-）,傳統治療,靶向治療,免疫治療,免疫調節劑治療過繼性免疫細胞治療腫瘤疫苗免疫節點抑制劑,兗礦集團總醫院,中醫藥治療,中醫藥治療是腫瘤綜合治療的重要組成部分。其可貫穿于腫瘤治療的整個過程，發揮甚為重要的作用。,中醫藥治療優勢：1.預防和治療癌前病變。2.加速腫瘤手術后康復，減輕并發癥；3.放化療期間的增效減毒作用；4.術后，放、化療后，穩定病情，提高遠期效果，減少復發及轉移； 5.對于晚期不能手術及放化療的患者中醫藥改善癥狀，提高生存質量，延長生存時間。,兗礦集團總醫院,有病切忌亂投醫,圍手術期治療：術前：扶正術后：益氣，活血，解毒放化療輔助：放療輔助：益氣養陰，活血解毒化療輔助：健脾和胃，益氣養血中藥單用：體質佳：祛邪為主扶正為輔體質可：祛邪扶正并重體質弱：扶正為主祛邪為輔,正規醫院中醫建議：辨證施治,任何時期都可選擇：扶正祛邪益氣補血以毒攻毒,祖傳秘方偏方建議：千病一方,兗礦集團總醫院,合理地、有計劃地綜合應用現有的治療手段,手術術后化療化放療同步應用預防性腦照射,兗礦集團總醫院,治療規范與指南是對過去研究的總結治療規范與指南并非一成不變的治療規范與指南是指導現狀臨床工作的普遍 性原則治療規范與指南并不排斥進行探索性工作,整體性醫療水平提高的關鍵在于熟知并執行 治療規范與指南探索性工作應該建立在充分理解治療規范與指南的基礎上應該注意避免由于對治療規范與指南的過度強調與依賴而忽視經驗與探索,對規范與指南的一點個人思考,兗礦集團總醫院,癌癥到底該怎樣治療？,1.科學的認知,5.謹慎選擇治療策略和方案,兗礦集團總醫院,中國晚期NSCLC治療路徑,NCCN guideline NSCLC 2015.V1,晚期NSCLC,明確組織學分型；足夠的組織標本進行分子檢測；勸告戒煙,鱗癌,腺癌、大細胞癌、組織分型不明確的NSCLC,EGFR突變檢測；ALK突變,EGFR突變(+)ALK基因(+),EGFR突變(-)ALK基因(-),EGFR突變未知ALK基因未知,不推薦常規進行EGFR突變與ALK檢測，除非在不吸煙和獲取小活檢標本的患者,PS0-2分患者進入一線化療,進入一線治療,PS0-2分患者進入一線化療,PS0-2分患者進入一線化療,明確組織學類型,明確分子分型,鼓勵參加臨床試驗！,兗礦集團總醫院,癌癥到底該怎樣治療？,1.科學的認知,5.謹慎選擇治療策略和方案,兗礦集團總醫院,隨訪的時間安排,1個月復查一次，持續半年,半年后每23月復查，持續2年,23個月復查一次，持續2年,2年后繼續穩定，每6個月復查一次至5年,5年后繼續穩定，每年復查一次,隨訪,特殊治療后病情有待觀察