細菌內毒素&真菌葡聚糖臨床應用,介 紹 內 容,細菌內毒素真菌(1-3)-D-葡聚糖,血液感染的特點：主要是由革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌和真菌的入侵導致的感染；感染發生率高，病原菌由外源性轉向內源性，條件致病菌增多，多重耐藥和泛耐藥菌增多；發病急，病死率高，發病率從1986年的1.6%增至2006年的3.1%，年度增長率為0.1%，病死率達21.0%48.0%；從SIRS（全身炎癥反應綜合征）sepsis（膿毒癥）severe sepsisMODS（多器官功能障礙綜合癥）MOF（多器官功能衰竭）是一個連續，進行性發展的動態變化過程。,一、細菌內毒素的臨床應用,1、細菌內毒素：是革蘭氏陰性菌細胞壁外膜的一個特有成分，是一種脂多糖（Lipopolysaccharides LPS）和微量蛋白（Protein）的復合物。 大腸桿菌（Escherichia coli） 沙門氏菌（Salmonella） 志賀氏桿菌 （Shigella） 銅綠假單胞菌（Pseudomonas） 奈瑟氏球菌屬 （Neisseria） 流感嗜血桿菌 （Haemophilus influenzae） 百日咳博德特氏菌（Bordetella pertussis） 霍亂弧菌（Vibrio cholerae）,一、基本概念細菌內毒素,在醫院滅菌制劑檢驗中應用；對注射器、輸液器等醫療器械的內毒素檢測；在透析站和血站中的應用；在臨床醫學研究中的應用,內毒素檢測在醫院中的應用,一、細菌內毒素的臨床應用,膿毒癥臨床特點,病原學：革蘭氏陰性桿菌最常見，革蘭氏陽性菌病情兇猛，真菌死亡率最高。過度炎癥反應，符合SIRS臨床表現。二高一低：高代謝狀態，氧供需失平衡，糖代謝紊亂，蛋白分解增加，呈負氮平衡；高動力循環狀態(高排低阻)。臟器低灌注、低氧血癥。常導致頑固性休克，是MODS/MOF的主要病因。,一、細菌內毒素的臨床應用,（ 2001年，由五個學術團體在美國華盛頓聯合召開了國際膿毒癥會議）,膿毒癥分段診斷的PIRO系統,一、細菌內毒素的臨床應用,一、細菌內毒素的臨床應用,輸入了含有細菌的藥物、血液或者體液等。,有效的抗菌治療后，細菌崩解,二、細菌內毒素的臨床應用,（1）腸道微生物移位與內毒素攝取增多腸粘膜屏障功能障礙，粘膜缺血、萎縮、破損、脫落造成腸內微生物移位；機體免疫功能受損和腸粘膜免疫屏障的破壞，內毒素移位，進入血循環；腸道微生態環境破壞，廣譜抗生素的長期應用減少了對抗生素敏感的厭氧菌的數量，導致革蘭氏陰性菌大量繁殖。,（2）肝臟對內毒素清除功能減退，大量內毒素未經解毒溢入體循環。（3）門體系統功能障礙，出現門體分流，來自腸道的內毒素繞過肝臟，進入體循環。（4）淋巴液生成增加，腹腔淋巴管-胸導管是內毒素進入體循環的重要替代途徑。（5）外周血內毒素滅活功能降低。,一、細菌內毒素的臨床應用,腸源性膿毒癥是內外科危重患者常見的并發癥, 已成為危重患者的重要死亡原因之一,細菌被白細胞吞噬并消化，細菌死亡釋放內毒素。Shen等人臨床觀察發現，在10例革蘭氏陰性菌敗血癥患者中，有7例在抗生素治療后血中內毒素明顯上升，其中2例死亡。值得注意的是，盡管死亡病例的菌血癥得到控制，但血中內毒素則明顯升高。,一、細菌內毒素的臨床應用,內毒素的釋放量：頭孢曲松頭孢他啶/環丙沙星亞胺培南阿米卡星內毒素的釋放速率：亞胺培南頭孢他啶/環丙沙星阿米卡星頭孢曲松,吳朝暉等。中國抗生素雜志，1999；24(3)：192,一、細菌內毒素的臨床應用,抗生素誘導的內毒素的釋放,一、細菌內毒素的臨床應用,在選擇抗生素時，應考慮抗生素的作用模式和誘導膿毒癥休克的潛在可能性 。在數種抗生素可能具有相同抗菌活性的情況下，應選擇較少內毒素釋放的藥物。 如果已選擇誘導細絲樣細菌形成的內酰胺類抗生素，對劑量的選擇應慎重。病人本身狀況對藥物的選擇非常重要。除考慮抗菌藥物對病人的影響外,還應考慮病人的免疫功能及對內毒素的代謝能力。適時足量的使用亞胺培南是治療革蘭陰性桿菌感染的有力措施。,有效的抗菌治療后，細菌崩解,一、細菌內毒素的臨床應用,Sander等人的研究表明，鱟試驗法檢測結果預測膿毒血癥的敏感性為79，特異性為96。 膿毒癥血培養的預測值僅為15，因此用鱟試驗檢測內毒素的方法對發燒病人是否發展成膿毒血癥的預測是一個非常有用的方法。,一、細菌內毒素的臨床應用,細菌性炎性疾病的鑒別診斷 ：在不明原因的炎性疾病中，內毒素水平升高表明由細菌(尤其是革蘭氏陰性菌)引起的可能，在非細菌性疾病中，相對于臨床的嚴重程度， 內毒素水平濃度是低的 ，在疾病的進一步發展中內毒素水平濃度的升高可能是細菌重復感染或膿毒癥，而在嚴重的病毒性疾病中， 內毒素水平也不會升高。監控具有感染危險的患者：可以通過內毒素水平監控對有感染危險的重癥患者監護，包括大手術后患者及器官移植，免疫抑制等患者，由于內毒素只是在全身細菌性感染(尤其是革蘭氏陰性菌)或膿毒癥時釋放，所以內毒素水平在監控嚴重感染時是比CRP(C反應蛋白)、PCT（降鈣素原）、 IL-6（白細胞介素6）、 體溫、 白細胞計數、紅細胞沉降率更好的工具。,一、細菌內毒素的臨床應用,G-所致膿毒癥早期鑒別診斷：早期診斷是多器官功能衰竭預防與救治的關鍵。實驗表明，血漿水平的陽性預測值頗高，有些學者提出內毒素水平對多器官功能衰竭的監測有預警意義，動態觀測其變化，有助于早期診斷與預防。指導抗生素正確使用：由G-菌導致的菌血癥更應該慎重考慮如何正確合理使用抗生素，在數種抗生素可能具有相同抗菌活性的情況下，應選擇較少內毒素釋放的藥物。 （內毒素釋放能力： 內酰胺類氨基糖苷類 喹諾酮類 ）,一、細菌內毒素的臨床應用,病程監控和預后： 在嚴重的細菌性感染疾病中如膿毒癥或MODS， 內毒素水平升高的程度是炎癥活動的反映，如果炎性刺激不再存在，如在有成效的感染治療后， 內毒素水平可在幾天內恢復到正常參考范圍內，可作為一種預后的良好跡象， 而對于膿毒癥或MODS患者， 內毒素水平持續很長一段時間維持在不正常區間或持續升高，此時往往提示持續的炎癥性感染，同時也是預后不良的反映指標。,一、細菌內毒素的臨床應用,細菌內毒素結果判斷,一、細菌內毒素的臨床應用,抗內毒素治療,一、細菌內毒素的臨床應用,二、基本概念真菌(1-3)-D-葡聚糖,2、真菌(1-3)-D-葡聚糖 ：是大部分真菌（酵母菌和霉菌）細胞壁的主要成分；而其它微生物、動物及人的細胞都不含有這種成分。不可檢測： 隱球菌（genus Cryptococcus） 接合菌屬（Zygomycetes）：腐化米霉菌 （Absidia）、毛霉菌（Mucor）、根霉菌（Rhizopus）,生物標志物(G和GM試驗)分別被列入真菌診斷和治療的指南中國血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則（第三次修訂討論稿）參照歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協作組（EORTC/IFICG）和美國真菌病研究組（MSG）有關標準對我國原有侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則進行了再次修訂，繼續保留確診（proven）、臨床診斷（probable）及擬診（possible）的分層診斷體系，并新增加了G和GM試驗在診斷和抗真菌治療的療效判斷中的定位以及分層預防用藥標準,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用,侵襲性真菌感染（IFI）現狀,IFI發生率不斷增加；IFI感染病死率很高；IFI診斷困難及漏診情況嚴重。,美國非艾滋病患者中致死性真菌感染的發病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用,中國感染與化療雜志2008 年7 月20 日第 8 卷第4 期,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用,美國四大醫療中心做的一項回顧性研究,死亡率(%),診斷延遲時間(d),Garey KW et al. Clin Infect Dis 2006, 43:2531 .,微生物學標準 :,（1）痰或支氣管肺泡灌洗液培養呈霉菌（2）鼻竇抽取液直接鏡檢或細胞學檢查，或培養呈霉菌陽性；（3）痰或支氣管肺泡灌洗液經直接鏡檢或細胞學檢查發現霉菌或隱球菌；（4）支氣管肺泡灌洗液、腦脊液或2份以上的血液樣品呈曲霉菌抗原（半乳甘露聚糖檢測、GM試驗）陽性；（5）血液中(1,3)-D葡聚糖檢測（G試驗）陽性；（6）血中隱球菌抗原陽性；（7）無菌體液中經直接鏡檢或細胞學檢查發現真菌；（8）未留置尿管的情況下，連續2份尿樣培養均呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型；（9）血培養呈酵母菌陽性；（10）肺部異常，與下呼吸道感染相關的標本中（血液、痰液和支氣管肺泡灌洗液等）多次培養無任何致病細菌。,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用,真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床價值,早期診斷:先于臨床診斷平均4天敏感性和特異性:確診和高度疑似的感染病例單次陽性的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為100%、82%、40%和100%。兩次陽性的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為60%、93%、50%和95%。,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用,早期診斷：侵襲性真菌感染增多且復雜，早期癥狀無特異性，往往被原發病掩蓋，病程長，發現較晚，死亡率高。因此對深部真菌感染治療成敗的關鍵在于早期診斷。指導用藥：快速確定真菌感染后，選擇好治療方案,有針對性使用抗真菌類藥物。為臨床選用副作用小，療效高，價格適宜的藥物提供準確的依據。評價效果：應用抗真菌藥物后，定期檢測血漿中葡聚糖濃度變化，評價選用藥物的有效性。監護病程：監護深部真菌感染易感人群的病發狀態。動態觀察：易感人群，監測臨床療效。,真菌(1-3)- -D-葡聚糖結果判斷,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用,細菌內毒素測定試劑盒（動態濁度法）的臨床應用,1、假陽性因素：污染：操作環境及操作過程中污染，可能造成假陽性；藥物：應用某些抗生素如-酰胺內酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等患者；多糖：葡聚糖（10pg,Tn1）能激活試劑旁路（G途徑），當葡聚糖含量過高，處理液不能全部處理時，常規的內毒素實驗也呈陽性；蛋白質：陽離子蛋白如溶菌酶、核糖核酸酶A及人免疫球蛋白G均能與內毒素形成細菌內毒素蛋白復合體，對細菌內毒素有顯著的屏蔽作用而影響測定細菌內毒素的結果。此外，血紅蛋白與LPS結合可改變LPS的一些物理特性，從而增加LPS的生物學活性及LPS與LAL的作用。人血紅蛋白、球蛋白、抗凝血酶均可以造成假陽性結果。2、假陰性因素：離子：離子對內毒素測定結果影響很大。一方面，高濃度的離子會引起內毒素的聚集，使內毒素不易解聚；另一方面，試劑中的C因子必須在二價陽離子的參與下才能被激活形成活化C因子，當溶液中存在維生素、添加劑、右旋糖酐-40、抗凝血劑時，可能干擾試劑形成凝膠。,1、假陽性因素（G試驗）：污染（故試驗應采用無熱原試管、槍頭和蒸餾水等）；利用纖維膜進行血液透析患者；紗布或其他醫療物品（外科手術）中含有葡聚糖；某些品牌的靜脈制劑（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白）；某些細菌敗血癥患者（尤其是鏈球菌敗血癥）；某些疾病導致病人自身丙種球蛋白增高；使用多糖類抗癌