浙江省基本公共衛生服務規范（第四版）嚴重精神障礙患者管理服務規范,國家基本公共衛生服務規范-嚴重精神障礙患者管理規范（第三版）與（第二版）主要不同點,1、名稱不同：重性精神疾病嚴重精神障礙2、危險性評估：5級：持管制性危險武器-持械3、隨訪間隔：2周/2周/3月- 2周/1月/3月4、指標：考核指標工作指標5、工作指標：管理率/規范管理率/穩定率規范管理率,2,嚴重精神障礙管理服務規范,一、服務對象二、服務內容三、服務流程四、服務要求五、工作指標六、附件,3,在本轄區內有固定居所家庭康復與照料機構、監管場所等一般連續居住時間半年以上，如果是突發肇事肇禍立即納入管理,一、服務對象-常住人口中的患者,一、服務對象-6種嚴重精神障礙,精神分裂癥分裂情感性障礙偏執性精神病雙相（情感）障礙癲癇所致精神障礙精神發育遲滯伴發精神障礙,發病報告的患者診斷不局限于此6種,二、服務內容,（一）患者信息管理 1、患者來源 2、全面評估 3、建立居民健康檔案 4、填寫個人信息補充表（二）隨訪評估（三）分類干預（四）健康體檢,錄入信息系統,6,二、服務內容,（一）患者信息管理1、患者來源（1）家屬提供（2）機構轉介：已經實現信息系統轉介自愿接受服務發病報告,二、服務內容,（一）患者信息管理2、全面評估：（1）全面了解患者基本信息（2）首次隨訪評估,二、服務內容,（一）患者信息管理3、建立居民健康檔案,個人基本信息表,二、服務內容,（一）患者信息管理4、填寫個人信息補充表（信息有變動，及時更新）,附表1 嚴重精神障礙患者個人信息補充表,注意時間段！,從第一次發病至現在所發生的情況。包括既往癥狀、既往關鎖情況 、既往治療情況 、危險行為 。監護人：法律規定的，目前行使監護職責的人,二、服務內容,（二）隨訪評估1、危險性評估2、精神狀況3、軀體疾病4、社會功能5、服藥情況6、實驗室檢查結果（注意時間段：從上一次隨訪至現在）,1、危險性評估,0 級：無符合以下1-5 級中的任何行為。1 級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2 級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3 級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4 級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5 級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。,6級評估的分級要點實際并不難，可以簡單記為：,0級無，1級罵， 2級3級有打砸； 2級家內摔東西，別人勸說能聽話；3級折騰出了家，勸說就是不聽話；4級毀物還傷人，甚至自傷和自殺；5級手中有兇器，想要制止靠警察。想記住更簡單的請看：一罵二摔三家外，四、五級邀警察來。,關于危險行為（如有要填寫次數）,1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次-公安機關確定 4其他危害行為 次 5自傷 次 6自殺未遂 次 7無-醫務人員確定重要概念輕度滋事、肇事肇禍法律定義傷害行為、危害行為醫療定義,關于危險行為,輕度滋事是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。肇事是指患者的行為觸犯了我國治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。,2、精神狀況,感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等。如有無幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等。,3、軀體疾病,主要檢查是否存在嚴重的軀體疾病，如心臟病、糖尿病、高血壓、腦卒中、腎功能衰竭、肝功能異常等。,4、社會功能,個人生活料理家務勞動生產勞動及工作學習能力社會人際交往 （1好、2一般、3較差）,5、服藥情況,關于用藥依從性,“規律”為按醫囑用藥，“間斷”為未按醫囑用藥，用藥頻次或數量不足；“不用藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥；“醫囑勿需用藥”為醫生認為不需要用藥。,23,關于藥物不良反應,如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應。,24,6、實驗室檢查結果,實驗室各項檢查結果有無異常，包括在上級醫院或其他醫院的檢查。,二、服務內容,（三）分類干預1、分類2、隨訪間隔3、隨訪處置4、干預措施5、失訪處置 （注意時間段：從上一次隨訪至現在）,1.分類,兩個維度危險性評估：05級精神癥狀、自知力、社會功能、藥物不良反應、軀體疾病,1.分類,分三類穩定：0級，且，各項基本好基本穩定：12級，或，至少一項較差不穩定：35級，或，各項均較差（精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾病）,2.隨訪間隔,3.隨訪處置,30,穩定3個月,不穩定者轉診至精神衛生專業機構,4.干預措施,每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。（1）督促服藥（2）健康教育（3）康復訓練（4）心理支持,5.失訪處置,二、服務內容,（四）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監護人與(或)患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。,三、服務流程,34,四、服務要求-人員培訓,（一）配備接受過嚴重精神障礙管理培訓的專（兼）職人員，開展本規范規定的健康管理工作。,35,四、服務要求-建立檔案,（二）與相關部門加強聯系，及時為轄區內新發現的嚴重精神障礙患者建立健康檔案并根據情況及時更新。,36,四、服務要求-隨訪方式,（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。原則上要求當面隨訪患者本人拒絕面訪者可電話隨訪，每半年至少當面隨訪一次發現病情有波動時，盡早面訪，建議轉診危險性評級1-5級的，由精神科醫師和精防人員每季度共同當面隨訪基層醫療衛生機構承擔，專業機構和精防機構指導。,37,4.服務要求-隨訪內容,（四）加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行社會功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。,38,4.服務要求-隨訪內容,評估：危險性評估、病情、社會功能、用藥情況、不良反應、軀體疾病、實驗室檢查隨訪指導：指導用藥、康復指導健康體檢：每年一次相關化驗和心電圖檢查填寫隨訪服務記錄表,附表2,五、工作指標,嚴重精神障礙患者管理率所有登記在冊的確診嚴重精神障礙患者數/（轄區內15歲及以上人口總數X嚴重精神障礙患病率）X100%嚴重精神障礙患者規范管理率=年內轄區內按照規范要求進行管理的嚴重精神障礙患