第二十五章脊柱 四肢手術的麻醉Aneasthesiaofspinalcolumnandextramity 鄖陽醫學院第一臨床學院麻醉系 教學大綱 掌握 脊髓外傷 脊柱側彎的生理影響熟悉 脊柱 四肢手術病人的麻醉特點 麻醉前病情評估與麻醉選擇了解 橈神經 正中神經 尺神經 股外側皮神經 坐骨神經阻滯方法 第一節脊柱 四肢手術病人的麻醉特點 1 脊柱 四肢手術切口種類多 要了解切口的神經支配2 脊柱 四肢手術體位多樣 要了解各種體位對病人生理的影響3 關節囊和骨膜部位末梢神經豐富 易引起心率 血壓變化 4 四肢手術多需應用止血帶 應注意以下幾點 1 抬高肢體和驅血時 回心血量增加 可致心衰2 注意止血帶的壓力和時間及并發癥3 麻醉要完善 不然會出現肢體劇烈的缺血性疼痛4 松止血帶時 肢體出現廣泛的血管擴張 易出現低血壓及栓子脫落 5 下肢血管容量較大 麻醉后血壓下降6 手術可見任何年齡 但老年人日漸增多 應注意老年常見的合并癥7 骨科手術后疼痛一般較重 術后要適當的止痛8 骨粘劑 骨水泥acryliccement 的應用骨粘劑是一高分子聚合物 單體本身可使血管擴張 血壓下降 另一方面 當骨粘劑置入密封的骨髓腔后 易致脂肪栓塞 氣栓 第二節麻醉前病情評估與麻醉選擇 麻醉前病情評估 一 全面了解病史 特別注意有無下列疾病1 高齡病人可伴有重要器官功能低下2 高血壓病人3 冠心病病人4 類風濕性關節炎 5 脊柱 四肢創傷病人需緊急處理有無其它臟器損傷對于不穩定性頸椎損傷病人6 麻醉前應了解病人的麻醉史和家族史 如有無凝血功能紊亂7 術前評估還應包括張口度 頭頸后伸程度 有無松動牙等 若選擇區域阻滯 注意穿刺部位有無感染和解剖異常 二 麻醉選擇 一 上肢手術麻醉一般選擇臂叢神經阻滯 brachialplexusblock 臂叢神經由C5 8和T1脊神經組成 也可行高位硬膜外麻醉 特別對雙側上肢手術常用阻滯方法 肌間溝徑路 尺神經阻滯不全 鎖骨上徑路腋徑路 肌皮神經阻滯不全 故前臂外側和拇指底部效果較差 因此 1 除尺神經支配區外 均可選擇肌間溝徑路阻滯2 對于前臂手術 特別是尺神經支配區的手術更適合選擇腋徑路阻滯3 對于肩部手術要選擇同側頸叢 cervicalplexus 阻滯和肌間溝徑路阻滯4 若手術時間長 可用連續臂叢神經阻滯 臂叢神經阻滯注意事項 1 注意局麻藥中毒2 若阻滯不全 可局部神經或末梢阻滯3 不要刻意找異感 二 下肢手術的麻醉選擇L1 S5脊神經組成脊神經是一混合神經 由前根和后根組成 前根由運動神經纖維和交感或副交感傳出纖維組成 后根由感覺纖維和交感或副交感傳入纖維組成 從原則上講 下肢手術除椎管麻醉的禁忌證外 均可選擇椎管內麻醉 硬膜外或腰麻 椎管麻醉的禁忌癥1 穿刺點感染或有手術史2 有脊椎結核3 有脊髓或神經根病變4 低血容量者5 有顱內高壓者不能作腰麻 下肢手術椎管麻醉注意事項 麻醉前適當補充血容量腰骶脊神經根較粗大 阻滯時間較長注意硬膜下麻醉的發生 脊柱手術的麻醉 除低位的腰椎間盤脫出 腰椎管狹窄可作硬膜外或腰麻外 其它絕大部分脊柱手術均需作全麻插管本節主要介紹脊髓外傷 脊髓側彎 脊髓外傷 脊髓外傷約一半發生于頸椎水平 頸椎損傷常伴有頭部外傷 胸椎骨折可并發肺和心血管損傷 腰椎骨折可并發腹部損傷 同時應立即檢查有無呼吸功能不全 氣道梗阻 肋骨骨折 胸部外傷 第5頸椎以上受損 還可伴有部分膈肌麻痹和肋間肌麻痹 甚至可危及生命 需行呼吸支持 脊髓外傷的病理生理改變及處理措施 1 氣管插管急性頸椎損傷最主要的死亡原因是呼吸衰竭 因此 都應視為有不穩定性頸椎骨折 在搬運過程中 應固定頸部 以防進一步損傷 此類病人可能需應用纖維支氣管鏡引導行清醒氣管插管或行經鼻氣管插管 但應注意插管時盡量減少頸部后展 2 維護脊髓氧供所有脊髓損傷病人的麻醉處理都應維持良好的脊髓供血 1 維持足夠血壓以保證脊髓灌注壓2 應避免過度通氣 因PaCO2嚴重降低可減少脊髓血流 3 呼吸功能支持高平面脊髓損傷可導致呼吸功能受損C5以上損傷 由于膈肌和肋間肌抑制而發生呼吸衰竭 需行呼吸支持同時由于不能有效咳嗽和清除呼吸道分泌物而發生肺不張和感染 4 心血管功能支持一旦發生脊髓休克 則損傷部位以下的交感性血管張力即喪失 如T1 T4脊髓受損 影響心臟交感神經而發生心動過緩 因此 這類病人發生出血性休克時 不會發生代償性心動過速 心率仍維持在40次 分對自主神經功能不穩定的病人應根據需要給予血管收縮藥 血管擴張藥或正性肌力藥治療 5 避免應用琥珀膽堿對脊髓損傷造成截癱的病人應用琥珀膽堿可引起高鉀血癥 鉀釋出的數量取決于截癱水平 在損傷后48h內應琥珀膽堿是安全的由于48h以后肌細胞膜乙酰膽堿受體的急劇增加 對去極化肌松藥變得超常敏感 在脊髓損傷后4周至5個月血清鉀升高最為明顯 可引起室顫和心臟停搏所以 脊髓損傷48h后禁用琥珀膽堿 可選用非去極化肌松藥 6 控制體溫脊髓損傷平面以下體溫變化與交感張力分離 即當體溫下降時 缺乏交感縮血管反應 導致體溫隨環境溫度而變化對這類病人需注意保溫 7 自主反射增強對T5以上平面脊髓橫斷病人 在脊髓休克恢復過程中 約85 的病人發生自主反射增強其表現特征為嚴重的陣發性高血壓 心動過緩 心律失常 如不予以處理 可發生高血壓危象 處理包括去除刺激因素 加深麻醉 應用直接作用于血管的擴張藥 8 外科處理頸椎骨折的手術通常為經頸前路減壓和固定 手術切口約在胸鎖乳突肌前緣 因而接近于一些重要的血管神經胸腰部脊髓損傷多采用后入路手術 脊柱側彎 脊柱側彎可引起脊柱和胸廓畸形 其中特發性者占75 一90 其余10 一25 可伴有神經肌肉疾病 先天性異常 包括先天性心臟病 脊柱側彎的病理生理變化 1 呼吸功能該類病人呼吸功能改變主要為通氣 血流比例失調 導致低氧血癥 然而隨著年齡增長 由于代償功能下降 而出現二氧化碳分壓升高 長期低氧血癥 高二氧化碳分壓 使肺血管收縮 導致肺血管不可逆性改變和肺動脈高壓 2 心血管功能由于不可逆性肺血管收縮和肺動脈高壓 可導致右心室肥厚該類病人還可伴有先天性心臟疾患 麻醉處理 1 麻醉誘導時 注意對心功能的影響2 手術中出血量較多 常要控制性降壓3 術中防止靜脈氣栓 由于大量骨組織的暴露 加之手術部位高于心臟水平 使其發生率增高 當表現為無法解釋的低血壓 呼氣末C