咸陽市第一人民醫院2011抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案各科室：為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部、國家食品藥品監督管理局、工業和信息化部及農業部全國抗菌藥物聯合整治工作方案（衛醫政發2010111號）、衛生部2011年“醫療質量萬里行”活動方案（衛醫政發201128號）、衛生部關于在全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動的通知（衛醫政發201130號）和市衛生局2011年咸陽市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案（咸政衛發【2011】202號）要求，制定了咸陽市第一人民醫院2011抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，請各科室組織醫務人員認真學習組、貫徹落實。一、指導思想為深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節，采取行之有效的措施，集中精力，統一組織實施，開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物合理應用，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，保障患者合法權益和用藥安全，進而為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。二、活動目標2011年，我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動總體目標是：通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動， 進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；使抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，建立抗菌藥物臨床應用管理的長效工作機制，把我院抗菌藥物臨床合理應用和管理提高到一個新的水平。具體目標是：（1）建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織，完善管理制度；（2）抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善；（3）全院應用抗菌藥物品種原則上不超過50種；（4）同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑控制在12種；（5）三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品規；（6）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；（7）全院I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；（8）建立抗菌藥物臨床應用監測體系，創造條件利用信息化手段實現抗菌藥物臨床應用監測；（9）全院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。三、加強管理成立咸陽市第一人民醫院抗菌藥物整治小組。組 長：張永利 陳鐵峰副組長：王智杰 王亞萍組 員：施大為 寇戰利 陸波濤 梁寶庫 馮小菊 景小惠 程新剛 薛忠慶 整治小組辦公室設在醫務科，施大為兼任辦公室主任，辦公室主要負責統籌協調指導、落實相關責任、制定實施方案、開展督導檢查等聯合整治工作。四、整治內容我院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，要堅持突出重點、抓住關鍵，立足長遠、標本兼治，完善制度、嚴格獎懲，統籌協調、全面推進的原則，把專項整治活動與開展“三好一滿意”活動、醫療質量萬里行活動等重點工作有機結合起來，認真貫徹落實衛生部2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，同時重點抓好以下重點工作：抗菌藥物臨床應用基本情況調查，我院在抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，研究制定切合實際的整改措施，并狠抓落實；建立健全抗菌藥物臨床應用技術支撐體系，完善感染性疾病科、臨床微生物室等科室的設置，強化感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師建設；認真落實抗菌藥物分級管理制度；切實加強抗菌藥物購用管理，建立抗菌藥物遴選和定期評估制度、超目錄抗菌藥物核準制度，規范臨時采購程序；按要求合理控制抗菌藥物使用率和使用強度；定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，落實抗菌藥物處方點評制度；加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測工作。五、實施步驟（一）動員部署（8月1日-8月5日）研究制定我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，成立相應組織，召開動員部署會議，健全組織機構，研究制定專項整治活動工作計劃和具體措施。（二）自查自糾（8月6日-8月30日醫療機構根據本市衛生局工作安排，組織做好我院藥物臨床應用基本情況調查，排查我院藥物臨床應用中的問題，根據發現問題，對照要求，研究制定有針對性的整改措施，突出制度和規范建設，及時進行整改，并將自查自糾工作貫穿活動始終。醫院定于8月2 0日前完成抗菌藥物品種的梳理，制定我院新的抗菌藥物使用目錄、分級管理目錄及落實措施，完成抗菌藥物醫師處方權和藥師調劑權的培訓、考核授予，形成自查報告、整改方案等工作，并于8月30日前將我院抗菌藥物整治工作的進展情況(附抗菌藥物采購目錄，抗菌藥物分級目錄)以書面形式報市衛生局。（三）整改提高（9月1日-9月30日）根據我院工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用的管理體系，針對自查自糾發現的問題，結合實際情況，全面貫徹落實衛生部和市衛生局整治活動方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和有關指標的要求。（四）督導檢查（10月1日-10月31日）采取專項檢查與重點抽查相結合的方式進行。各科室要按照本方案的要求，組織開展本科室抗菌藥物臨床應用專項檢查。醫院抗菌藥物整治小組對全院各科室專項督導檢查。并按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題或違反有關規定造成醫療質量和安全事件的機構和人員進行嚴肅查處，并予通報。（五）總結評估（11月1日-11月20日）各科室要及時總結，評估專項整治活動的成效，推廣專項整治活動中的好經驗、好做法和好典型，并將本科室開展專項整治活動的進展情況、檢查結果以書面形式報院抗菌藥物整治小組，以便院抗菌藥物整治小組總結后報市衛生局。六、工作要求（一）提高認識，加強組織領導。加強抗菌藥物臨床應用管理是公立醫院改革工作的重要內容之一，意義重大。望各科室要提高思想認識，切實加強組織領導，大力推進活動深入開展。全院在以張永利、陳鐵峰為組長的抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組負責下，由醫務科牽頭統籌協調推進我院活動的開展。（二）落實工作責任。各科室主任是該科室抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，要以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應用管理作為我院醫療質量安全和醫院管理的重要內容納入工作安排。醫務科是我院抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，要切實承擔起責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。醫院與臨床科室負責人要分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。要通過層層落實責任制，推進活動扎實、有序開展，確保取得實效。（三）嚴格考核獎懲。該科室要將抗菌藥物臨床應用情況納入科室年終評比和重點專科建設等指標體系，并建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫院每月對各科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等指標進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，要召集科主任誡勉談話，并將有關結果予以通報。醫院將把抗菌藥物臨床合理應用情況作為科室負責人、臨床醫師綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，作為醫師定期考核的重要內容。通過堅持原則、獎優罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應用成為我院廣大醫務人員的自覺行為。（四）堅持持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務，不可能一蹴而就。各科室要不斷完善工作機制、創新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的軌道，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。附件一：咸陽市第一人民醫院抗菌藥物臨床應用責任狀；附件二：咸陽市第一人民醫院核定抗菌藥物目錄； 醫 務 科 二一一年八月三日 附件一：咸陽市第一人民醫院抗菌藥物臨床合理應用責任狀為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，按照2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案要求， 科室承諾，認真履行職責，扎實有效實施，保證完成以下各項抗菌藥物臨床合理應用任務。醫院將對各項工作任務的完成情況和實施效果進行評估和考核：一、抗菌藥物應用嚴格按照患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方可應用抗菌藥物，并嚴格遵循藥物選擇和給藥途徑的相關原則。二、抗菌藥物使用嚴格執行分級管理的原則：醫生經過嚴格培訓考核合格后方有抗菌藥物處方權，醫師可根據患者病情結合藥敏試驗結果選用“非限制使用”的抗菌藥物；主治醫師以上按照相關指征可使用“限制使用”的抗菌藥物；副主任以上職稱醫師在嚴格應用指征的情況下謹慎使用“特殊使用”的抗菌藥物。 在緊急情況下臨床醫師可以使用高于權限的抗菌藥物，但僅限一天，并及時將情況向上級醫師報告。注：（1）非限制使用：指經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 （2）限制使用：指與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。（3）特殊使用：指不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。三、嚴剎受經濟利益驅動，加重患者負擔濫用的高檔提成抗菌藥物不正之風，一經發現或患者、家屬舉報，將處以所開藥物價值三倍以上的罰款；嚴禁藥商進入臨床科室進行“讓利推銷”活動，一經發現立即停用該產品并對相關人員嚴肅處理。四、全院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。五、醫院嚴格落實抗菌藥物處方點評制度，組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情況給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。六、遇責任人變更，由變更后的責任人繼續履行抗菌藥物臨床合理應用職責。本責任書一式兩份，醫院和責任科室各執一份。院長（簽字） 科主任（簽字） 年 月 日 年 月 日附件二：咸陽市第一人民醫院核定抗菌藥物目錄（草案）分 類藥品通用名劑 型 規 格分 級 頭孢一代頭孢硫咪注射劑0.5g/支限制使用級頭孢唑林注射劑1g*支非限制使用級 頭孢二代頭孢呋辛注射劑口服劑1g*支0.125g*12片非限制使用級頭孢美唑注射劑0.25g*支限制使用級頭孢西丁注射劑0.5g/支限制使用級頭孢替安注射劑0.5g/支限制使用級 頭孢三代頭孢曲松注射劑1g*支非限制使用級頭孢他啶注射劑1g*支 1.5*支限制使用級頭孢噻肟注射劑1g*支限制使用級頭孢米諾注射劑1g*支特殊使用級頭孢甲肟注射劑0.5g*支特殊使用級頭孢唑肟注射劑0.5g*支限制使用級頭孢地嗪注射劑0.5g*支特殊使用級頭孢他美酯分散片口服劑180mg*812片特殊使用級頭孢克肟膠囊劑100mg*8粒限制使用級 頭孢四代頭孢吡肟注射劑0.5g/支特殊使用級 復方制劑頭孢哌酮鈉/舒巴坦注射劑1g*支1.5g*支限制使用級 氟喹諾酮左氧氟沙星注射劑口服劑0.3g/100ml0.2g/100ml0.2g*12片限制使用級氟羅沙星注射劑口服劑0.2g/100ml0.2g*1支0.1g*6片特殊使用級氧氟沙星葡萄糖注射劑0.2g/100ml非限制使用級諾氟沙星膠囊口服劑0.1g*24粒非限制使用級依諾沙星注射劑口服劑0.2g*支0.1g*16粒特殊使用級洛美沙星分散片口服劑0.1g*24片限制使用級 碳青霉烯亞胺培南西司他丁注射劑500mg/5