壓瘡護理新進展 2000 級護理 張心 指導老師 馮琳 褥瘡是因為長期臥床局部受壓引起的神經營養紊亂及血液循環障礙，局部組織持續缺血，營養不良而發生的軟組織壞死。它是臨床上最常見的并發癥之一，也是醫護工作者的一大難題。近年來，這一名詞漸被廢棄，因為它不僅發生于臥床病人，許多也發生于坐位，現多采用壓迫性潰瘍或壓瘡，它更能準確地概括本病的實質。 1病因及危險因素 過去認為壓瘡均由局部受壓引起，現在認為非壓力因素即剪切力、摩擦力及潮濕也是引起壓瘡的主要原因。年齡、吸煙、認知功能損害、營養不良、貧血等都是 發生壓瘡的危險因素。 壓力是受力面上所承受的垂直作用力，是最重要的致病因素 1。壓瘡的發生與受壓時間長短有關 2，由于身體受壓部位持續受壓，血液流經皮膚及皮下組織時，被超過毛細血管壓的持續壓力所阻斷，不能適當供給皮膚及皮下組織所需營養而導致組織壞死和潰瘍。因此，在臨床工作中，不論采用何種姿勢、體位，都應注意經常變換體位。翻身實質上是彌補機體對生理反射活動失調的主要措施。 剪切力是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量3。它作用于皮膚深層，引起組織相對移位，切斷較大區域的血供，因此剪 切力比垂直方向的壓力更具危害 3。如仰臥時，床頭抬高或斜坐時骶部所受剪切力加大。 摩擦力是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上產生阻礙物體運動的力。它能去除外層的保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。臨床上床鋪表面皺褶不平，存有碴屑或搬動時拖、拽、拉、扯均產生較大摩擦力 4。 潮濕是壓瘡另一病因。可由大小便失禁、出汗等引起。潮濕可導致皮膚浸漬松軟，易為剪切摩擦力所傷。 出：大便失禁時由于有更多的細菌及毒素，比尿失禁更危險，這種污染物浸漬誘發感染使情況更趨惡化 5。 吸煙是發生壓瘡的重要危險因素。煙草中的尼古丁與一氧化碳可刺激小血管而致血管痙攣、收縮，減少血流量，引起血管營養障礙，皮溫下降，使細胞缺氧，導致足動脈狹窄和閉塞，而發生血栓閉塞性脈管炎。據研究報道，吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的 4 倍 6。吸煙量與壓瘡的發生率及嚴重程度呈正相關，然而如果吸煙者停止吸煙，其壓瘡危險性就顯著降低，且吸煙的不良作用可部分地被逆轉 6。 認知功能損害也是發生壓瘡的一個重要的危險因素。大腦警醒水平變化、腦血管意外病史及老年癡呆等致使病人意識不清，活動能力下降，使機體失去了疼痛的保 護機制，增加了發生壓瘡的危險性。 營養不良是發生壓瘡的最重要的危險因素之一。營養不良，蛋白質減少，引起負氮平衡，機體抵抗力下降，影響創傷愈合。低血紅蛋白（ 120g/L）這一客觀指標的預測效果極好，低白蛋白血癥是發生壓瘡的一個先前原因，而非壓瘡所致的結果，血清白蛋白 35g/ 倍 6。 貧血也是壓瘡的主要危險因素之一。貧血時血紅蛋白量減少，血液攜氧能力減低，全身各器官和組織缺氧，致使皮膚干燥、彈性差，加重感染的發生。血球壓積 血紅蛋白 120g/L 是較好的化驗剪切點， 對壓瘡的發生具有良好的篩選預測作用 6。 2壓瘡的評估與防護措失 預防是避免壓瘡發生的主要手段，壓瘡的預防是護理工作中的難點。壓瘡給病人增加痛苦，加重病情甚至危及生命，因而應對壓瘡易患因素作出正確的評估，并積極采取有效的預防措施。 目前常用的評估方法有 1； 7，參數評分法 1和營養評估法。尤其是 參數評分法和營養評估法聯合使用 ,具有較高的指導價值。研究認為， 參數評分法和營養評估法在護理實踐中作 篩選工具，可使壓瘡發生率下降 50%60%8。經驗證明，堅持分級評分對預測壓瘡危險的病例和老年人發生壓瘡、發展、惡化都有積極意義 9。 表 1 表 記分 一般狀況 精神狀況 活動能力 大小便失禁 摩擦和剪力 4 好 警覺 自由活動 無 3 一般 冷淡 幫助下活動 倡導 無 2 差 迷惑 依賴輪椅 尿 有潛在危險 1 很差 昏迷 臥床 大小便 有 說明：分值越少病人器官功能越差，發生壓瘡的危險性越高，總分在 18 20分，僅 5%發生壓瘡。這 5 種參數中，尤以在尿失禁評分的指標性好 ，積分 14分時還需與營養評估表進行綜合評定。 表 2 營養評估表 評分 體重 年齡（歲） 白蛋白（ g/L） 口腔 牙齒 攝食能力 4 正常 40 正常 紅潤 健康 獨立進食 3 略低于正常 4060 35 干燥 齲齒 碎食 2 嚴重減輕 6080 30 苔厚 部分 /全部假牙 需喂食 1 惡液質 80 20 潰瘍 無假牙 管喂 說明：能預測是否存在營養攝入不足，當積分 25 28 分提示不易患壓瘡，積分 19 25 較易患壓瘡，積分 18 分則提示極易患壓瘡。 局部皮膚防止受壓 長期 臥床的患者應該每 2 小時更換 1 次體位以減少局部受壓。在臨床實踐中人們根據生物力學原理改進了傳統的翻身方法，如單人翻身可采用“三步翻身法”，其特點是將病人翻身的過程分為三大部分，即上半身、雙下肢、腹臀部，克服了護士不能承受病人體重，而難以將病人抬離床，致使床單表面的“逆行阻力”與操作者“強行拉力”的遞增而造成擦傷皮膚的情況。對于病員側臥體位的角度，護理學者們依據血管系統內壓力梯度和剪切力的概念，提出側臥時保持床鋪和病員背部之間成 45 度的角 10，這與傳統的 90 度翻身（完全側臥）比較，更為科學。 減輕 皮膚的摩擦 按摩持續使用至今，但在 70 年代后期有人懷疑其可靠性 11。更深入的研究表明按摩過多有損組織，按摩 1 分鐘后可出現脈博增加，靜脈含氧量降低，皮膚濕度降低等問題 11。若皮膚出現輕度發紅，則提示皮下組織存在大范圍循環障礙，用力摩擦時反而加重損傷使之進一步惡化，故發紅部位禁用按摩 12。 壓瘡好發部位涂抹凡士林油膏使其形成封閉性細膜，能在預防中取得良好效果，其機理是它能緩解局部垂直壓力，減少皮膚的擦傷。國內研究報道對100 例高危人群在易患壓瘡部位應用凡士林油膏涂抹均未發生壓瘡 13。 在骨隆突處使用茶葉墊代替以往的海綿墊，對壓瘡預防有較好療效。茶葉墊膨松，茶葉的葉與葉之間空隙較大，透氣性強，使身體局部與外部環境氣體得到充分交換，具有散熱功能。國內研究報道對 100 例高危人群在易患壓瘡部位應用茶葉墊，觀察 60 天無 1 例發生壓瘡 14。也可使用 壓瘡墊預防壓瘡15。 其它，傳統的方法如保持床鋪的清潔干燥，避免大小便失禁、引流液污染、出汗等潮濕刺激，經常為病人更換床單，清潔皮膚并使用防濕乳劑等。加強營養。營養不良是壓瘡發生的危險因素，豐富的蛋白質、維生素的攝入，可以預防壓 瘡。 3壓瘡治療新進展 隨著護理人員知識層次的提高，基礎研究日漸興起。半坐臥位的生物力學機理研究 16、應用人體力學預防壓瘡 17、預防老年股骨頸骨折病人壓瘡發生的探討 18等均為良好的研究成果。 壓瘡應采用局部治療為主，全身治療為輔的綜合護理措施，根據實際情況酌用，淺度潰瘍任何方法均可適用，深潰瘍應慎重對待。 物理治療 紅外線照射，每日 2 次，每次 15 分鐘，可以促使創面脫水、消腫，改善局部血液循環，促進肉芽和上皮組織生長，加速壞死組織溶解脫落，促進壓瘡愈合，適合、期壓瘡 。氧氣吹氣療法，抑制厭氧菌，提高組織中氧含量，利用氧氣流將創面吹干，形成薄痂，有利于壓瘡愈合，具體方法為用塑料袋罩住創面并固定牢，通過一個小孔向袋內吹氧，氧流量 56 升 /分鐘，每次 15 分鐘，每日 2 次，適用于皮膚破潰者。 藥物治療 應用局部生長素促進傷口新生血管化，膠原纖維形成，加快蛋白質合成和上皮化，從而加速壓瘡愈合。胰島素液封閉式外敷，對遷延不愈的難治性壓瘡有明顯療效 19。珍珠膏涂布瘡面，可減少對新生肉芽的刺激，有利于組織再生 20?；前返扒搴獍粪奏ゃy 5 克加蛋清 20 克，外敷對組織無刺激，經濟簡便 21。采用特殊碳材料 22。中西醫結合方法即使用灸條、滴藥濕潤燒傷膏（ 療壓瘡的療效優于傳統方法，中西醫結合方法有創面肉芽生長迅速、不結痂、上皮蔓延修復快、療程短等優點23。最近的研究認為 伏和血竭粉可以刺激組織生長，在縮小潰瘍區域、減輕疼痛，清除濃液和刺激肉芽生長方面均有效，并簡單有效。適用于臨床和社區醫療 24。 外科治療 對大面積深達骨質，保守治療不理想，可采用外科手術處理。如 瓣移植修復術等以加速創口的 愈合。 飲食護理 機體受到損傷后蛋白質分解和氮丟失量增加，蛋白質儲備減少。創傷后機體出現一系列內分泌及代謝改變，導致機體內物質高度消耗。營養不足可延遲創面愈合，降低免疫力等。根據病人的病情制定結構合理的膳食，保持蛋白質、糖、脂肪、維生素及微量元素的合理供給。 基礎護理 房間內減少人員流動，地面、桌面每日可用有效氯消毒液拭擦，保持空氣清新，病人勤翻身，避免瘡面與床面接觸而繼續受壓。保持床褥的清潔干燥，在缺乏軟組織保護的骨隆處使用軟墊，以減輕局部壓力，防止局部缺血、缺氧加重影響愈合。 心理護理和健康教育 給病人做細致的心理護理，同時給病人講解如何減少剪切力和發生壓瘡各種危險因素，對預防和減少壓瘡的發生很關鍵 8。耐心教育病人采取多種方法來改變行為，普及壓瘡預防知識，有計劃的做好隨訪工作，可以減少壓瘡復發。 隨著人們對壓瘡認識的不斷加深，目前有關壓瘡治療護理有多種方法和手段，在護理實踐中，如果我們只靠一種單一的方法來治療護理壓瘡，那是不能完全奏效的，因為人體是統一的整體，需要身心的全面配合。我們只有掌握了全身和局部，以及心理到生理的全面綜合治療，才有助于壓瘡的極早愈合，在壓瘡的治療護 理中，我們同樣應該強調“個性化”護理，即針對不同的個案、不同的病因，尋找出適合個體的最佳預防方案。 參考文獻 1 張世民 國外醫學護理學分冊， 1995， 14（ 5）： 193 呂式緩主編 北京：光明日報出版社， 1992： 70 3 白嬌嬌，馮秀卿 現代護理， 2002， 8（ 10）：780781 4 張水蘭，時紅梅 實用護理雜志， 2002， 18（ 11）： 60 5 黃蜂 國外醫學護理學分冊， 1995， 14（ 5）： 195 張世民 國外醫學護理學分冊， 1996，15（ 5）： 208 張長惠 國外醫學護理學分冊 ,1996, 15(5):202 周英 中華護理學雜志， 1995， 30（ 11）： 698 9 陳玖 護理學雜志， 1999， 14（ 6）： 3750 李頻華，趙春英 用護理雜志， 1995， 11（ 10）： 44 11 李偉 護理進修雜志， 2002， 17（ 1）： 202 德永惠子 國外醫學護理學分冊， 1992， 11（ 1）：393 吳金花 實用護理學雜志， 1997， 156（ 12）： 6196 張小蘭 的護理進展 2000， 18（ 11）： 604 駱丹茵 現代護理， 2001， 12（ 6）： 6 15 余讓碧，鄢杰 褥瘡墊在預防褥瘡中的作用 2001，16（ 5）： 274 16 陶紅，張云 護士進修雜志 ， 1997， 12（ 11）：10 17 張靖 實用護理雜志， 1999， 15（ 7）： 418 黃霞，梁文，田俊 護士進修雜志，