.山西醫科大學教 案單 位：同煤集團總醫院教 研 室：外科學教研室教師姓名：胡斌課程名稱：腹部損傷授課時間：2學時課程名稱腹部損傷課程說明通過本課程學習，使學生了解腹部損傷的概念，理解腹部損傷的分類及臨床表現，掌握腹部損傷的診斷和治療。從而對本病整體有正確的認識對教師的要求1. 衣著整齊，不化濃妝，行為舉止端莊2. 教書育人，為人師表，3. 注重培養學生獨立思考能力、創新能力和實踐能力， 4. 教學目標明確，符合大綱要求5. 教學內容充實，概念準確，論證嚴謹，論據可靠6. 內容熟練、重點突出、難點講清有一定的深度和廣度，能聯系臨床實際，反映學科前沿動態教材選用人民衛生出版社 陳孝平 汪建平主編第八版外科學參考書籍與常用網地址授課章節第三十二章 腹部損傷授課對象臨床系學生授課時數2學時授課時間90分鐘授課地點大同大學教學目的要求1. 了解腹部損傷的概念。2. 理解腹部損傷的分類及臨床表現。3. 掌握腹部損傷的診斷和治療。4. 熟悉脾、肝、胰腺、胃十二指腸、小腸、結腸、直腸損傷的診斷和處理教學重點難點重點：腹部損傷的診斷和治療。難點：腹部損傷的診斷和治療。教學方法講授法、多媒體教學法、啟發式教學方法、互動式教學方法等。教具多媒體教學課件，電腦、擴音器、翻頁激光筆、粉筆、板擦等。授課提綱腹部損傷的分類及臨床表現。（10分鐘）腹部損傷的診斷和治療。（35分鐘）脾、肝、胰腺、胃十二指腸、小腸、結腸、直腸損傷的診斷和處理（45分鐘）講授內容注解第一節 概 論腹部損傷分類病因臨床表現診斷：1.有無內臟損傷 2.什么臟器損傷3.是否有多發性損傷 4.診斷困難怎么辦處理第二節 常見內臟損傷的特征和處理 脾臟損傷 ( splenic injury )脾損傷級分級法 級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，術中見脾裂傷長度5.0厘米，深度1.0厘米 級：脾裂傷長度5.0厘米，深度1.0厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累 級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累 級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累 （第六屆全國脾外科學術研討會 2000年 天津）非手術處理適應證 無休克或容易糾正的一過性休克 影像學檢查證實脾裂傷比較局限、表淺 無其它腹腔臟器合并傷手術指征 觀察中發現繼續出血（48小時內需輸血1200ml） 合并有其它器官損傷手術方式 保脾手術 脾全切手術：脾中心破裂、脾門撕裂或有大量失活組織；高齡；多發傷嚴重者；病理脾 脾移植：小兒可將脾組織切成薄片或小塊埋入大網膜囊內行自體移植肝臟損傷( liver injury ) 肝外傷分級(吳孟超等)級：肝實質裂傷深 1cm，范圍小，含小的包膜下血腫級：裂傷深13cm，范圍局限性，含周圍性穿透傷級：裂傷深3cm,范圍廣，含中央型穿透傷級：肝葉離斷、損毀，含巨大中央型血腫級：肝門或肝內大血管或下腔靜脈損傷 手術治療 基本要求：徹底清創、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流 處理原則： 肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷都應手術治療 刺傷和鈍器傷主要根據傷員的全身情況決定治療方案 手術方法：單純縫合、動脈結扎、肝葉或肝段切除、紗布填塞胰腺損傷( pancreatic injury )手術治療 手術目的：止血、清創、控制胰腺外分泌及處理合并傷 手術方法 被膜完整的胰腺損傷：局部引流 胰體部分破裂而主胰管未斷：褥式縫合修補 胰頸、體、尾部嚴重挫裂傷或橫斷傷：胰腺近端縫合、遠端切除 胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂：主胰管吻合術或結扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠端與空腸吻合胃損傷(gastric injury) 臨床特點 損傷未波及胃壁全層，可無明顯癥狀 損傷致胃壁全層破裂，可出現腹部劇痛和腹膜刺激征 肝濁音界消失，膈下游離氣體 胃管引流出血性物手術治療 手術探查要徹底：應包括后壁的探查 邊緣整齊的裂口：止血后直接縫合 邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合 廣泛損傷者：胃部分切除十二指腸損傷( duodenal injury ) 臨床特點 損傷發生在腹腔內部分：明顯的腹膜炎體征 損傷發生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索 右上腹或腰部持續性疼痛并進行性加重，向右肩及右睪丸放射 右上腹及右腰固定壓痛 腹部體征輕微而全身情況不斷惡化 有時可有血性嘔吐物出現臨床特點 損傷發生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索 血清淀粉酶升高 腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴展 胃管注入水溶性碘劑可見外溢 CT示右腎前間隙氣泡更加清晰 直腸指檢有時可在骶前觸及捻發感小腸損傷( small intestine injury )治療 確診后立即手術治療 手術注意事項：手術時要對整個小腸和系膜進行系統細致的探查，系膜血腫即使不大也應切開檢查手術方式 以簡單修補為主 以下情況行部分小腸切除吻合術 裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重 小段腸管有多處破裂 腸管大部分或完全斷裂 腸管嚴重碾挫、血運障礙 腸壁內或系膜緣有大血腫 腸系膜損傷影響腸壁血液循環結腸損傷( colon injury )直腸損傷(rectal injury) 腹膜后血腫(retroperitoneal hematoma) 治療 積極防治休克和感染 剖腹探查中需探查血腫的情況 后腹膜破損者 后腹膜無破損，但血腫范圍有擴展時 后腹膜無破損，但血腫位置位于兩側腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間 探查時盡力找到并控制出血點；無法控制則用紗布填塞參考文獻 姜洪池，劉連新.腹部創傷學.北京：人民衛生出版社，2010. 吳在德，吳肇漢.外科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008