腹部損傷病人的護理嵩明縣人民醫院護理部蘇永惠 概述 不論平時和戰時均多見 多數腹部損傷同時伴有腹內臟器的損傷 如伴有實質臟器的損傷或大血管損傷 可因大出血而導致死亡 空腔臟器受損傷破裂時 可因發生嚴重的腹腔感染而威脅生命 因此 早期確診 及時處理和合理的護理 是降低腹部損傷死亡的關健 分類 1 根據有無腹壁及腹膜的破損分 開放性腹部損傷 穿透 非穿透 閉合性腹部損傷2 根據損傷的深度可分為 腹壁損傷腹內臟器損傷 實質 空腔 不論開放或閉合傷 關鍵在有無腹內臟器損傷 病因 一 開放性主要為銳器所致 二 閉合性主要為鈍器所致 注意受傷時間 地點 暴力強度 速度 著力部位 作用方向 受傷時空腔臟器是否充盈等 注意有無合并傷 如骨盆骨折等 臨床表現 處決于受傷原因 程度及損傷臟器情況 一 單純腹壁損傷其表現同創傷總論 局部腫脹 疼痛 壓痛 二 開放性腹部損傷可見傷口 出血 滲液 滲尿 滲糞水 甚至有內臟脫出 臨床表現 三 實質臟器損傷 如肝 脾 胰 腎等或大血管 引起血性腹膜炎 主要表現為 腹腔內出血征和全身失血征 即 病人面色蒼白 脈搏加快 細弱 脈壓變小 嚴重者血壓下降 休克 腹痛呈持續性 一般不劇烈 腹膜刺激征也不嚴重 出血量多時可有移動性濁音 肝 脾包膜下破裂表現為腹部包塊 腎損傷表現為血尿 常見實質性臟器損傷 1 脾破裂 占40 多見于左上腹鈍器傷 尤其是并有門V高壓 血吸蟲病時更易損傷 中央型 脾實質深部 分類被膜下 脾實質周邊 真性 實質與被膜 表現 腹腔內出血和出血性休克 常見實質性臟器損傷 2 肝破裂 占15 20 多見于右上腹受傷 分型與脾破裂相似 真性肝破裂 實質與被膜 分類包膜下血腫 實質裂傷包膜完整 中央型破裂 脾實質深部裂傷 表現 腹腔內出血和出血性休克 但因有膽汁溢出腹膜炎更明顯 常見實質性臟器損傷 3 胰腺損傷 占1 2 多為上腹擠壓傷 方向盤 腹膜后不易發現 胰瘺侵蝕強 死亡率高 表現 上腹痛向后肩部放射 典型腹膜炎 穿刺液和血清淀粉酶高 CT有助診斷 臨床表現 四 空腔臟器破裂 如胃腸道 膽道 膀胱等破裂 先化學性 后細菌性腹膜炎主要表現為 腹膜炎和全身感染征 由于空腔臟器內容物漏出引起刺激 出現惡心 嘔吐 劇烈的腹痛 體查 腹肌緊張 胃穿孔呈板狀腹 壓痛及反跳痛 先于損傷局部隨后擴散到全腹 最后出現腸麻痹等 空腔臟器內氣體游離出腹腔 可致肝濁音界縮小或消失 常見空腔臟器損傷 1 十二指腸損傷 占3 7 膽汁 胰液溢出 引起嚴重的腹膜炎 表現 基本同胰腺損傷 嚴重腹膜炎 線可有膈下游離氣體 常見空腔臟器損傷 2 小腸破裂 占20 35 表現 腹膜炎征3 結腸破裂 占5 表現 腹膜炎出現較晚 但嚴重 輔助檢查 一 實驗室檢查1 血尿常規 血常規Hb下降 RBC下降或WBC升高等 尿中有無紅C 2 血 尿淀粉酶檢查 如 表示胰或十二指腸損傷 輔助檢查 二 影像學檢查1 X線膈下游離氣體 腹內積氣 積液 氣液平面或臟器大小 形態改變等 2 B超 對實質臟器損傷確診率達90 可發現血腫 臟器破裂等 3 CT檢查 常用于B超不能明確診斷時采用 輔助檢查 三 診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術 是診斷準確率較高的手段 陽性率可達90 1 診斷性腹腔穿刺 見圖 2 診斷性腹腔灌洗術 見圖 四 腹腔鏡檢查 五 剖腹探查術 上述檢查還不能確診 在充分準備的條件下行剖腹探查 腹腔穿刺及腹腔灌洗術 00 1000ml無菌生理鹽水 輔助檢查 根據抽出液來確定是何種臟器損傷 抽出不凝固血液 實質臟器損傷 肝 脾 腎 抽出為膽汁 膽囊 膽管破裂 包括肝內膽管 食物殘渣 胃 十二指腸破裂 化驗為酸性 腸內容物 多為小腸破裂 化驗為堿性 尿液 膀胱破裂 混濁液 胰淀粉酶增高 胰腺或十二指腸損傷 結腸損傷時 腹穿可無陽性發現 往往需經灌洗才被發現 處理原則 一 現場救治 1 順序 呼吸心跳驟停通暢呼吸道止血抗休克骨折固定軟組織轉送 2 禁用止痛藥3 開放傷內臟脫出切忌還納 應加以保護 4 疑內臟傷者應詳細檢查和觀察 在積極抗休克的同時 爭取早手術探查 處理原則 一 非手術治療1 嚴密觀察 生命體征 腹部情況 其他 2 半坐臥位 3 禁食 禁飲 4 胃腸減壓 5 補液 輸血 水電酸堿平衡 營養支持 抗休克 5 防治感染 6 盡快做好術前準備 思想 討論 簽字 備皮等 處理原則 二 手術治療1 手術適應癥 腹痛腹膜刺激征進行性加重范圍擴大 腸嗚音減弱或消失或出現明顯腹脹者 全身病情惡化 脈快 體溫升高者 膈下游離氣體者 紅細胞計數進行性下降者 經治療血壓不穩 休克反而加重者 腹穿獲氣體 不凝固血液 膽汁或胃內容物者 胃腸道出血不易控制者 處理原則 2 手術要點 根據損傷臟器就近選擇切口 根據腹內液性質 判斷損傷的臟器 按順序探查 尋找損傷之臟器 對損傷之臟器進行相應處理 肝脾破裂 行肝脾切除或修補 胰損傷 行胰修補或部分切除 處理原則 十二指腸破裂 行修補 破裂口空腸吻合 閉合斷端 胃空腸吻合 小腸穿孔 腸修補 腸切除腸吻合 結腸穿孔 結腸造瘺 污染輕者腸修補或腸切除腸吻合 關腹前 應仔細清理腹腔 根據情況放引流 肝脾破裂切除修補術 第四節護理 護理評估 一 健康史 二 身體狀況1 局部 腹痛 惡心嘔吐 腹膜刺激征 肝濁音界縮小 腸嗚音減弱等 2 全身 出血征 感染征 3 輔助檢查 血象 X線 B超 三 心理社會支持狀況 護理診斷 問題 護理目標 一 體液不足維持有效循環 糾正休克 二 疼痛減輕疼痛 三 焦慮與恐懼解除病人焦慮以好心態接受治療 四 潛在并發癥及時發現和處理并發癥 損傷 疼痛 休克 護理措施 一 急救 先重后輕 先搶救生命 1 順序 呼吸心跳驟停通暢呼吸道止血抗休克骨折固定軟組織轉送 2 禁用止痛藥3 開放傷內臟脫出切忌還納 應加以保護 二 嚴密觀察病情觀察全身情況 隔15 30分鐘四測1次 神志 瞳孔 面色 局部體征 腹痛 腹脹 腹膜刺激征 移動性濁音 注意有無合并傷 胸腹聯合傷等 觀察期禁用止痛劑 護理措施 三 治療護理措施1 半坐臥位 2 禁食 禁飲 3 胃腸減壓 4 防治感染 5 補液 輸血 水電酸堿平衡 營養支持 抗休克 6 盡快做好術前準備 思想 討論 簽字 備皮等 7 手術治療 護理措施 8 術后護理 定時監測生命體征 腹部情況 傷口情況 酌情給止痛劑 BP平穩后取半坐臥位 病情好轉時 鼓勵下床活動 禁食 持續胃腸減壓 肛門排氣后拔除胃管 開始流汁進食 護理措施 補液 抗休克 維持水電解質及酸堿平衡 給營養支持 妥善固定各種引流管 保持通暢 觀察記錄引流液性狀 顏色和量 有效抗菌素 防治感染 鼓勵深呼吸 協助翻身 拍背咳痰及霧化吸入 防止肺部并發癥 護理措施 9 健康教育 宣傳勞動保護 安全生產 遵守交通規則 避免意外損傷 腹部損傷后及時確診 以免貽誤病情 保持大便通暢 防止暴飲暴食 出院后如有腹痛 腹脹不適 應及時就診 考慮腹腔膿腫可能 護理措施 常見腹腔膿腫發生的部位 肝下膿腫 升結腸外側溝膿腫 膈下膿腫 右髂窩膿腫 左髂窩膿腫 腸間膿腫 盆腔膿腫 評價 一 水電解質及酸堿是否平衡 生命體征是否穩定 二 疼痛是否緩解 三 焦慮 恐懼是否減輕 情緒是否穩定 四 有無并發癥發生 是否得到有效處理 小結 腹部損傷的關鍵在于是否同時伴有腹內臟器的損傷 臟器損傷分空腔和實質臟器損傷 實質臟器的損傷或大血管損傷時表現 為腹腔內出血征和全身失血征 出血量多者 可有移動性濁音 空腔臟器受損傷破裂時 出現腹膜炎和全身感染征 胃腸破裂時X線可見隔下游離氣體 腹穿或灌洗一般可明確診斷 有困難時 可行剖腹探查 腹部損傷 特別是伴內臟損傷 時 應禁食 胃腸減壓 抗休克 抗感染和嚴密觀察 并及早手