主訴：反復咳嗽、咯痰10+年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。現病史：患者自10+年前始，每遇天氣轉冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續約710天，經服四環素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥即可好轉。每年發作23次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。近幾年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約1020ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續約3個月以上，天氣轉暖時上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。前2年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節性。時有發熱（多在38左右）。痰量每日5060ml，仍為白色泡沫樣。發熱時，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經青霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時靜臥亦覺氣急。半月前受涼后，上述癥狀又發作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經青霉素、氨茶堿治療未見好轉，今日上午收入住院。自發病以來，精神萎靡，食欲減退，睡眠差。大小便如常，體重無明顯下降。過去史：否認有“肝炎”、“結核”、“傷寒”、“SARS”、“瘧疾”“痢疾”等傳染病史或其接觸史；無“高血壓、糖尿病”等慢性病史；否認手術史，無輸血或血液代制品病史；無食物或藥物過敏史；其預防接種史不詳。其各系統均無重大疾病發現。個人史：患者出生于本地，長期在本縣居住，未曾到過外地或流行疫區，一直從事體力勞動。平時生活較規律、飲食習慣好。無吸煙、飲酒史。否認有毒物質、放射性物質接觸史。無其他特殊愛好及既往精神創傷史，否認冶游史。月經史：月經16歲5-6天/28-30天，LMP50、婚育史：已婚，夫妻關系和睦，育子女身體均健康。家族史：無家族性及遺傳疾病史。否認類似癥狀發作史。體格檢查T:37.8P:72次/分R:22次/分BP:126/66mmHg發育正常，營養中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸及語言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側瞳孔等大同圓，對光反應靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好。口腔無特殊氣味，唇發紺，缺齒，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時呈三凹征。兩側呼吸運動對稱，節律規則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強，呈過清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區可聞細濕羅音。心前區無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。未觸及細震顫。心界叩不出，心率104/min，心律齊，各瓣音區未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無異常。直腸指診，前列腺肥大，質中，表面光滑，中央溝消失。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關節無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。輔助檢查：血常規，WBC12.0109/L，N87%，L13%，RBC5.01012/L，HGB140g/L；尿黃、清，蛋白質1+、PH值7.0、比重1.015，兩對半、類風濕因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚陰性。入院診斷:1、慢性阻塞性肺病2、慢性肺源性心臟病3、右心衰竭簽名：病程記錄患者xxx，女性，63歲，因“反復咳嗽、咯痰10+年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月”于2015-11-20入院；其病史特點如下：1、患者老年女性，起病緩，病程長。2、患者自10+年前始，每遇天氣轉冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續約710天，經服四環素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥即可好轉。每年發作23次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。近幾年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約1020ml為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續約3個月以上，天氣轉暖時上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。前2年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節性。時有發熱（多在38左右）。痰量每日5060ml，仍為白色泡沫樣。發熱時，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經青霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時靜臥亦覺氣急。半月前受涼后，上述癥狀又發作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經青霉素、氨茶堿治療未見好轉，今日上午收入住院。3、查體：37.8，：72次/分，：22次/分，p：126/66mmHg；發育正常，營養中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸及語言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側瞳孔等大同圓，對光反應靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好。口腔無特殊氣味，唇發紺，缺齒，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時呈三凹征。兩側呼吸運動對稱，節律規則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強，呈過清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區可聞細濕羅音。心前區無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。未觸及細震顫。心界叩不出，心率104/min，心律齊，各瓣音區未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無異常。直腸指診，前列腺肥大，質中，表面光滑，中央溝消失。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關節無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。4、輔助檢查：血常規，WBC12.0109/L，N87%，L13%，RBC5.01012/L，HGB140g/L；尿黃、清，蛋白質1+、PH值7.0、比重1.015，兩對半、類風濕因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚陰性。入院診斷：1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心臟病3、右心衰竭。診斷依據：1）患者老年女性，起病緩，病程長；2）病史：有反復的咳嗽、咳痰和喘息，上述癥狀反復發作，而且病情進行性加重，好發于冬、春季節，發作持續在3個月以上，尤其以受涼、天氣驟變、情緒激動、勞累等情況下更加明顯；本次發病有明確的受涼史；3）查體：慢性病容，缺氧貌，面色及口唇稍發紺。頸靜脈無充盈，肝頸征陰性。桶狀胸，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及散在細濕啰音及哮鳴音，無胸膜摩擦音。心界不大，心音低鈍，劍突下心音搏動明顯增強，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙下肢凹陷性水腫，腫及膝關節，雙下肢多處化膿感染，感染面積大小不等，呈散發狀，有潰瘍和膿性分泌物，少出有出血，雙下肢運動吃力，感覺良好。診療計劃：1）內科護理常規；2）每日低流量吸氧，給予強心、解痙平喘、祛痰、抗感染、對癥及支持治療；3）清洗傷口換藥，完善相關輔助檢查；4）密切監測各生命體征及病情的變化，及時調整治療方案。出院記錄姓名:XXXXX性別:女性年齡:63歲地址:XXXX入院日期:2012年X月X日出院日期:2012年X月X住院天數:X入院情況:患者因“反復咳嗽、咯痰10+年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月”入院。查體：37.8，：72次/分，：22次/分，p：126/66mmHg；慢性容，缺氧貌，精神欠佳，神志清楚，口唇稍發紺，皮膚溫、濕度適中，彈性較差。眼球活動自如；鞏膜稍黃染；結膜無蒼白、充血，球結膜無浮腫；角膜透明、無斑翳；雙側瞳孔等大、形圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。頸軟、對稱，無抵抗感，克氏征陰性；頸動脈無異常搏動，頸靜脈無充盈，肝頸征陰性。桶狀胸，肋間隙增寬、變平。雙側呼吸動度對稱，節律均勻、規則，約22次/分，以腹式呼吸為主。兩側語顫對等，無胸膜摩擦感或皮下捻發感。肺部叩診為過清音，雙肺動度正常，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及散在細濕啰音及哮鳴音，無胸膜摩擦音。心尖搏動于左鎖骨中線第五肋最明顯，搏動有力，無心包摩擦感或心包震顫。心界不大，心音低鈍，劍突下心音搏動明顯增強，心率約72次/分，A2P2，律齊，心音強而有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平、軟，無靜脈曲張、異常蠕動波、包塊或結節；無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾臟未滿意觸及，莫非氏征陰性；無肝腎區叩擊痛，移動性濁音陰性；腸鳴音大致正常，無金屬音及氣過水聲。脊柱四肢無畸形、壓痛或叩擊痛，脊柱兩側肌肉無緊張或萎縮；雙下肢無凹陷性水腫，四肢運動、感覺良好，肌力及肌張力正常。各種生理反射均存在，病理征陰性。入院診斷：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心臟病3、右心衰竭診治經過：患者精神、飲食、睡眠可，訴偶有咳嗽，活動后稍有喘息，無畏寒、發熱、胸悶、胸痛、腹脹、腹痛等不適。查體：生命體征平穩，桶狀胸，肋間隙增寬、變平；肺部叩診為過清音，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及細濕啰音及散在哮鳴音，無胸膜摩擦音。心界不大，心音低鈍，劍突下心音搏動明顯增強，心率約80次/分，A2P2，律齊，心音強而有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平、軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙下肢無凹陷性水腫。患者覺病情好轉要求出院，同意今日輸液完畢后出院。出院診斷：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心臟病3、右心衰竭出院醫囑：1、增強抵抗力、預防感冒。簽名：醫患溝通談話記錄患者姓名:XXXXX性別女性年齡63歲科別內科床號：住院號入院時間:2012-11-20-9:30談話地點:醫生辦公室談話時間：2012-11-20-9:30記錄人:XXXXX談話人員:醫方：XXXXX患方:患者家屬為了醫患雙方更好地配合,讓患者能及時、準確、合理地得到診斷治療,我們一起進行一次正式談話：1、 歡迎入住內三病房，我是您的主管醫生，叫XXXXX，您有什么疑問和困難請隨時與我聯系，我將盡量為您提供幫助與解決；2、 根據已有的病史資料和檢查情況，目前明確診斷為：慢性阻塞性肺疾病。3、 根據患者目前的病情，我們的治療計劃或方案是：1）內科護理常規；2）給予解痙平喘、祛痰、抗感染、對癥及支持治療；3）完善相關輔助檢查；4）密切監測各生命體征及病情的變化，及時調整治療方案4、 目前患者住院期間可能會出現病情進一步加重、肺部感染加重、二重感染、自發性氣胸、心力衰竭、呼吸及循環衰竭、呼吸及心跳驟停、死亡，出現治療效果不理想；出