學習資料收集于網絡，僅供參考第十五節 婦產科疾病臨床營養診療常規（一）孕婦營養1. 營養生理特點妊娠是復雜的生理過程，孕婦在妊娠期間需進行系列生理調整，以適應胎兒在體內生長發育、吸收母體營養和排泄廢物。對于營養不良婦女，可能出現母親和胎兒營養缺乏及某些并發癥，故孕婦營養狀況，對于妊娠過程、胎兒及嬰兒生長發育，均起極為重要的作用。（1）代謝改變 孕期在大量雌激素、黃體酮及絨毛膜生長催乳素等激素影響下，母體合成代謝增加、基礎代謝率升高；腸內吸收脂肪能力增強，血脂增加；同時蛋白質的需要量也增加。此外，孕期對糖類、脂肪和蛋白質利用也有改變，作為胎兒主要能源的葡萄糖，可通過胎盤以糖原形式貯存，并經擴散作用由胎盤轉運至胎兒；氨基酸可通過胎盤主動轉運；而脂肪酸則可通過胎盤擴散轉運到胎兒。（2）消化系統改變 孕早期常有惡心、嘔吐等妊娠反應。而對某些營養素如鈣、鐵、維生素B1及葉酸吸收能力增強。孕期因胃腸平滑肌張力降低，胃酸分泌減少，腸蠕動減弱，常出現胃腸脹氣及便秘。（3）腎功能改變 妊娠期需排出母體自身及胎兒代謝廢物，腎負擔加重。腎血流量和腎小球濾過率在孕早期增加，在整個孕期維持高水平。腎小球過濾能力增強，蛋白質代謝產物尿酸、尿素、肌酐排出增多。尿中葡萄糖、氨基酸、水溶性維生素排出明顯增加，葉酸排出量增加1倍。（4）血容量及血液動力學變化 正常非孕婦女血漿容量約為2600ml，孕期約增加50%，紅細胞數量平均增加20%，因血容量增加幅度比紅細胞增加幅度大，使血液相對稀釋，血紅蛋白濃度下降，可出現生理性貧血。除血脂及維生素E外，幾乎血漿中所有營養素于孕期均降低，包括葡萄糖、氨基酸、鐵、維生素C、維生素B6、葉酸、生物素等。（5）內分泌系統變化 妊娠期腦垂體前葉增大12倍，性腺激素分泌減少，垂體生乳素增多，促進乳腺發育，分娩前達高峰，為產后泌乳做準備。（6）體重增長 妊娠期母體最明顯變化是體重增加。一般孕期增加體重10.012.5kg，其中包括67kg水分，3kg脂肪和1kg蛋白質。孕早期(13個月)增重較少，而孕中期(46個月)和孕后期(79個月)則每周穩定增加350400g。2. 營養需要（1）能量 孕期總能量需要量增加，孕婦消耗能量是為維持如下需要：基礎代謝；食品特殊動力作用；勞動耗能；供給生長發育需要。影響能量需要因素很多，如孕前體重、身體成分、孕期體重增加數量和組成及活動程度等，不可能有確切的能量需要量可應用于所有婦女。但能量攝入與消耗，最好以能夠保持平衡為適宜。2000年我國修訂的孕婦能量推薦攝入量為在相同體力活動非孕婦女基礎上額外增加200 kcal/d，正常輕體力活動的孕婦能量供給為2300kcal/d。（2）蛋白質 孕期對蛋白質需要量增加，以滿足母體、胎盤和胎兒生長需要。在孕期所增長體重中，蛋白質占將近lkg(925g)，其中50%貯存于胎兒，其余分布在子宮、乳房、胎盤、血液和羊水中。為此，我國營養學會2000年建議孕早期、孕中期和孕后期，每天應分別額外增加蛋白質5g、15g和20g。動物類和大豆類等優質蛋白質的攝入量應占總蛋白質攝入量的33%以上。（3）脂類 孕婦妊娠過程及胎兒的發育，均需有脂肪貯備。在胎兒腦及神經系統發育時，需要適量必需脂肪酸構成其固體成分。妊娠期間如缺乏脂類，將推遲腦細胞的分裂與增殖，還可影響脂溶性維生素的吸收。但因孕婦的血脂已較非孕時增高，如供給脂肪量過多，將使非生理性體重增加，故脂肪總量還不宜過多。通常要求孕婦膳食脂肪占總能量以25%30%為宜，必需脂肪酸至少要提供總能量的1%2%。（4）糖類 糖類是能量主要來源。胎兒其組織脂肪酸氧化酶活力很低，較少利用脂肪供能，葡萄糖就幾乎成為提供胎兒能量的惟一形式。妊娠期糖代謝改變，使孕婦平時血糖低于非妊娠婦女，為節省葡萄糖以滿足胎兒能量需要，母體不得不以氧化脂肪和蛋白質來供能。當孕婦糖類攝入不足，處于饑餓狀態時，脂肪動員過快，氧化不完全時，易出現酮癥或酮癥酸中毒。孕婦即使妊娠反應嚴重，每天至少應攝入糖類150250g，由糖類所提供能量以占總能量60%左右為宜。（5）礦物質 因孕期生理變化、血漿容量和腎小球濾過率增加，使得血漿礦物質含量隨妊娠進展逐漸降低。孕期膳食可能缺乏的礦物質為鈣、鐵、鋅、碘等。1）鈣：孕期系列復雜的內分泌和生理調節，使孕早期即開始增加鈣吸收，至孕期20周時鈣吸收可增加1倍，并保持高吸收率于整個孕期。因我國人民膳食中鈣普遍不足，母體平時貯存鈣不多，故妊娠全過程都要補充鈣。食物中牛奶是鈣的良好食品來源，小蝦米皮、魚松、蛋類含鈣也較多，豆類與豆制品、芝麻醬、海帶及食草酸少的蔬菜也是膳食中鈣的來源。我國食品構成以谷類及植物性食品為主，在妊娠期間更應注意鈣的補充。特別是奶類攝入少者，宜增服鈣制劑。根據2000年中國營養學會推薦孕婦每天鈣供給量為孕早期為800mg，孕中期為1000mg，孕晚期為1200mg。2）鐵：據調查我國孕婦貧血平均患病率為30%，孕末期更高。因食品中鐵吸收率低，尤其是我國膳食鐵來源多為植物性食品所含非血紅素鐵，食品鐵吸收率不足10%，故我國營養學會建議孕婦鐵攝入孕中期為25mg/d,孕末期為35mg/d。但孕期對鐵需要常很難從膳食得到滿足，即使是營養良好人群也不例外。故主張自孕中期至末期每天應補充30mg元素鐵；此量相當于補充150mg硫酸亞鐵或l00mg富馬酸亞鐵。3）鋅：鋅對孕早期胎兒器官形成極為重要。從孕早期起，胎兒鋅的需要就迅速增加，平均胎盤及胎兒每天需要鋅0.751mg。母體鋅攝入充足，可促進胎仔生長發育和預防先天畸形，故孕期應增加鋅攝入量。我國營養學會建議孕早期鋅攝入量為11.5mg/d,孕中期和孕后期增加5mg/d。最好有67%以上來自高利用率動物性食品。植物性食品中當植酸與鋅之比20時，鋅的吸收率甚低。4）碘： 碘是合成甲狀腺素所必需的營養素，而甲狀腺素可促進蛋白質合成，并促進胎兒生長發育，對于大腦正常發育和成熟均非常重要。孕婦碘缺乏可致胎兒甲狀腺功能低下，從而致以嚴重智力發育遲緩及生長發育遲緩為主要表現的呆小癥。2000年中國營養學會推薦孕婦每天碘供給量為200g。同時碘鹽推廣食用，對預防缺碘致的地方性甲狀腺腫和呆小病，可起到重要作用。（6）維生素 在孕期許多維生素血液濃度降低，這與孕期正常生理調整有關，并不一定反映明顯地增加需要量。孕期需特別考慮維生素A、維生素D及B族維生素的供給。1）維生素A：攝入足夠維生素A可維持母體健康及胎兒正常生長，但孕婦不可攝入大量維生素A。維生素A攝入過少或過多都可以致胎兒畸形。中國營養學會推薦孕婦每天的攝入標準為：孕早期為800gRE，孕中、晚期均為900gRE。孕婦每天維生素A最高攝入量為2400gRE。2）維生素D：孕期維生素D缺乏影響胎兒骨骼發育，也能導致新生兒低鈣血癥、手足搐搦、嬰兒牙釉質發育不良及母體骨質軟化癥。因過量攝入維生素D可致中毒，故孕期補充維生素D也應慎重。美國NRC1989年和我國營養學會推薦孕婦每天膳食維生素D供給量均為10g。3）B族維生素：因維生素B1主要功能為參與糖類代謝，且不能在體內長期貯存，故足夠的攝入量十分重要；我國推薦孕期膳食維生素B1供給量為每天1.5mg。孕期維生素B2需要量增高，若攝入不足則隨著妊娠進展，可出現維生素B2缺乏。我國推薦孕期膳食維生素B2供給量為每天1.7mg；維生素PP膳食供給量應與維生素B1保持合適比例，故孕婦每天膳食維生素PP供給量應為18mg；維生素B6在體內組織經磷酸化后成為其活性形式磷酸砒哆醛，對核酸代謝及蛋白質合成有重要作用，孕期血液中維生素B6濃度降低，對維生素B6的需要量增加，我國推薦孕婦每天膳食維生素B6供給量為2.0mg。4）葉酸：為滿足快速生長胎兒DNA合成，胎盤、母體組織和紅細胞增加等所需的葉酸，孕婦對葉酸需要量大大增加。而孕早期葉酸缺乏已證實是導致胎兒神經管畸形主要原因；孕期葉酸缺乏尚可致胎盤早剝，或新生兒低出生體重。畸形發生是在妊娠頭28天內，即胎兒神經管形成閉合期，而此時多數孕婦并沒意識到已經懷孕，故葉酸補充時間應從孕前至少1個月至懷孕后3個月。但大劑量口服葉酸有可能掩蓋維生素B12缺乏的早期表現，而導致神經系統受損害，故孕婦每天葉酸補充量應控制在1mg以下為宜。中國營養學會2000年修訂的孕婦推薦營養素攝入量葉酸為600g。應多食用富含葉酸的動物肝、腎及綠葉蔬菜等食品。5）維生素C：胎兒生長發育需要大量維生素C，對胎兒骨、齒的正常發育、造血系統健全和機體抵抗力等都有促進作用，孕婦缺乏維生素C時易患貧血、出血，也可致早產、流產，新生兒有出血傾向。孕期當母體血維生素C含量很低時，新生兒臍帶血清維生素C水平仍可高于母體血含量24倍以滿足胎兒需要，故我國推薦孕婦膳食維生素C供給量在2000年制訂的DRI中規定由非孕婦女每天l00mg增到130mg，以滿足母體和胎兒的需要。3. 膳食原則（1）能量和營養素供給 按照孕婦能量和營養素膳食供給量標準組成平衡膳食。1）糧谷類：系米、面、雜糧等食品。這類食品主要含淀粉多，是膳食中能量、B族維生素的主要來源，也是蛋白質和食物纖維的重要來源。2）動物性食品：包括畜禽肉、水產品、蛋及畜禽動物的內臟等。這類食品是優質蛋白質、脂肪、維生素A、維生素B2和鈣、鐵、鋅等礦物質和微量元素的重要來源。3）蔬菜與水果：主要供給維生素（維生素C和胡蘿卜素）、礦物質及食物纖維。4）大豆及其制品：此類食品含有豐富的蛋白質和油脂，是膳食中優質蛋白質來源之一，含有亞油酸，也是必需脂肪酸重要來源。此外，還是鈣、維生素B1的良好來源。5）奶及奶制品：主要供給優質蛋白質、維生素A和維生素B2。奶在營養上最大特點是富含鈣和蛋白質，且利用率高，是鈣的最好來源。（2）膳食制度合理 通常膳食制度多為每天3餐，為保證孕婦營養，孕中期以后可在上、下午2餐間加點心。每天3餐食品分配比例多以能量分配為原則，早餐應占全天總能量25%30%，午餐40%，晚餐30%35%，如中間加1次點心，午餐可改為35%，晚餐改為30%，點心占5%10%。晚餐不要太豐盛，攝入過的蛋白質和脂肪易使大腦興奮而影響睡眠，且易發生肥胖。（二）乳母營養1. 營養對泌乳影響（1）營養與泌乳量 泌乳量少是母親營養不良的指征，營養較差乳母產后頭6個月內，每天泌乳量為500700m1，后6個月每天400600m1。饑荒時營養不良乳母，甚至完全終止泌乳。（2）乳母營養與乳汁成分1）蛋白質 ：母乳蛋白質含量多為0.8%1.0%，但在膳食蛋白質質量差、攝入量又嚴重不足時，會影響乳汁蛋白質含量和組成。2）脂肪：大量研究證實，乳母膳食中脂肪酸含量和組成影響乳汁脂肪酸含量和組成。乳母每天攝入魚油，可以增加母乳中長鏈不飽和脂肪酸；但乳母膳食膽固醇含量，對母乳中膽固醇含量似乎無影響。3）維生素：脂溶性維生素中維生素A在乳汁中的含量與乳母膳食關系密切。乳母膳食維生素A含量豐富時，則乳汁也會有足夠量維生素A。但膳食維生素A轉移到乳汁的量有一定限度。超過此限度，乳汁維生素A含量不按比例增加。人乳維生素D、維生素K濃度低，且幾乎完全不受母體膳食影響。水溶性維生素，如維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素B12、葉酸、維生素PP和維生素C等，大多能自由通過乳腺，所以乳汁含量直接受乳母膳食影響。給營養缺乏母親補充這些維生素，乳汁中這些維生素含量則相應增加。4）礦物質和微量元素：母乳鈣含量通常比較恒定，膳食中鈣供給不足時，首先會動用母體內鈣，以維持乳汁中鈣含量穩定。但乳母膳食中長期缺鈣也可致乳鈣含量降低。母乳中鐵含量很低，乳母膳食中鐵含量的多少對乳汁中鐵含量影響甚微。乳汁中鋅含量與膳食中動物性蛋白質和動物性食品來源鋅呈顯著正相關。乳汁中銅含量也與乳母動物性蛋白攝取量有關。乳母硒和碘攝入量與其在乳汁中濃度呈正相關關系。5）乳糖：人乳乳糖濃度變動不大，營養不良的乳母和營養充足者乳汁中乳糖含量相似，沒有顯著差別。2. 營養需要 良好的乳母營養供給是乳汁正常分泌，并維持乳汁質量恒定的保證。因乳汁中各種營養素全部來自母體，若乳母營養素攝入不足，則將動用母體內營養素貯備，以維持乳汁營養素恒定。（1）能量 乳母對能量需要量增加，以滿足泌乳能量消耗和提供乳汁本身能量。產后1個月內因乳汁分泌不太多，每天約500ml，故乳母膳食能量適當供給即可，3個月后每天泌乳量增加達750850ml，對能量需求增高。人乳能量為0.28O.32MJ(6777kcal)/100m1，而乳母膳食能量轉換為乳汁能量有效轉換率即生乳能量效率估計為80%，故每產生l00ml乳汁需要0.37kJ(85kcal)。除了乳母在孕期貯存脂肪在哺乳期被消耗提供能量以外，還需從膳食中增加能量攝入量，才能滿足需要。我國2000年修訂DRIs建議乳母膳食能量推薦攝入量為每天增加2.09MJ(500kca1)。（2）蛋白質 蛋白質攝入量，對乳汁分泌數量和質量影響最為明顯。人乳蛋白質平均含量為1.2g/100ml(l2g/100ml)，正常情況下每天泌乳約750m1，所含蛋白質量則為9g左右，但母體膳食蛋白質轉變為乳汁蛋白質有效率為70%，故750ml乳汁需消耗膳食蛋白質13g。若膳食蛋白質生理價值不高，則轉變為乳汁蛋白質效率將更低，故除滿足母體正常需要外，每天需額外補充2030g蛋白質，以保證乳汁蛋白質含量。我國營養學會推薦乳母每天膳食中蛋白質供給量應較未懷孕時增加20g，達到每天90g，其中50%以上應為優質蛋白質。（3）脂肪 人乳脂肪含量在24小時內和每次哺乳期間均有變化，當每次哺乳臨近結束時，奶汁脂肪含量較高，有利于控制嬰兒食欲。膳食脂肪種類影響乳汁脂肪成分，如攝入含多不飽和脂肪酸植物油較多，則乳中亞油酸含量高。脂肪能提供較多的能量，且嬰兒的生長發育也要求乳汁中有充足脂肪，必需脂肪酸可促進乳汁分泌。乳汁中必需脂肪酸對于嬰兒中樞神經系統的發育和脂溶性維生素吸收都有促進作用。每天脂肪攝入量在80100g為宜，中國營養學會推薦，乳母每天膳食脂肪供給量應占總能量20%25%。（4）鈣 人乳鈣含量較穩定，通常為34mg/100ml，每天從乳汁排出鈣約300mg。當膳食攝入鈣不足時，不會影響乳汁分泌量及乳汁鈣含量，但可能消耗母體鈣貯存；母體骨骼鈣將被動用，以維持乳汁鈣含量恒定。乳母每天泌乳850m1，則通過乳汁分泌損失鈣近300mg。2000年我國營養學會規定哺乳期鈣供給量每天1200mg。鈣最好的食品來源為牛奶，乳母每天飲用牛奶500m1，則可得到570mg鈣。除多食用富含鈣質食品外，也可用鈣劑、骨粉等補充。乳汁中鈣含量較為穩定，乳母鈣供給不足就會動用體內貯備，導致產婦腰酸腿痛或發生骨質軟化癥。（5）鐵 因鐵不能通過乳腺輸送到乳汁，故人乳鐵含量極少為0.05mg/l00ml。每天乳汁丟失鐵總量為0.30.4mg，因膳食鐵吸收率僅為l0%左右，每天從膳食中額外增加供給至少在4mg以上。2000年DRIs推薦乳母鐵供給量標準為每天25mg。（6）維生素 人乳中維生素含量取決于膳食維生素攝入及體內貯存，但其相關程度則據不同維生素而各有差異。1）脂溶性維生素：乳母維生素A攝入量可影響乳汁維生素A含量，因為維生素A可以少量通過乳腺進入乳汁，通過膳食補充維生素A可提高乳中維生素A含量數倍，但膳食維生素A轉移到乳汁的量有限，超過一定限度則乳汁中含量不按比例增加。我國推薦乳母膳食的供給量為每天1200g視黃醇當量，較未懷孕時增加400g。維生素E有促進乳汁分泌的作用，尤其是體內處于缺乏狀態時，大量補充，可使奶量增加。維生素D幾乎不通過乳腺，故母乳維生素D含量很低。乳母每天膳食維生素D推薦供給量國內外均為10g。2）水溶性維生素：哺乳期對各種維生素需要量都增加，多數水溶性維生素均可通過乳腺進入乳汁，調節其含量，當乳汁中含量達一定程度即不再增加。母乳維生素C含量據WH0報道全球平均為5.2mg/100ml，我國報道城鄉平均為4.7mg/100m1。維生素C濃度有季節性波動，表明與膳食有密切關系。我國推薦乳母每天供給量為130mg，較未孕時增加30mg。母乳每100ml所含維生素B1與維生素B2分別平均為0.02mg及0.03mg。無論乳母營養狀況如何，補充維生素B1 與維生素B2后奶中含量均可增高，且有促進乳汁分泌作用。我國推薦乳母每天維生素B1和維生素B2供給量分別為1.8mg及1.7mg。母乳維生素PP含量每l00ml平均為0.62mg，含量多少反映乳母膳食維生素PP攝入水平；我國推薦乳母每天膳食維生素PP供給量為20mg。母乳中葉酸含量為56g/l00ml。以母乳喂養嬰兒其血清和紅細胞葉酸濃度均較母血葉酸濃度高，并與母乳葉酸含量成比例。葉酸缺乏的母親所哺乳嬰兒未發現有巨幼紅細胞貧血。營養不良母親補充葉酸后，可增加奶中葉酸含量，但對營養良好的母親則無此效果。乳母每天葉酸安全攝入量約為270g，相當于每天每千克體重5g，故乳母每天膳食葉酸供給量較通常婦女增加約l00g。為增進乳汁分泌，乳母膳食應充分補充流汁類食品及湯類。3. 膳食原則（1）供給充足優質蛋白質 蛋白質33%以上應來自動物性食品，如雞蛋、禽肉類、魚類、大豆類食品，能提供優質蛋白質和鈣，應充分利用。（2）多食含鈣豐富食品 母乳鈣的需要量大，故應特別注意補充。奶類及其制品含鈣量高，且易于吸收利用，每天應供給量為500ml為宜。可以連骨帶殼食用小魚、小蝦，因其含鈣豐富，應多選用。（3）增加蔬菜水果攝入 新鮮蔬菜水果含多種維生素、礦物質、食物纖維、果膠、有機酸等成分，還可增進食欲，防止便秘，促進乳汁分泌，是乳母不可缺少的食品，每天要保證供應500g以上，并多選用綠葉蔬菜及其他有色蔬菜。（4）粗細糧搭配、膳食多樣化 乳母膳食中的主食不能太單一，應做到粗細搭配，這樣不僅使膳食多樣化、保證維生素B1等營養素的供給，且可使蛋白質起到互補作用，提高蛋白質的生物學價值。（5）注意烹調方法 動物性食品如畜、禽魚類的烹調方法以煮或煨最好，少用油炸。食用時要同時喝湯，這樣既增加營養，還可補充水分，促進乳汁分泌。（三）妊娠嘔吐1. 營養因素（1）水電解質失衡 由于孕婦嚴重嘔吐，導致脫水，血液濃縮及電解質紊亂。（2）營養素攝入不足 因劇烈嘔吐，進食很少，甚至不能進食，而使得機體處于饑餓狀態。孕婦因能量攝入不足，體內脂肪動員以供給能量，由于脂肪氧化增多，使得體內酮體積累，尿中出現酮體，并可出現代謝性酸中毒。2. 營養治療原則為預防妊娠劇烈吐應加強妊娠前營養，使身體健康、精神心理正常，尤其維生素B1、維生素B6、維生素C要攝入充裕。（1）輕型 給予高能量、高維生素、低脂肪、易消化的清淡膳食。采用少量多餐的進食方式，選擇孕婦愛吃的食物，多吃水果、果汁，避免刺激性食物。（2）重型 首先靜脈供給營養素，包括葡萄糖鹽水、維生素C、維生素B6及氯化鉀。同時給予維生素B1肌注。其次對嘔吐停止但消化功能尚未完全恢復者可給予要素膳食。當孕婦能適量進食時，應供給低脂、高蛋白、高維生素和富含礦物質的食物。采用少量多餐的方式，可每12小時進食1次，數量可根據孕婦的食欲做相應調整。（四）妊娠高血壓綜合征1. 營養因素妊娠期間維生素B6缺乏對妊娠高血壓綜合癥的發生和發展起一定作用。（1）提供營養豐富的平衡膳食，有助于防治妊娠高血壓綜合癥的發生。（2）限鈉和利尿為傳統的治療妊娠高血壓綜合癥的方法。現認為，除非重癥外，并不鼓勵妊娠期限制鈉鹽的攝入量。2. 營養治療原則妊娠高血壓綜合癥營養治療的目的是供給營養豐富的平衡膳食，以滿足孕婦和胎兒生長發育的營養需要。重癥者限制鈉和水的攝入，以配合臨床治療。妊娠高血壓綜合征孕婦的合理膳食應注意：限制脂肪總攝入量，脂肪供能不超過總能量30%；補充足量優質蛋白質，使蛋白質供能占總能量15%以上；能量攝入量不宜過多；增加鈣、鋅攝入量；多攝入蔬菜水果；限制每天食鹽用量，每天烹調用鹽25g，醬油不超過10ml。 （1）子癇的重癥孕婦營養治療：供給高糖類清流質膳食，如米湯、糖水、水果汁等。若孕婦不能進食，應采用靜脈內補充營養素，提供營養治療。待病情好轉時，可給予高能量高糖類流質膳食或半流質膳食。（2）輕、中度妊娠高血壓綜合癥孕婦營養治療：供給富含蛋白質、維生素和礦物質平衡膳食。鼓勵孕婦多吃水果，有嚴重水腫者，應限制鈉和水的攝入。 （五）妊娠期糖尿病1. 營養因素對妊娠糖尿病，營養治療是最基本的措施。治療得當，妊娠結束后血糖可以恢復正常，并能生產健康的嬰兒；治療不當，產后又不進行膳食控制，會轉變成終生糖尿病。營養治療通常用胰島素配合膳食治療，不用磺脲類降糖藥，因其能通過胎盤，致胎兒胰島素分泌過多，導致胎兒低血糖死亡或致畸形。2. 營養治療原則控制血糖和血脂接近正常生理水平，