學習時間學習內容:血管內導管相關感染的預防參加人員_ 血管內導管相關感染的預防在日常醫療實踐中，尤其是在重癥加強治療病房(ICU)，血管內置管是不可或缺的處置手段。隨著醫學的發展，對導管技術的要求提高，單純的外周靜脈導管和單腔中心靜脈導管已不能完全滿足臨床的需要，多種形式的導管應運而生，成為進行血流動力學監測、安全輸液及靜脈營養支持的主要途徑。然而，隨之產生的導管相關并發癥，包括機械損傷、感染、血栓形成等也日益突出，延長了患者住院時間，增加患者的死亡率并且加重醫療負擔。因此為提高患者的治愈率及降低醫療成本，采取有效措施減少導管相關感染的發生就顯得更為必要。 預防CRBSI的預防應當首先考慮醫護人員的教育與培訓。標準化和規范性的操作，嚴格管理與預防措施體系的建立對降低血管內導管感染率至關重要。一、 培訓與管理缺乏置管和護理經驗，護理人員不足，人員流動等均可增加CRBSI的發生率和病死率。而經嚴格培訓和主動教育，強化標準化的無菌操作等干預措施可顯著降低CRBSI的發生率和病死率。因此，提倡建立專業化的、固定的醫護隊伍。鼓勵采用多種教育模式，多學科、多途徑地對專業人員進行導管操作和預防的相關性教育，包括自我教育和強化被動式教育、演示與示范性教育、實踐指導與考核等。提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導管應用的安全性。二、監測與質量管理質量管理應當包括詳細的操作流程、標準化的無菌操作，詳實的記錄，嚴格血管內導管應用的管理與監測制度，定期考核，對標準執行進行評估，以及置管后隨訪等。提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質量監控專家在內的多元化管理隊伍。建立本地關于醫院獲得性血行感染的病因學和發生率相關的數據系統。目的在于監測與總結感染危險因素，及時回顧總結相關感染危險因素與問題，及時指導臨床，以提供快速改進措施，并降低醫療成本。推薦意見4：應持續對醫護人員進行導管相關操作的培訓和質量控制。(推薦級別：A)置管及護理一、穿刺點選擇導管穿刺部位的選擇應當充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關并發癥的發生。1、外周靜脈穿刺點選擇下肢外周靜脈穿刺點發生感染的危險高于上肢血管，手部發生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管。2、深靜脈穿刺點選擇深靜脈穿刺點選擇的安全性研究主要涉及穿刺部位的細菌菌落數和易感性，穿刺技術的熟練程度，導管留置時間長短與并發癥等方面。穿刺部位的細菌密度與感染：多項相關研究顯示，股靜脈導管的感染發生率和并發癥遠高于頸內和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內靜脈較鎖骨下靜脈導管置入點細菌定植發生更早，增加了CRBSI的風險。常用深靜脈導管相關局部感染(Catheter-related local infection,CRLI)和CRBSI危險性為股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈。右側頸內靜脈的細菌定植發生率低于左側(31%，53%)，鎖骨下靜脈細菌定植發生率右側高于左側(27%，15%)。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點的選擇更具有優勢。操作的熟練程度與感染：置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時間過長等均可增加導管穿刺點局部和CRBSI的發生率。而有經驗的醫生置管及接受專門培訓的護士進行導管護理，無論是在鎖骨下，還是頸內、股靜脈，只要嚴格的無菌操作，導管感染的發生均無顯著差異。因此，除了操作人員需要培養熟練的操作技能外，在需要爭取復蘇時間的情況下，應當考慮選擇最熟練的部位進行操作，以后應盡快根據病情調換到低感染發生部位重新留置導管。穿刺部位與并發癥：超聲研究結果提示，ICU中靜脈血栓發生率約33%，其中15%是導管相關性血栓。股靜脈血栓發生率約為21.5%，而頸內靜脈血栓發生的幾率是鎖骨下的4倍。導管繼發血栓形成患者的CRBSI發生率為非血栓患者的2倍之多。對于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，則首先考慮選擇股靜脈。肝移植患者不宜選擇股靜脈。導管的留置時間與用途:在選擇穿刺部位時應兼顧導管的用途和留置時間。如果擬留置導管的時間短于5-7天,頸內靜脈因其發生機械操作并發癥率最低而適宜選擇。但是應用超過5-7天的導管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對低的感染率。需要長時間留置并主要用于靜脈營養時應考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。近年來，實時二維超聲、多普勒探頭引導置管技術，和體表定位在ICU與急診得到廣泛應用。1996年和2003年兩項薈萃分析結果顯示，應用超聲引導置管技術進行深靜脈置管或更換導管的顯著優勢在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準確了解靶靜脈與周圍組織之間的關系。進針的深度與準確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機械損傷并發癥，并降低導管相關感染并發癥的發生率等。此外，采用超聲對深靜脈導管實施監測,可提高并發癥的早期診斷。推薦意見5：應根據病情與治療需要、操作熟練程度、相關導管并發癥的多少來確定導管置管部位。(推薦級別：B)推薦意見6：條件允許時，應采用床邊B超引導下中心靜脈導管的放置。(推薦級別：B)3、動脈導管穿刺點選擇動脈導管留置感染風險小于靜脈。通常留置于橈動脈，肱動脈，足背動脈和股動脈等位點，其中以橈動脈發生感染幾率最低。股動脈CRLI發生率顯著高于橈動脈(3.02/1000導管日;0.75/1000導管日)。股動脈CRBSI發生率同樣高于橈動脈(1.92/1000導管日;0.25/1000導管日) 。橈動脈因其操作管理方便，在ICU應用較為廣泛。但對心臟手術后、嚴重休克、體外循環患者則股動脈的準確性較好。置管更換時間一、周圍靜脈導管臨床上往往采取定期更換周圍靜脈導管作為預防靜脈炎和導管相關感染的一種方法。但是從87年至今，不少研究對美國疾病預防和控制中心(Centers for Disease Control,CDC)的推薦提出質疑。1987-2004年多項研究顯示采用72小時更換周圍靜脈導管的方式，靜脈炎、細菌定植、導管相關感染等并發癥并無明顯減少，反而增加了液體外滲的風險，認為重點不是72小時更換，而是每天對導管位點的監測。但是當周圍靜脈導管不能正常使用或者出現靜脈炎(皮溫升高,觸痛,皮膚發紅,觸及靜脈條索),應當立即拔除。推薦意見7：定期更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關感染的方法。(推薦級別：D)二、中長周圍靜脈導管與周圍靜脈導管和中心靜脈導管相比較，中長周圍靜脈導管感染發生率最低，僅為0.2/1000導管日。用于治療時間需要6天-12月的患者。目前，尚無前瞻性隨機研究對定期更換中長周圍靜脈導管預防CRBSI的益處進行評估。1、中心靜脈導管(包含PICC和用于血液凈化的靜脈導管)研究顯示導管感染和導管留置時間之間無相關性，且危險高峰表現為導管置入的前幾日，在2周之內導管感染的風險相對較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的機械損傷，且臨床工作中中心靜脈導管留置需要超過14天的比率(推薦級別：A)皮膚消毒劑選擇置管和護理時的皮膚消毒應選用適當消毒劑。2%洗必泰常作為首選,也可選用2%碘酊、以及0.5-1%聚維酮碘或70%酒精進行消毒。洗必泰和碘酊的效果優于聚維酮碘-122。洗必泰以其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被推薦，但不宜用于小于2個月的嬰兒。消毒液涂于術野，應待其揮發后再行操作。推薦意見15： 血管內導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2%碘酊。(推薦級別：B)敷料選擇及更換穿刺術野的覆蓋保護一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。應根據臨床情況和各種敷料不同的優缺點進行選擇。例如透明的、半透性聚安酯敷貼便于發現導管穿刺點的炎性變化,可進行淋浴而不易受潮,減少了更換頻率;但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加了定植和感染的機會，因此，對于高熱、出汗較多的患者或導管置管處血液滲出較多者,宜首選紗布。但由于紗布需要膠帶粘貼固定，故可能并不適合于兒童。敷料潮濕，松動或受到污染時應及時更換。對于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次。新近關于洗必泰敷貼的研究分析顯示，使用該敷貼，可以降低病原菌在靜脈導管和留置點的定植，導管相關感染下降，可以明顯減少醫療費用 。洗手、無菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施是一個整體，宜將多項推薦意見聯合使用，并建立合理的流程監督醫療過程。壓力監測條件允許下，應選擇一次性材料。頻繁更換監測管路可能會導致發生更多的感染 。應保持壓力監測部件，包括定標裝置和沖洗溶液的無菌，盡量減少不必要操作。如果壓力監測裝置體外端不用三通閥，而是肝素帽，則應注意其端孔表面穿刺時須使用適宜的消毒劑。不提倡通過壓力監測系統管路輸注液體。推薦意見16：盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統，并將壓力監測系統和液體輸注途徑分開(推薦級別：E)其它策略導管穩定裝置缺乏縫線固定和導管活動增加，可以增加CRBSI發生率。有關靜脈穩定裝置(StatLock)的研究結果顯示，其與膠帶固定相比較，留置時間明顯延長，減少了針刺暴露的風險。封管沉積在導管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發部位，肝素可降低血栓發生而減少感染，使用持續的低劑量肝素可能是方便且有效的預防導管相關血行感染的