一、藥物流產同意書姓名_年齡_ 婚姻狀況_ 妊娠時間_ 手術理由_ 藥物流產也稱藥物抗早孕，是用非手術措施終止早孕的一種方法。我們采用的是米非司酮配米索前列醇，這是效果肯定的藥物，痛苦小、安全、簡便、高效、副反應少或反應輕，完全流產率為95%-98%。在實施過程中可能會出現下列并發癥，其發生率雖然很低，但也時有發生，且與個體因素有關。 1、過敏性反應，有的甚至會發生過敏性休克 2、胃腸道反應，如惡性、嘔吐等 3、腹痛 4、流產不全或失敗需要清宮或再行人工流產術 5、陰道流血時間長，一般持續10天至2周，最長可達1-2月。或突然陰道大量出血，需急診刮宮，甚至需要輸血搶救。 6、感染 xx醫院婦產科已將以上告知患者及家屬，如同意行藥物流產術請簽字。 患者簽字：_ 醫生簽字：_ 二、人工流產及清宮術同意書 姓名_年齡_ 婚姻狀況_ 妊娠時間_ 手術理由_ 人工流產指早期人為終止妊娠的一種方法，屬盲視下宮腔操作，在實施過程中可能會出現下列并發癥，其發生率雖然很低，但也時有發生，且與個體因素有關。 1、人工流產綜合征：常在手術過程中發生，癥狀可輕可重，表現為惡心、嘔吐、頭暈、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發生休克等。 2、宮腔內組織殘留：如因子宮位置、形態、性質發生改變，或多次行人流、藥流及疤痕子宮，均會給操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮，感染等癥須再次刮宮，將其清除。 3、空吸、漏吸：早早孕或胚胎組織很少，或在子宮角部妊娠，或因子宮過度傾屈難以吸到。甚至畸形子宮都可造成空吸、漏吸。如系宮外孕，術前病史、癥狀、體征及特檢等均不能確診，除了空吸之外還會有大出血危及生命的危險。 4、子宮穿孔：常發生在子宮畸形、疤痕子宮、子宮位置過度傾屈，哺乳期子宮及受孕多次宮腔有操作史者。 5、大出血：子宮肌瘤合并妊娠、畸形子宮、宮腔組織殘留發生機化、過期流產、葡萄胎在人流、刮宮、清宮時均易引起大出血。 6、宮頸或宮腔粘連：由于人工流產術為負壓吸引及人工鉗刮操作，可能損傷宮頸或宮腔內膜，如術前有生殖器炎癥，術后感染，人工流產過多發生率會越高。 7、不孕癥：少數人流產后會出現月經紊亂或發生宮頸宮腔粘連及術后感染致盆腔輸卵管炎性阻塞等，則會引起不孕。 xx醫院婦產科已將以上告知患者及家屬，如同意行人工流產術、清宮術請簽字。同時建議您將刮出組織送病檢，以明確診斷。患者簽字：_ 醫生簽字：_ 三、腹腔鏡手術知情同意書 住院號 女士 科室 床號 您好！歡迎您來到我科住院治療,我們將竭誠為您提供高質量的醫療服務。 你目前的診斷為-。因病情需要及患者、家屬選擇，初步擬定手術方案為 -。現將您的病情、預后、治療方案以及相關的副反應、并發癥、手術風險等問題向你說明，希望您在了解病情的基礎上慎重選擇并積極配合治療，以便提高療效、減輕副反應、減少并發癥和后遺癥。手術是一種侵入性和損傷性治療方法，可能出現以下意外情況和手術并發癥： 1.麻醉意外及麻醉相關的其他并發癥（詳見麻醉同意術）。 2.術中使用二氧化碳（CO2）形成氣腹，可致高碳酸血癥、血氣栓形成等，重者危及生命。 3.腹壁穿刺形成氣腹過程中可能出現皮下和/或腹膜外氣腫、腸管或大血管損傷，嚴重者需改行開腹手術甚至危及患者生命。 4.出現下述情況需改行開腹手術：盆、腹腔嚴重粘連造成穿刺、置鏡或手術困難；病情變化需更改手術治療方案；術中出現難以通過鏡下操作補救的出血、損傷等并發癥；其它。 5.切除子宮后無正常月經來潮，喪失生育能力。 6.術中、術后出血，必要時需輸血、血液制品，可致血源性疾病（詳見輸血同意術）。 7.術時可能損傷臨近臟器，如腸管、膀胱、輸尿管、毗鄰血管神經等，術后出現腸粘連、腸（糞）瘺、尿瘺以及相應器官的功能障礙如尿潴留、便秘、淋巴囊腫等。必要時需再此手術治療或加用其它治療。 8.術后全身感染或切口液化、感染、化膿、愈合不良，必要時需期手術。 9.術后腸粘連、腸梗阻，必要時需再次手術治療。 10.術后臥床時間長，可能出現靜脈炎、靜脈血栓形成、肺、腦栓塞等，嚴重者危及患者生命。 11.術后可能出現卵巢功能低下甚至衰竭，或因病情需要切除單側或雙側卵巢后可提前進入圍絕經期（更年期）并出現相應的癥狀和患病傾向，必要時需進行激素替代治療（HRT）或其他治療。 12.必要時進行術中冰凍病理檢查，若報告為“惡性”則需擴大手術范圍或請相關科室協助手術，如切除單側或雙側附件、大網膜、闌尾、腹膜后淋巴結、腸管等。但冰凍病理檢查為快速診斷手段，有一定局限性，其結果可能與術后常規病理檢查不相符，因而根據冰凍病理檢查結果決定治療方案時可能出現過度治療或治療不足，術后病理如為惡性腫瘤則預后不良并需視情況進行再次手術和/或補充化療、放療等治療。 13.若手術保留子宮頸，術后可能出現周期性少量陰道流血、宮頸殘端癌以及其他宮頸病變。若保留子宮頸外鞘，術后可能發生宮頸殘端出血、感染、潴留囊腫形成以及其他宮頸病變，必要時需再次手術或采取其他治療措施。 14.輸卵管妊娠患者如要求保留輸卵管，術后有持續性宮外孕或再發宮外孕可能。 15.如為惡性腫瘤，術后腹壁切口或入路傷口可能出現腫瘤轉移或種植。 16.必要時使用貴重藥品、器械或儀器。 17.其它 。 對于以上可能出現的意外和手術并發癥，我們已給予了充分關注并做好了各種預防和應對措施，并將在手術中盡一切可能避免其發生。如果出現這些問題，我們會采取適宜的處理和治療以將其危害降低到最小。因本科多數疾病為限價病種，如出現以上特殊情況，處理時所發生的費用不在限價內需另行交付。希望您能充分理解、消除顧慮、充滿信心、積極對待、大力支持和配合我們的治療工作，從而減少并發癥和后遺癥、提高療效和您的生活質量。四、剖腹探查手術知情同意書 病員姓名： 性別 年齡 科別：婦產科 床位 患者因初步考慮需行剖腹探查術。此手術意在明確診斷、對癥治療。此手術可能出現危及生命的并發癥或其他預想不到的意外情況等，與家屬談話如下： 1.麻醉意外：偶有發生呼吸、心跳驟停等危及生命的并發癥。 2.術中鄰近器官損傷，如腸管、膀胱、輸尿管等致腸漏、尿漏。 3.病變累及輸卵管，可能行病變側輸卵管切除，可減少日后受孕機率。 4.病變累及卵巢，可能行修補術、部分切除，甚至切除。 5.術中、術后大出血。 6.術后切口感染、愈合不良或延期愈合。 7.術后腸脹氣、腸麻痹、腸粘連，嚴重者致腸梗阻。 8.術后診斷可能與術前不一致。 9.如為惡性腫瘤，則預后不良，并可能需要再次手術或其他輔助治療。 10.其它未估計到的意外情況（如：血管內血栓形成，脫落造成的各器官、組織的栓塞；術后嚴重多器官衰竭等）。 11.醫生將以高度責任心，嚴