PACU的管理及并發癥處理 PACU的概念 PACU是現代麻醉科的重要組成部分 是衡量現代化醫院先進性的重要標志之一 PACU的建立其目的對麻醉后病人進行密切觀察 使術后病人平穩地度過麻醉蘇醒期 也是加速手術室周轉 提高手術室利用率的途徑之一 PACU的歷史 1862年英國開始建立起早期的PACU 20世紀30年代美國部分醫院設立了PACU 并在1949年美國紐約醫院手術室委員會已把PACU作為現代外科治療的必要部分 20世紀50年代至60年代PACU在發達國家普遍開展 80年代PACU服務于門診病人 我國PACU的設立開始于20世紀50年代末僅在大醫院 且規模小 管理不規范 PACU的位置 大小 在手術室內或緊靠手術室 并與其同一建筑平面 呈開放式 有利于觀察病人 有條件者應該設立一個單獨的房間 便于處理傷口嚴重感染或免疫缺陷的病人 PACU的床位與手術室匹配 一般比例1 1 5 2 PACU的使用面積不小于30平方米 每張床位使用面積不小于10平方米 PACU的房間布置 恢復室要求光線充足 設有空氣調節裝置 配有中央供氧中心負壓吸引和多個電源插座 PACU的病床應裝有車輪 床邊裝有可升降的護欄 有條件者PACU內設有護士站 物品儲藏室及污物處理室 PACU的監測設備 恢復室內每張床位必須有呼吸機 自動測定心電圖 ECG 血壓 BP 和脈搏氧飽和度 SpO2 肌肉松弛 呼氣末二氧化碳 PetCO2 等監測儀 其中數臺監測儀中配有直接動脈 靜脈 肺動脈 肺動脈楔亞 顱內壓 深度監測裝置 緊急搶救車 備有移動的緊急氣管插管推車 包括各種型號的口 鼻 咽通氣管 氣管導管 喉鏡 通氣面罩 簡易呼吸囊 同步除顫器及起搏器 肺動脈穿刺配件 換能器 連接管 胸腔引流包 氣管切開包等 其它物品 消毒注射器吸引管手套吸氧面罩鼻導管其它 人員配備及要求 恢復室工作人員必須掌握以下各項技能 復蘇措施和各種藥物及儀器設備的使用 氣管插管術氣管拔管的指征和時機 各種監測的使用 并能判定各種指標的臨床意義 呼吸機的使用 常用藥物 升壓藥 降壓藥 強心苷 抗心律失常藥 利尿藥 抗膽堿能藥 抗膽堿酯酶藥 中樞興奮藥及平喘藥 鎮靜 鎮痛及拮抗藥 凝血藥及抗凝藥 激素 抗組織胺藥 其它 包括50 GS 10 氯化鈣或10 葡酸鈣 5 碳酸氫鈉 局部麻醉藥和血漿代用品等 進入PACU的標準 全麻術后未蘇醒或蘇醒不全病人 術畢病人清醒 但呼吸循環不穩定者 區域阻滯不全 術中輔助較深靜脈麻醉的病人 或阻滯麻醉發生并發癥 局麻藥進入靜脈 氣胸 或手術需要 頸動脈內膜切除術 椎管內麻醉平面過高者 阻滯平面在T4以上 或呼吸循環尚未穩定者 麻醉醫生的職責 病人的轉運 親自護送途中必須備有簡易呼吸機及監測儀以麻醉單和口頭形式交待病人的基本情況 麻醉醫生與PACU工作人員的交接班內容 患者姓名 性別 年齡與麻醉有關的過去史 現病史及藥物過敏史 麻醉方法 麻醉中的并發癥 麻醉藥及用量 麻醉鎮痛藥 肌松劑的種類 用量和最后一次的用藥時間 手術名稱 術中出血量 輸液的種類與用量 輸血總量 尿量及患者的生命體征 術中異常情況 處理經過和處理結果 交班同時與蘇醒室工作人員共同完成病人入PACU的首次監測 BP HR PetCO2和SpO2等 如情況異常 共同處理 病人拔管前的指標 病人循環穩定 自主呼吸正常 呼吸次數95 吸空氣條件下 距末次肌松藥使用時間 1小時 并已行肌松拮抗 麻醉后恢復評分表 Aldret 下肢運動能力的評分 PACU工作人員轉運病人的工作常規 將病人送離恢復室時 電告病房 以便病房作好接班準備 在所有病人的轉運途中必須有SpO2和NIBP監測 蘇醒室工作人員負責送病人返回病房 到達病房 協助接班人員將病人安全地抬到病床 測量BP SpO2 并向病房醫生 護士交班有關病人當時地生命體征 雙方及家屬共同確認病人已安全清醒 生命體征平穩后方可離開 如出現情況異常應及時處理 PACU并發癥及處理 惡心嘔吐的原因 吸入麻醉藥在蘇醒階段的低濃度對氣道及嘔吐中樞的刺激引起咳嗽和惡心嘔吐 靜脈鎮痛藥 Ketamine 曲馬多 對大腦邊緣系統的刺激引起中樞性惡心嘔吐 而阿片類藥物 芬太尼 嗎啡 度冷丁 對大腦極后區的阿片受體作用引起惡心嘔吐 疼痛和內臟牽拉反射 胃腸道機械感受器受到刺激引起反射性嘔吐 體位改變導致前庭系統的刺激誘發嘔吐 低血壓 低血糖 腸梗阻 缺氧 呼吸循環系統不穩定是造成術后惡心嘔吐的重要誘因 術后吸痰等物理刺激 顱內壓增高直接刺激延髓的嘔吐中樞 其它 包括患者因素 肥胖 有暈動病史 手術種類 中耳 腹腔鏡 睪丸 眼科等 和椎管內麻醉平面 T5 惡心嘔吐的處理 一旦發生嘔吐 立即采取頭低位 使聲門裂高于食道入口 讓胃內容物從口角流出并用吸引器清除口咽部胃內容物以減少誤吸機會 并針對上述原因處理 藥物處理小劑量氟哌利多 胃復安 地塞米松靜脈注射 止吐藥選擇 上呼吸道梗阻的原因 全麻神經肌肉阻滯恢復不完全 舌后墜 喉痙攣和氣道水腫 頸部手術切口血腫壓迫引起靜脈和淋巴回流受阻造成嚴重水腫及各種原因造成的聲帶麻痹導致誤吸 上呼吸道梗阻的處理 頭部后仰 同時托起下頜骨放入口咽 鼻咽 通氣道或喉罩 面罩吸氧 緊急病例氣管插管困難病人采用環甲膜穿刺或氣管切開 低氧血癥的原因 肺內右向左分流增加 通氣 血流比例下降 其中分泌物堵塞了支氣管 氣管導管過深進入支氣管 氣胸等造成的肺不張是引起右向左分流增加的主要原因 術畢麻醉藥和肌松藥的殘余作用加上術畢低通氣以恢復動脈血中正常CO2分壓所造成吸入氧量下降 胃內容物誤吸 心輸出量降低 心輸出量降低可增加氧含量低的混合靜脈血通過右向左分流直接進入體循環進一步降低PaO2 疼痛 疼痛可產生屏氣或殘缺呼吸 引起肺泡萎縮 其它 包括高齡 肥胖 術后寒戰 手術部位 手術時間均可加重術后低氧血癥的發生率 低氧血癥的處理 尋找原因對癥處理 氧治療 未插管病人常規面罩吸氧 若術后發生嚴重低氧血癥的自主呼吸病人采用上述方法不能糾正低血氧的可采用輔助呼吸 對于帶管者 可根據低氧血癥嚴重程度可選用間斷加壓呼吸或在麻醉性鎮痛藥 鎮靜藥或肌松藥作用下施行連續加壓呼吸來改善病人的低氧血癥 肺水腫的原因 據臨床觀察 肺水腫的發生最多階段是手術結束后第一個60分鐘內 可能由于心力衰竭 肺部感染 呼吸道梗阻 缺氧引起肺毛細血管通透性增加所致 也可能是肺毛細血管內液體靜水壓升高所造成 肺水腫的處理 保證內臟氣管合適灌注 降低肺的肺水壓 利尿 限制輸液量及血管擴張劑的應用 采用PEEP模式的機械通氣 低血壓的原因 心臟前負荷下降 容量不足 全身血管阻力 SVR 下降 其中椎管內廣平面阻滯 血制品過敏 嚴重酸中毒及麻醉藥的殘余作用均可造成SVR的下降 心肌收縮力減弱 可能跟麻醉藥直接對心肌抑制 容量負荷過多 導致肺水腫 低氧血癥 心肌缺血 電介質酸堿平衡紊亂有關 低血壓的處理 快速輸入晶體液 膠體液或全血 受體激動藥的應用 加Pamine2 5mg kg min腎上腺素0 02 1mg kg min 高血壓的原因 疼痛膀胱膨脹 液體過量 低氧血癥 顱內壓升高 血管收縮藥應用不當 麻醉恢復期發生高血壓的標準 收縮壓 190mmHg 舒張壓 110mmHg 超過術前基礎血壓的25 高血壓的處理 止痛 病人自控鎮痛 patientcontrolledanalgoria PCA 靜脈 V 肌肉 M 注射局部區域感覺神經阻滯 鎮痛藥物 目前常用藥物包括酮洛酸30mg靜脈注射 以后每6 8小時靜脈注射15mg芬太尼25 50ug靜脈注射度冷丁25 50mg靜脈注射 降壓藥的應用 受體阻滯藥拉貝洛爾2 5mg靜脈注射艾司洛爾25 50ug kg min鈣通道阻滯藥維拉帕米2 5 5mg靜脈注射尼卡地平1 5 3ug kg min硝酸酯類硝酸甘油0 5ug kg min硝普鈉0 3 3ug kg min 心律失常的原因 交感神經興奮 低氧血癥 高二氧化碳血癥 電介質和酸堿代謝失衡 心肌缺血等 常見的心律失常 室上性心律失常竇速 陣發性室上性心動過速 竇性心動過緩室性心律失常 心律失常的處理 竇速 尋找原因進行適當治療 陣發性室上性心動過速 包括陣發性房性心動過速 房顫 房撲 同步電復律維拉帕米和艾司洛爾西地蘭 竇緩高位神經阻滯 迷走神經興奮 受體阻滯和顱內壓升高等 可用阿托品或小劑量異丙腎上腺素 無效時裝起搏器 室性心律失常凡室早為多源地短陣發作必須治療 糾正誘發因素 如低O2 心肌缺血 低鉀 低鎂和酸中毒 先xylocaine1 1 5mg kg靜注 然后以1 4mg min進行靜脈點滴 心肌缺血或梗死ST段抬高或壓低是心肌缺血的特殊表現 查找心肌氧供和氧需失衡的原因 包括低氧血癥 貧血 心動過速 低 高 血壓 并加以糾正 采用推注泵輸入低濃度的多巴胺或硝酸甘油 泌尿系統并發癥的原因 低血容量或心排血量降低造成腎灌注壓下降 其中包括休克 膿毒癥和創傷性引起的急性腎小管壞死 泌尿系統并發癥的處理 在有創監測下 根據原因快速輸液 血 或應用適量的利尿劑 蘇醒延長的原因 麻醉藥物的殘余作用 加上高齡 肝腎功能低下的病人 其藥物在肝內降介和排泄能力低下 導致藥物在體內蓄積 麻醉中低氧 術中低血壓 血壓 50mmHg 吸入低氧 呼吸抑制 呼吸道部分梗阻 SpO2 75 及貧血 急性血紅蛋白 50g L時 均可出現意識障礙 其它 低血糖 2 8mmol L 糖尿病酮性昏迷 高滲性昏迷 嚴重水 電介質紊亂 腦疾患 低溫 損傷意識的手術 蘇醒延長的處理 尋找原因 檢查體溫 血糖 電介質和血氣 針對原因進行處理 拮抗劑的應用 分別應用拮抗麻醉性鎮痛藥 鎮靜藥和肌松劑的殘余作用 以上處理仍不醒要考慮一些特殊原因如顱內壓升高 腦栓塞等 蘇醒期譫妄的原因 常見于精神疾病的病人 譫妄可能是低氧血癥 酸中毒 低血糖 顱內損傷和嚴重疼痛的癥狀之一 蘇醒期譫妄的處理 吸氧 鎮痛 選用抗精神病藥 氟哌利多 或鎮靜藥 安定 咪唑安定 術后疼痛的原因 主要是術畢麻醉藥物濃度降低及手術切口引起的疼痛 術后疼痛的處理 小劑量應用麻醉性鎮痛藥以達最大的鎮痛效果或采用PCA技術 應用區域阻滯 肋間神經阻滯和硬膜外阻滯 避免麻醉性鎮痛藥所誘發的呼吸抑制等并發癥 尤其嚴重肺部感染病人 全麻后低溫的原因 室溫過低 大量輸入低溫的液體 血液 內臟長時間暴露于空氣中 全麻藥物不同程度地抑制體溫調節中樞 術中肌松劑的應用 阻滯了肌肉的收縮 抑制機體對低溫的應激反應使機體產熱減少等 全麻后低溫的處理 保暖 吸氧 靜脈補充加溫的液體或血液 加溫毯對病人進行外部保溫 藥物治療 阿片類藥物 包括嗎啡 度冷丁和芬太尼 其中度冷丁效果最好 這與度冷丁作用于阿片K受體有關