抗甲亢 GD 藥物治療的經驗交流 廣東省第二人民醫院傅曉英 我為什么越來越胖 為什么我的脖子越來越粗 為什么我的眼睛沒有好轉 我吃藥要到什么時候 阻斷 替代療法 大劑量抗甲狀腺藥物與替代劑量甲狀腺素同用 滴定療法 即抗甲狀腺藥物隨甲狀腺激素水平而逐漸減量 滴定 補充法 治療期 減量期 維持期 及時加用甲素 甲亢藥物治療Graves病的系統評價 華西綜述了3923個試驗的評價 1 滴定療法與阻斷2替代療法同樣有效 但其副作用的發生率明顯低于后者 因此在多數情況下滴定療法應視為首選 2 滴定療法抗甲狀腺藥物治療的理想持續時間是12 18個月3 抗甲狀腺藥物治療后用T4代替治療 沒有顯示益處 4 當患者意識到使用藥物治療甲亢有復發的可能 且需要長期在門診隨訪時 患者可能選擇早期應用放射性碘治療 5 需要有設計嚴密的有說服力的試驗 對阻斷2替代療法和滴定療法在控制眼病進展和提高生活質量方面進行證實 醫囑 營養均衡 避免應激 長期堅持 按時服藥 定期監測輔助 抗交感藥 鎮靜安眠 維生素類 碘劑鋰劑 甲狀腺素方案 藥物治療 放射治療 手術治療 血管栓塞 無水酒精危象 抗甲亢藥 減少釋放 抑制興奮 提高應激 對癥治療其他 甲亢突眼 甲亢心衰 甲亢妊娠 甲亢肌病 兒童老人 藥物治療內容 甲功評價 體積 心率 激素 輕度 中度 重度 藥物 劑量 藥物 一般情況評價 年齡 生育 耐受 突眼 體重 初治 補充 確定治療方案時應考慮的因素甲狀腺改變 雜音 震顫 體積 質地 結節首診激素水平 1倍 2倍 3倍以上靜息下心率 110次 分發病時的年齡 青少年 結婚未孕 孕婦 中年 老年用藥史 用藥時間 停藥時間 藥物品種 藥物副作用藥物療效反應 甲功恢復正常所需時間 復發有無誘因依從性 年齡 職業 性格 地域伴隨情況 突眼 臟器功能 血象 基礎體重 遺傳 抗甲亢藥物治療 1 藥物介紹 抑制甲狀腺內過氧化物酶系統 無機碘 活性碘 酪氨酸碘化 偶聯 甲狀腺素 不直接對抗甲狀腺激素 激素耗竭后才產生療效PTU可抑制外周組織中T4 T3卡比馬唑在體內逐漸水解成他巴唑而發揮作用 抗甲亢藥物治療 2 作用機制 3 抗甲亢藥物治療屬性比較 抗甲亢藥物治療 常見 皮膚過敏 蕁麻疹 瘙癢 藥疹 抗過敏 改藥嚴重 白細胞減少 粒缺 幾率 甲 他 丙 劑量 時間 觀察少見 轉氨酶升高 黃疸 頭痛 眩暈 關節痛 胃腸注意 孕婦慎用 乳婦禁用 甲癌忌用禁忌 嚴重過敏 毒性反應 粒細胞缺乏 授乳期 抗甲亢藥物治療 4 副作用及使用注意事項 甲亢較輕 癥狀輕 體征弱 體積較小 甲狀腺腫大1 2度 年齡因素 老齡 兒童 青少年 小于20歲 先期準備 其他治療前準備避免甲亢危象治療 事后彌補 手術或放射性治療未治愈 迫于無奈 孕婦 惡性突眼 抗甲亢藥物治療 5 適應癥 治療期 治療劑量 達到甲功正常 3 6 9片 天 1 3月 減量期 逐步減量 保證甲功正常 減1 2片 1 2月 4 8月 維持期 小量維持 維持甲功正常 0 5 1 2片 日 2 4年 抗甲亢藥物治療 治療期 維持期 減量期 停藥 1 3月 3 6片 日 4 8月 減1 2片 次 1年 3年 n年 0 5片 1片 2片 日 控制甲亢 維持甲功減少復發預防甲減 6 治療分期 抗甲亢治療中補充甲狀腺素原理 補充外源性T4 抑制內源性TSH水平 穩定下丘腦 垂體 甲狀腺軸作用 抑制甲腫 預防甲減 治療甲減 抑制突眼 避免肥胖 減少起伏時機 治療期之末或減量期之初補充 多數需全程維持對象 1度以上甲腫 突眼 TSH 偏胖 青少年劑量 甲狀腺片20 40mg d LT412 5 25 50 g d 或更少或更多 注意 幾乎全程聯用 早用 肥胖 甲腫 少年 突眼 量大 甲減 量小 高齡 心臟 抗甲亢藥物 內源性T4 內源性TSH 外源性T4 甲狀腺 甲亢復診調整劑量時應注意感受 客觀性 矛盾性 心理性體征 甲腫變化 突眼變化 靜息心率 體重變化 睡眠 脫發 月經甲功 FT4 最及時 TSH最重要但是遲鈍 FT3 年齡 缺碘 血象 假性 真性 突發性 復雜性 其他血象 肝功 藥物肝 脂肪肝 乙肝 ALP GGT ALT AST注意 實際服用劑量 減少不必要聯合藥物 久未消失癥狀 新癥狀 FT4 TSH正常低限 正常高限的內涵和趨勢 阻斷 替代療法 大劑量抗甲狀腺藥物與替代劑量甲狀腺素同用 滴定療法 即抗甲狀腺藥物隨甲狀腺激素水平而逐漸減量 滴定 補充法 治療期 減量期 維持期 及時加用甲素 停藥依據 癥狀消失 眼征好轉 甲狀腺小 維持量小 激素正常 抗體消失 抗甲亢藥物治療 7 停藥 復發與過量的問題 復發誘因 停藥過早 中斷治療 遭遇應激 方案不妥 攝碘過多 年齡因素 藥物甲減 治療過量 減量不足 橋本氏病 診斷錯誤 用藥過久 反饋調節 甲狀腺 雜音 震顫 體積 質地 結節 甲功年齡 青少年 結婚未孕 孕婦 中年 老年藥物治療史 維持時間 維持劑量 有無復發 腺體 體積 雜音 質地 甲功 年齡 育齡 少年 孕婦 老年 藥物 劑量 復發 時間 耐受 終止藥物治療應考慮的因素 加碘鹽對甲亢的影響碘的需求 每日合成T4 碘占分子重量的65 最低需碘75 g d碘的供給 WHO推薦成人碘攝入量150 g d 孕婦200 g d 碘化鹽200 g d補碘意義 預防IDD 1990年2000萬IDD 10億人口生活在碘缺乏地區 中國占1 4 甲功改變 甲亢發生率增加2 6倍 尤其是碘缺乏地區病因變化 Grave 甲亢增多 病因存在 缺碘時甲亢不被暴露碘甲亢增多 基因突變產生功能自主性甲狀腺細胞 吸碘率低結節性甲亢增多 尤其是碘缺乏地區 甲亢相對好治腺體改變 體積變小 雜音減少 震顫不多鑒別診斷 碘甲亢吸碘率低 停碘后6個月后可能恢復 對癥治療 忌放射性治療治療反應 達標時間延長 維持量偏大 緩解率下降 復發率增加一般規律 鹽加碘后1 4年甲亢發生率達峰 以后下降10年后恢復 碘缺乏地區甲亢尤其增多相應處理 對難治性甲亢限制碘鹽攝入或將鹽中碘揮發 治療強度增加 甲亢危象治療減少T4 T3轉化的藥物 丙基硫氧嘧啶200mgq6hpo或胃管注入 1h后起效抑制甲狀腺素釋放藥 10 GS500ml 碘化鈉0 25ivgttg12h 復方碘溶液15 30gttpoqid 2周左右抑制交感神經興奮性 心得安20mgqidpo 利血平1mgimbid 合并高血壓 加強機體應激能力 氫化可的松100mgivgttq8h 地塞米松10mgivgttq8h對癥及預防并發癥 輸氧 氯丙嗪降溫 安定鎮靜 糾正高 低血壓 VitB 水電解質 護肝 心衰 誘因 抗感染 發生機制 同GD 因球后脂肪組織表達TSH受體故受累 眼眶組織抗原性改變 致突眼抗體病理改變 淋巴巨噬細胞浸潤 糖胺多糖堆積 眼外肌腫脹 球后脂肪組織結締組織增殖纖維化甲亢關系 40 與甲亢同時 40 甲亢后 20 早于甲亢發生臨床類型 水腫性突眼 浸潤性突眼 眼球麻痹性突眼嚴重程度 突眼度 19 23mm 復視 疲勞 凝視 放松 視神經 視力下降20 50 治療原則 嚴重度 3度以上 活動度 每項1分 達4分以上 眼脹 眼痛 瞼充血 結膜充血 結膜水腫 眼瞼水腫 肉阜出現 眼突 視力 凝視 William sTextbookofEndocrinology 7thedition 內分泌突眼治療 甲亢合并其他情況的治療 肌病 急性延髓麻痹 慢性 周麻 補鉀 抗甲亢 重肌 新斯的明血糖 典型 1h高2h恢復 2型糖尿病 遺傳 1型糖尿病 自免 甲亢加重糖尿病 甲亢控制后重新評價 局限黏液水腫 局部涂抹糖皮質激素霜 預防感染老人 不典型 淡漠 癥狀重體征輕 劑量小 療程短其他 WBC 原發 藥物 強的松 過敏 抗過敏 肝病 ARI 甲亢治療總結 年齡 40歲用ATD RAI OP腺體 結節 疑癌用OP 輕度彌漫用ATD 中度彌漫用RAI 重度彌漫用RAI OP妊娠 首選