教學目標通過本課程的學習，對異位妊娠的概況有整體的認識；了解輸卵管妊娠、間質部妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠的病因及臨床表現，掌握他們的聲像圖表現，熟悉與異位妊娠的鑒別診斷。了解前置胎盤的病因、前置胎盤的分類及臨床表現，掌握前置胎盤超聲檢查注意事項；了解胎盤早剝的病因、胎盤早剝的病理分類和臨床表現，掌握其聲像圖表現和鑒別診斷。 婦產科急腹癥之異位妊娠超聲診斷首都醫科大學宣武醫院 王萍各位同仁大家好今天我和大家一起交流的題目是婦產科急腹癥，下面我們看一下它的相關內容，婦產科急腹癥包括異位妊娠，前置胎盤、胎盤早剝、流產、滋養細胞疾病、胎兒宮內窒息，胎死宮內、卵巢腫瘤締扭轉、宮頸黏著、子宮穿孔、子宮內膜異位癥，下面我們就分別的把這些疾病給大家做一介紹，首先給大家介紹的是異位妊娠，異位妊娠又稱為宮外孕，孕卵在宮腔以外的部位著床發育就稱為異位妊娠也稱為宮外孕。這個病是婦產科最常見的急腹癥之一，其發病快、病情重如果不及時的診治將貽誤病情危及生命。異位妊娠包括輸卵管妊娠、間質部妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠以及腹腔妊娠等等，其中以輸卵管妊娠最為多見，約占異位妊娠的95%。下面就分別給大家介紹一下輸卵管妊娠，輸卵管間質部妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠和腹腔妊娠。 我們首先看一下輸卵管妊娠的病因，病因之一是慢性的輸卵管炎，我們大家知道慢性輸卵管炎的時候炎癥他有一個滲出、吸收、粘連的一個過程，造成了輸卵管的狹窄因此他輸卵管管腔狹窄以后容易造成輸卵管妊娠，第二一個病因就是輸卵管子宮內膜異位，第三個病因是輸卵管本身的發育異常或畸形。第四一個病因是腫瘤的壓迫或牽引，第五一個病因就是孕卵外游，第六個病因輸卵管結扎術后的再通，有些輸卵管結扎術后的患者在結扎線段形成竇道這時候孕卵沒有通過散段進入，它是通過這個切斷的輸卵管的一端的這一段的竇道進入宮腔，因為竇道形成之后輸卵管本身這個竇道的地方做相對的來說變得狹窄，因此也可以造成宮外孕，輸卵管妊娠的臨床表現，一、停經有一個非常短暫的停經史或不典型的停經史，第二腹痛，患者可以出現一側下腹部隱痛，三、陰道不規則出血，停經后病人可以表現出少量的出血，顏色可以為淡紅色或咖啡色，第四就是休克與暈厥，休克與暈厥常常發生在宮外孕的病人。 我們先看一下輸卵管妊娠的聲象圖表現，第一，就是子宮飽滿或增大，第二子宮內膜增厚，我們知道子宮內膜在妊娠期是涂抹樣變，妊娠雖然沒有發生在宮腔內但是子宮內膜同樣要受卵巢功能的影響而發生涂抹樣改變，因此造成子宮內膜的增厚。第三就是附件包塊可在某一側附件區看到低回聲包塊。第四就是盆腔積液，下面再給大家介紹一下輸卵管間質部人事，孕卵種植在輸卵管間質部，由于是輸卵管間質部有比較厚的肌肉組織，因此他出現癥狀的時間也就是說他破裂的時間向后推遲，一般在妊娠四個月以后出現癥狀，但是由于間質部這個區域血管是比較豐富的一旦發生破裂出血性就比較多，據相關資料統計輸卵管間質部妊娠的死亡率是其他妊娠的四倍，我們再看一下間質部妊娠的聲象圖表現，在子宮縱切面時候我們看子宮是增大的，形態失常，宮底部膨隆，胎囊結構靠近宮底，胎囊上部環繞的肌層組織變薄或者消失。在橫斷面的時候我們來觀察聲像圖表現，胎囊偏于宮腔的一側肌壁回聲不完全呈圓心形改變。卵巢妊娠，卵巢妊娠的臨床表現常常是停經后腹痛伴有陰道出血破裂后也可以引起腹腔內的大出血。攝象頭表現子宮增大、子宮內膜增厚而且回聲增強，在一側附件區可以看到包塊，當我們用經陰道超聲檢查時可以清楚的觀察到增大的卵巢內的妊娠囊結果，宮頸妊娠臨床表現，早期癥狀與流產非常的相似，沒有明顯的腹痛但出血量比較大，因為他宮口開了所以常常伴發感染，聲像圖表現子宮正常或者略增大，子宮內膜增厚宮體與宮頸比例失調，宮頸部膨大與宮體形成弧狀樣改變，宮頸口關閉。腹腔妊娠的臨床表現，妊娠期一般沒有特殊的癥狀，但是由于胎盤多數種植在腹膜或腸管的表面，常可以引起腹膜刺激癥狀而感到惡心、腹痛或腹脹。 腹腔妊娠的聲像圖表現子宮增大，如兩個月左右大小，食指回聲均勻宮腔內膜線顯示清晰，與子宮腔外可以看到胎兒和胎兒附屬物。下面我們就給大家來看看圖象，我們看這張圖是一個子宮的橫斷面這是子宮，在子宮的左側我們看到了這樣大的一個低回聲區，在低回聲區中間我們看到了一個無回聲類似于胎囊的結果。這張圖給大家是看是一個子宮的縱切面，前位子宮宮腔內看到了避孕環的回聲，在子宮的右上方我們看到了這樣大的一個低回聲區。低回聲區內可以看到無回聲結構，也就是我們所說的妊娠囊，這是一個右側輸卵管妊娠的一個病例。 這張圖還是和前一個是同樣一個病人，但是這是一個橫斷面前面一張是一個縱切面，在橫斷圖上我們看子宮宮腔內可以看到避孕環在子宮的右側看到這樣大的一個低回聲，看到了妊娠囊結構，比較典型的宮外孕。大家看這張圖也是一個宮外孕的病人，子宮大小正常，肌層回聲均勻，宮腔內看到了避孕環的回聲，在子宮的右側我們看到了這樣大的一個低回聲，同時中心部可看到無回聲，這張圖我們給大家看，是一個右附件區的一個宮外孕，低回聲內可以看到妊娠囊結構這張圖是經陰式超聲圖象顯示的是一個增大的卵巢，卵巢內可以看到一個妊娠囊結構，這是一個卵巢妊娠的病人，這個同樣是一個經陰道超聲檢查的一個病人，是一個間質部妊娠，看子宮增大的非常的明顯，在子宮的某一側角部我們看到了相當于妊娠兩個多月大的胎囊，并且看到胎兒。這張給大家看到的是子宮間質部妊娠的一幅橫斷圖，子宮橫徑加大，宮腔向右側推移，在子宮左側角部間質部這個地方，我們看到了一個比較大的妊娠囊，同時我們在子宮的左上方看到了這樣一個無回聲區也就是說由妊娠導致的黃體囊腫這個病例我們診斷的是子宮左側間質部妊娠伴左側卵巢黃體囊腫形成。這張圖是間質部妊娠手術后切下來的標本，將子宮切除后切開子宮取出一個完整的胎囊，胎囊內清晰的可看到胎兒結構這張圖像給大家看的就是一個破裂性宮外孕，當宮外孕發生破裂的時候我們可以在盆腹腔內看到大量的液性暗區子宮在這液性暗區中飄浮，并可看到腸管我們常常看不到附件區的包塊，這時候要結合病史、化驗比如血HCT檢查或盆腔、腹腔穿刺術抽吸出不明血液就可以證實是宮外孕破裂。 這張圖象給大家看的也是這是一個橫斷面的子宮，子宮內膜線顯示清晰，在子宮的右側我們看到了這樣大的一個低回聲同時可以看到胎囊結果，這是同樣一個病人這個給大家顯示的是直腸陷窩處積液，在這幅圖象中我們可以清晰的看到前位的一個子宮，宮腔內有避孕環在子宮的右上看到了一個比較大的低回聲包塊，其內可以看到胎囊結果，這例病人是一個腹腔妊娠的病人，我們看這張圖是一個增大的子宮，在子宮的右側我們看到了一個非常大的包塊，在這個包塊中我們看到了無回聲也就是說是羊水，后壁有胎盤樣結構，加彩色來看肌壁間的血運非常豐富，后壁胎盤組織顯示的非常清晰，但是在胎囊內并沒有看到胎兒結構。這例病例我們經過手術證實是一個腹腔妊娠的病例，但是胎兒并沒有在胎囊內而是在右側的闊韌帶后方見到了一個長約14厘米的男性死嬰。 這幅圖也是一個經陰道超聲來看到的一個低回聲包塊，看，低回聲包塊中心區域可以看到無回聲，這個無回聲就是我們所說的胎囊在胎囊內我們看到了卵黃囊結構，當然這一例就更清晰了，我們看到在這個低回聲包塊中，卵黃囊一個圓形的卵黃囊結構。這是一個左側的宮外孕，子宮的左側看到了低回聲包塊，在這個低回聲包塊中心部我們看到了一個胎囊，同時看到了原始的波動，異位妊娠又需要與哪些疾病相鑒別？好，我們就看看它的鑒別診斷，一就是先兆流產，先兆流產的時候他的臨床表現是陰道出血伴有下腹部疼痛，聲像圖的表現常常是子宮增大、宮腔內可以看到胎囊，雙附件區沒有包塊，子宮直腸陷凹處也看不到液性暗區。第二個需要鑒別的疾病就是急性盆腔炎，急性盆腔炎的臨床表現常常是發熱伴有下腹部疼痛，超聲表現子宮形態大小是正常的，宮腔線顯示清晰，可以在一側或者雙側附件區顯示出低回聲包塊，包塊的壁比較厚，形態常常不規則，與周圍組織粘連，盆腔的最低處沒有液性暗區。第三個需要與異位妊娠相鑒別的疾病是卵巢腫瘤締扭轉，卵巢腫瘤締扭轉臨床表現急性的腹痛沒有出血現象，月經正常，聲像圖表現子宮形態大小是正常的，實質回聲均勻，宮內膜線顯示清晰，一側附件區可探及包塊邊界清，因為卵巢腫瘤締扭轉之后腫瘤的壁水腫而導致腫瘤的壁是增厚的。 好，下面我們就給大家介紹一下前置胎盤，我們知道前置胎盤是妊娠28周以后產前出血的主要的原因之一，對母兒都有很大的影響，母體常常因為出血過多而誘發感染，胎兒也會因為失血過多而發生窘迫或新生兒窒息，如果處理的不及時，就會危及母體和胎兒的生命，正常情況下胎盤應該附著于子宮的宮底部、前壁、后壁或側壁，如果胎盤部分或全部的遮蓋了子宮內口我們就稱之為前置胎盤。前置胎盤的發病率國內報道是1：55到1：120，85%以上為經產婦，多產婦發生率可高達20：1我們就看看他的病因，一、子宮內膜病變比如子宮內膜炎，第二胎盤面積過大，如糖尿病或雙胎，三就是受精卵發育遲緩根據胎盤遮蓋子宮內口的部位，臨床上常常把它分為三類，一、中央性或完全性前置胎盤，二、部分性前置胎盤，三、邊緣性前置胎盤。 臨床表現主要的癥狀是無痛性出血，反復性出血，出血常常沒有誘因，出血時間和出血量與前置胎盤的類型有關系，根據剛才我們所說的分類三型，我們看中央性的前置胎盤出血量是最多的，而出血時間也是最早的。邊緣性前置胎盤出血量少，常常有的時候到妊娠接近妊娠足月才發生出血，部分性前置胎盤的出血時間和出血量常常介于前兩者之間，由于胎盤遮蓋子宮內口，胎頭常常不能入盆，行產科檢查的時候胎頭常常是高浮在恥骨聯合上方可以聞及胎盤血流音，由于前置胎盤的定義和檢出率是相對來說是比較高的，重點要提醒大家在行超聲檢查的時候我們要注意哪些？一，一定要中度的充盈膀胱，第二，在妊娠中期當我們看到部分性前置胎盤或邊緣性前置胎盤的時候如果沒有出血我們只在報告單中進行描述，記錄下胎盤的位置不做前置胎盤的診斷，一定要等到孕32周到34周復查的時候才能定位。為什么？因為我們知道胎盤是隨著宮高的生長而向上移行的，當妊娠32到34周的時候宮底的高度可以說達到了是整個孕期的最高峰而34周以后胎頭入盆之后宮高要略微的下降，這個時候胎盤就不會再向上移行了一定要在32到34周以后來診斷前置胎盤。第三個注意事項是如果在妊娠中期超聲波檢查看到了中央性的前置胎盤的時候，無論孕婦有沒有出血都應該引起高度的重視，嚴密的觀察，沒有出血的患者應該到妊娠32、34周復查時做出診斷。第四個注意事項就是對于能否用經陰道超聲檢查前置胎盤的問題，諸多學者仍持有不同的見解，但是如果要是特別在比較急的情況下，一定要動作非常的輕柔，在操作手法嫻熟、動作輕柔的情況下可以快速的做些檢查。 如果對于出血量多的病人盡量慎用此項檢查。下面就給大家看一下前置胎盤的模式圖。 看這張圖這是一個中央性的前置胎盤，我們知道中央性前置胎盤的定義就是胎盤完全的遮蓋了子宮內口，部分性前置胎盤的時候就是胎盤部分遮蓋了內口，邊緣性前置胎盤或低至胎盤指的是胎盤邊緣達到內口，但未遮蓋，我們看一下聲像圖。這是一個子宮的縱切圖，在這張圖上我們看膀胱在上這是宮頸，子宮胎盤附著于子宮的后壁肌層，完全的遮住了子宮內口，這樣我們就考慮是一個中央性的前置胎盤，這幅圖給大家看，縱切的，縱切面來觀察膀胱、宮頸、胎盤這是胎兒的頭。這是胎盤也是完全的遮蓋了子宮的內口因此我們也診斷為中央性前置胎盤，在這張圖上我們看膀胱、宮頸、后壁胎盤，也是完全的遮蓋了子宮內口，這張圖給大家看的是一個邊緣性的前置胎盤，胎盤下緣達到內口而未遮蓋，這幅圖給大家看的是一個部分性前置胎盤我們看膀胱、宮頸、這是后壁胎盤，胎盤部分沒有完全的這還有一些縫隙沒有完全的遮蓋子宮內口，我們稱他為部分性前置胎盤，這幅圖部分性前置胎盤。 下面我們再看胎盤早剝，胎兒未娩出之前胎盤發生剝離我們稱之為胎盤早剝，胎盤早剝是妊娠中晚期產科出血的主要的原因之一，因為他起病急發展快，常常給母兒生命造成很大的威脅。在胎盤早剝面積比較小的時候一般的來說對胎兒沒有明顯的影響，而胎盤早剝面積超過1/2的時候胎兒常常因為缺氧而發生嚴重的宮內窘迫甚至死亡，母體也可以因為出血過多而發生彌漫性的血管內凝血甚至喪失生命，因此及時的診斷與治療是挽救母兒性命的根本的手段。胎盤早剝的病因可以由母體高血壓、母體的外傷或者宮腔內壓力驟減而導致胎盤的早剝，胎盤早剝在病理上常常分為隱性早剝和顯性早剝，我們知道病變早期，病變開始于底蛻膜的出血，胎盤后形成血腫，胎盤邊緣仍然附著于子宮壁，另外出血分離這個出血部位的胎膜或者破入羊膜腔有部分的胎盤仍然附著于子宮壁，血液沒有流出宮腔在這兩種病變期實際上就是一個隱性的胎盤早剝。它表現的只是一種內出血。 當血液突破胎盤下緣從胎膜和子宮壁間隙流出宮腔的時候這時候就是一種顯性早剝的病理表現也就是有外出血，臨床表現？臨床表現常常是陰道出血腹痛、聲像圖表現在胎盤早剝早期的時候聲像圖上只表現為胎盤增厚，隨著病情的發展胎盤后可以看到水腫形成也就是我們看到了胎盤與子宮壁間形成的不規則暗區。當血液破入羊膜腔的時候羊水顯示出比較渾濁，可以看到有點狀的強回聲在羊水中漂浮，比較嚴重的胎盤早剝胎兒往往已經死亡，超聲觀察沒有胎心搏動及胎動。胎盤早剝需要和哪些疾病相鑒別？一就是前置胎盤，前置胎盤我們知道是一種臨床上表現是無痛性出血當然聲像圖上兩者之間也有很大的區別，第二就是子宮破裂，當子宮發生破裂的時候長生發生在產時，進入產程之后，第三就是胎盤后的子宮肌瘤，胎盤后的子宮肌瘤他是生長在肌壁間但是胎盤和子宮壁之間是沒有不規則暗區形成的。我們看這幅圖這是一個后壁胎盤，這里我們看到的是子