四診之問 切 1 第三節 問診 問診 是醫生通過對病人或陪診者進行有目的地詢問 了解疾病的起始 發展及治療經過 現在癥狀和其他與疾病有關的情況 以診察疾病的方法 2 十問歌 是比較全面而重點突出的問診方法 十問 一問寒熱二問汗 三問頭身四問便 五問飲食六胸腹 七聾八渴俱當辨 九問舊病十問因 再兼服藥參機變 婦女尤必問經期 遲速閉崩皆可見 再添片語告兒科 天花麻疹全占驗 3 一 問寒熱 一 惡寒發熱1 惡寒重發熱輕 是外感風寒的特征 主風寒表證 2 發熱重惡寒輕 是外感風熱的特征 主風熱表證 3 發熱輕而惡風 因外感風邪所致 屬傷風表證 4 二 但寒不熱1 新病畏寒 多為寒邪直中2 舊病畏寒 多為陽氣虛衰 三 但熱不寒1 壯熱 多因里熱熾盛2 日晡潮熱 多為陽明腑實證3 午后潮熱 多因陰虛4 午后熱盛 身熱不揚 可見于濕溫病5 身熱夜甚 可見于溫熱病熱入營血 四 寒熱往來 見于少陽病和瘧疾 5 二 問汗 1 表證辨汗表證無汗為表實 多為外感風寒 表證有汗為表虛 或表熱證 2 里證辨汗自汗 盜汗 戰汗等3 局部辨汗頭汗 見于陽熱或濕熱 額部汗出 脈微欲絕 為元陽離散 虛陽浮越之危象 半身汗出 因痰濕或風濕阻滯 或營衛不合 或中風偏枯 手足心汗出甚者 多因脾胃濕熱 或陰經郁熱而致 6 三 問疼痛 疼痛是臨床上最常見的一種自覺癥狀 不通則痛 不榮則痛 1 疼痛的性質和特點脹痛 為氣滯所致 刺痛 為瘀血所致 游走痛 為氣滯或為風勝 痛處固定 多為血瘀 見于關節為痹證 7 冷痛 常因寒邪阻絡或陽虛所致 灼痛 多因邪熱亢盛 絞痛 見于有形實邪阻滯氣機 或陰寒之邪凝滯氣機 隱痛 多為精血虧虛 或陽虛有寒 重痛 多為濕邪困阻 氣機不暢所致 酸痛 多為濕阻 見于腰膝多屬腎虛 8 2 疼痛的部位頭痛 1 痛連項背 屬太陽經病 2 痛在前額或連及眉棱骨 屬陽明經病 3 痛在兩顳或太陽穴附近 為少陽經病 4 頭痛而重 腹滿自汗 為太陰經病 5 頭痛連及腦齒 指甲微青 為少陰經病 6 痛在巔頂 牽引頭角 氣逆上沖 甚則作嘔 為厥陰經病 9 四肢痛 1 行痹 風邪偏盛 疼痛游走者2 痛痹 寒邪偏盛劇痛喜暖者3 濕痹 濕邪偏盛 重著而痛者4 熱痹 紅腫熱痛者此外 還可見胸痛 脅痛 脘腹痛 腰痛周身痛等 10 四 問飲食口味 主要問食欲好壞 食量多少 口渴飲水 口味偏嗜 冷熱喜惡 嘔吐與否等情況 1 食欲與食量1 食欲減退 包括不欲食 納少 納呆 2 厭食 多見于食極 3 消谷善饑 多由于胃火熾盛 腐熟太過所致 若兼形體消瘦者 多見于消渴 若兼大便溏泄者 屬胃強脾弱 4 饑不欲食 多因胃陰不足 虛火內擾所致 5 偏嗜食物 若嗜食生米 泥土等異物 稱為嗜食異物 常見于小兒 多屬蟲積 疳積等 11 2 口渴與飲水口渴可見于津液已傷 或水濕內停 津氣不運 口不渴引 多見于寒證 濕證口渴欲飲 多見于燥證 熱證口干但欲漱水不欲咽者 多為瘀血之象 若伴多飲多尿者 可見于消渴 3 口味可有口苦 口淡 口酸 口咸 口膩 口臭 口腥 口有尿味之分 12 五 問睡眠 睡眠是人體生理活動的重要組成部分 人體為了適應自然界晝夜節律性變化 維持體內陰陽的協調平衡 故人的睡眠具有一定的規律 靈樞 陽氣盡 陰氣盛 則目瞑 陰氣盡而陽氣盛 則寤矣 13 一 失眠失眠是陽不入陰 神不守舍的病理表現 病因 1 虛者或為心血不足 心神失養 或為陰虛火旺 內擾心神2 實證可由邪氣內擾 或氣機失調 或痰熱食滯所致 胃不和則臥不安 二 嗜睡實證 多見于痰濕內盛 困阻清陽 虛證 多見于陽虛陰盛或氣血不足 14 六 問二便 大小便的排出是正常的生理現象 如排泄異常 屬病理表現 景岳全書 說 二便為一身之門戶 無論內傷外感 皆當察此 以辨其寒熱虛實 問二便的要點是詢問二便次數 便量 性狀 顏色 氣味以及便時有無疼痛 出血癥狀 15 一 問小便1 尿量異常1 尿量增多 小便清長量多者 屬虛證 消渴病患者亦可見 2 尿量減少 多由熱盛津傷 或汗下傷津 或見于各種熱病和水腫病 2 尿次異常1 小便頻數 短赤而急迫 是下焦濕熱 量多色清 夜間尤甚 是下焦虛寒 2 窿閉 小便不暢 點滴而出為窿 小便不通 點滴不出為閉 可見于腎陽不足 濕熱下注 瘀血 結石等所致 16 3 排尿感異常1 小便澀痛 多因濕熱下注所致 見于淋證 2 余瀝不盡 多因腎氣虛弱 腎關不固 開合失司所致 常見于老年或久病體衰者 3 小便失禁 多屬腎氣不足 下元不固 以及下焦虛寒 膀胱失煦 若神昏伴見小便失禁 屬于危重癥候 4 遺尿 多屬腎氣不足 膀胱失約 17 二 問大便1 便次異常1 便秘 多因熱結腸道 或津液虧少 或陰血不足 或見于氣虛傳送無力 或陽虛寒凝所致2 泄瀉 多因內傷飲食 感受外邪 機體陽氣不足 機體情志失調等原因所導致 2 便質異常 1 完谷不化 多因脾胃虛寒或腎虛命門火衰所致 2 溏結不調 大便時干時稀 多因肝郁脾虛所致 大便先干后稀 多屬脾胃虛弱 3 膿血便 多見于痢疾 常因濕熱積滯所致 18 3 排便感異常1 肛門灼熱 多因大腸濕熱下注 或大腸郁熱下迫直腸所致 見于熱瀉或濕熱痢 2 里急后重 多因濕熱內阻 腸道氣滯所致 3 排便不爽 多因濕熱蘊結 肝氣犯脾 腸道氣滯 傷食泄瀉 4 滑瀉失禁 多因脾腎虛衰 肛門失約所致 見于久病體虛 年老體衰或久瀉不愈的患者 5 肛門氣墜 多屬脾虛中氣下陷 見于久瀉或久痢不愈的患者 19 七 問小兒及婦女 問小兒 主要應了解出生前后的情況 及預防接種和是否患過麻疹 水痘等傳染病及傳染病接觸史 兒科古稱 啞科 不僅問診困難 而且也不一定準確 需要通過詢問陪診者 來獲得有關疾病的資料 小兒的特點 生理 具有臟腑嬌嫩 生機蓬勃 發育迅速的特點 病理 具有發病較快 變化較多 易虛易實的特點 小兒的常見致病因素有易感外邪 易傷飲食 易受驚嚇等 故喂養 受涼 受寒 受驚等應詳細問及 此外 父母兄弟姐妹健康及遺傳性疾病均應詢問 20 問婦女 除常規問診內容外 應加問月經 帶下 妊娠和產育等情況 內容 1 月經 主要了解初潮 末次月經及絕經年齡 月經周期 行經天數 經量 經色 經質 以及有無痛經 閉經等情況 常見 月經先期 月經后期 月經先后期 經量過多 經量過少 閉經等 2 帶下 主要了解色 量 質 氣味等情況 21 第四節切診 何謂切診 切診 包括脈診和按診 是醫生運用指端的觸覺 在病人的一定部位進行觸 摸 按 壓 以了解病情的方法 22 一 脈診 一 脈象的形成原理與脈診的臨床意義脈診亦名切脈 是醫生用手指切按患者動脈 根據脈動應指的形象 以了解病情 辨別病證的診察方法 脈診有著悠久的歷史 公元前五世紀 著名醫家扁鵲擅長候脈診病 黃帝內經 記載了 三部九候 等脈法 難經 弘揚 獨取寸口 候脈言病 東漢張仲景確立了 平脈辨證 的原則 23 脈象形成的有關因素 1 心 脈是形成脈象的主要臟器 心主血 其充在脈 心藏神 脈舍神 2 氣血是形成脈象的物質基礎3 其他臟腑與脈象的關系肺朝百脈 脾胃為氣血生化之源 肝藏血 主疏泄 以調節循環血量 腎藏精 精化血等 脈診的意義 可以了解疾病的病因 病位 病性 邪正盛衰 推斷疾病輕重及其預后情況 24 二 脈診的部位和方法1 寸口又稱氣口或脈口 脈診常用 寸口診法 是指單獨切按橈骨莖突內側的一段橈動脈的搏動形象 以推測人體生理 病理狀況的一種診察方法 2 寸口脈分為寸 關 尺三部 通常以腕后高骨 橈骨莖突 為標記 其內側的部位為關 關前 腕側 為寸 關后 肘側 為尺 3 臨床意義大致為左手寸候心 關候肝膽 右手寸候肺 關候脾胃 兩手尺脈候腎 25 三 正常脈象正常脈象又稱 平脈 或 常脈 其基本形象是三部有脈 不浮不沉 不快不慢 和緩有力 節律均勻 此即有胃 有神 有根 平脈反映了機體氣血充盈 臟腑功能健旺 陰陽平衡 精神安和的生理狀態 是健康的標志 此外 斜飛脈 反關脈 不屬于病脈 26 四 常見病脈及主病1 浮脈脈象 輕取即得 重按反減 舉之有余 按之不足 主病 主表證 亦見于虛陽外越證及里證 2 沉脈脈象 輕取不應 重按始得主病 主里證 3 遲脈脈象 脈來緩慢 一息脈動不足四至主病 主寒證 27 4 數脈脈象 脈來急促 一息脈來五至以上主病 主熱證 5 虛脈脈象 舉之無力 按之空虛 應指軟弱主病 主虛證 多見于氣血兩虛 6 實脈脈象 脈來堅實 三部有力 來去俱盛主病 主實證 28 7 弦脈脈象 形直體長 如按琴弦主病 主肝膽病 諸痛 痰飲 瘧疾 8 滑脈脈象 往來流利 應指圓滑 如盤走珠主病 主痰飲 食積 實熱 脈滑和緩者 可見于青壯年的常脈和婦人的孕脈 9 洪脈脈象 脈形寬大 狀如波濤 來盛去衰主病 主氣分熱盛 29 10 緊脈脈象 脈來繃緊有力 屈曲不平 左右彈指 如牽繩轉索主病 主寒證 痛證 宿食 11 濡脈脈象 浮而細軟主病 主諸虛 主濕 12 細脈脈象 脈細如線 應指明顯 按之不絕主病 主氣血兩虛 諸虛勞損 又主傷寒 痛甚及濕證 30 13 澀脈脈象 脈細行遲 往來艱澀不暢 如輕刀刮竹主病 主氣滯血瘀 傷精血少 痰食內停 14 結脈脈象 脈來緩中時止 止無定數主病 主陰盛氣結 寒痰瘀血 氣血虛衰 31 15 代脈脈象 脈來遲緩力弱 時發歇止 止有定數主病 一般主臟氣衰微 也可見痹癥 痛證 七情內傷 跌打損傷等 16 促脈脈象 往來急促 數而時止 止無定數主病 主實證者多為陽盛熱實或邪實阻滯 主虛證者多為臟氣衰敗 32 五 相兼脈 真臟脈及主病1 相兼脈由于疾病常由多種病因相兼而致 因而脈象也是兩種以上的脈象兼挾出現 凡脈象由兩種或兩種以上復合構成者稱為 相兼脈 或 復合脈 2 真臟脈是指疾病危重期出現的脈象 以無胃 無神 無根為特點 又稱 敗脈 死脈 絕脈 33 1 無胃之脈 提示邪盛正衰 心 肝 腎等臟氣外現 是病情危重之兆 2 無神之脈 提示脾胃或腎陽衰敗 神氣耗散 生命將絕 3 無根之脈 為三陰寒極 亡陽于外 虛陽外越之象 34 六 診婦人脈和小兒脈1 診婦人脈1 診月經脈2 診妊娠脈