作者：馬日海【關鍵詞】 肝腫瘤；肝切除術；外科手術，微創性自1987年3月法國醫師Mouret1首例腹腔鏡膽囊切除術(LC)成功實施以來，隨著醫療技術的進步和設備的改進，微創外科得到蓬勃發展，近年來一些外科醫生開始探索微創手術治療小肝癌并取得了一定的成果。由于微創治療創傷小，并發癥低，病人痛苦少，恢復快，且治療效果明顯，很受病人的歡迎。在肝癌外科治療方面，腹腔鏡肝臟外科以及經動脈栓塞化療(CTACE)、射頻消融(RFA)、經皮無水乙醇注射(PEI)、微波固化治療(MCT)、外科 肝癌 治療方法 ， 外科治療小肝癌 了 的微創外科手 。肝臟腫瘤 肝臟功 的 性，小肝癌微創治療的 。1 微創手術1.1 腹腔鏡肝臟性腫瘤切除術 開展腹腔鏡切除的肝臟性腫瘤發性肝癌、 currency1的“性肝癌，fi癌肝“、fl 癌肝“ 。 者 ，無、” 臟功 ，無 功 。由于發性肝癌者 肝和肝化的，手術受性 低，腹腔鏡切除 的手術，肝功 的 以 ： >；35g/L； 膽 <；25.7mol/L； 15min (ICGR-15)<；40%； 的60%2。 的 肝方法： 肝法3：術 手術 肝 的， 的 細 同予電 或鉗夾處理。同步引 以及除肝組織碎屑、積、積液及電灼產生的煙霧，保證手術野的 晰。 微波 固(microwave coagulation) 肝法：在腹腔鏡引導，先將微波天線插入肝組織的擬定切線處，調節微波功 ，打開開關，固化1020s至肝組織發 冒煙即 拔天線，再刺入鄰近肝組織，兩針距 11.5cm，待擬定切線 固化后再 電 鉤分離肝臟組織。這種切肝方法費，手術長，而且 固的肝組織較厚，術后遺 的壞死組織 ，引 繼發感染的 。此外，微波天線插入肝組織較 盲，刺傷深引 的 ，果穿透肝組織還 損傷周圍臟。 鏡式胃fi離 釘 (Endo-GIA) 肝法:在離 肝組織的同 閉 的，尤是離 ，此法安 靠。但每次離 肝臟組織厚 1.5cm，每次切肝長 3cm，完成肝切除所需的鉗夾次數較，且鉗夾一次的費 高，價 昂貴，難以推廣 。此外，遇肝 較 一定 確定Endo-GIA的金屬底板緣 方切 ，否則會引 ；插入釘 肝，誤傷深 ，引 的潛在風險。 氬氣 (argon-beam coagulator) 肝法：利 氬激光的高 光束在肝切面表層形成3mm厚的焦痂而達到止的，止效果佳，但無 分離肝 的功 ，且價 昂貴難以推廣 。聲刀(ultrasonic scalpel)切肝法：利 高頻聲振 肝組織 碎而將較 的 組織、膽 保 來，并同步進 和引， 肝 來， 后 電 、 夾夾閉或Endo-GIA離 。這種方法切 肝化肝臟 分 ，且價 昂貴。 高 水刀(waterjet-cutter) 肝法：利 高 的生理 水 小 ( 20m或70m)產生的 來 碎、分離肝組織， 保 細小， 于分 處理。同聲刀一 ，化的肝組織分離 難，并且高 水 產生的碎屑會野。 開腹手術 ，腹腔鏡手術治療肝癌手術創傷小、術后恢復快且者currency1“受打 較 ，利于者fifl進 化療 腫瘤的 治療，但fl療效由于 病例的 還在較，” 在術后生、腫瘤的復發“ 。 表明4，腹腔鏡肝“切除術近fl療效 于開腹切除術，但fl療效待進一步。 1.2 手腹腔鏡肝切除術(hand-assisted laparoscopic liver resection,HALLR) HALLR 腹腔鏡在handport手 的完成肝切除，開腹手術 腹腔鏡手術的， 手 、分離， ，于取肝 。手術創傷 腹腔鏡肝切除術 ， 并 明顯，但由于手 進入腹腔 于進 切、打 細 作， 此在復 的腹腔鏡肝切除術 一定 ， 價 待進一步探 。2 微創治療方法近年來，肝癌微創治療方法發展 510，并 步形成 的 科。在 ，這些微創方法 取 或 在取 的手術治療。2.1 射 入治療 ” 經肝動脈栓塞術(TAE)或化療栓塞術(TACE)、肝動脈栓塞療法(TAE/TACE)， 成 治療切除的 、發性肝癌的首 方法，于腫瘤 或發 手術切除者， 肝功 ， 以TACE， 脈分癌栓 是 證。TACE Seldinger法，經 動脈插，先作肝動脈，注入化療 ( 、 、 )，同進 肝動脈栓塞治療。 栓塞 :液化 、明 海綿、含 微球、微囊、 銹鋼圈 。一個療程34次，每次隔812周左右。 肝癌的 ” 肝動脈，TACE 導 腫瘤壞死11。隨著射像技術和的改進，TACE 至肝葉、肝 動脈，者的創傷較以往進 肝固動脈的栓塞 小得；TACE 以效 肝癌 ，于某些小肝癌 的急癥是治療的首 方法。 肝癌者， 分病人在TACE后 獲得二fl切除的機會。TACE 來治療肝癌切除術后的復發 取得了一定的療效，一般TAE/TACE治療的5年生 在5%15%之。 報1年生 72%88%，3年生 達38%48%12，但術或術后 TACE預防肝癌術后的“復發作 尚待進一步證實。2.2 PEI ” B引導經皮將無水乙醇注入肝癌組織，于 的腫瘤， 腹腔鏡或術 作。乙醇 細胞脫水、 變性、小栓形成而導 肝癌壞死。治療效果 彩、CT、MRI監測。初發或術后復發的、 <；3cm的孤立性，或少量發性肝癌(一般少于3個)，療效較佳。 適 手術治療的 肝癌或復發， 取注射治療，微創、安 、經濟和反復 ，肝功 較小。近年來 海東方肝膽外科醫院報1500例肝癌 PEI治療共注射10547次，<；3cm和35cm的肝癌者的1年及3年生 分 100%、81%和92%、48.9%，未發生 并發癥。2.3 RFA 是 450500kH的微波產生的 量以熱導的方式導 腫瘤組織 固壞死， 作在實B或CT引導 EBV針準確穿刺肝癌，探針周圍溫 達50100，是一種效安 的高溫 理方法。于肝實質 的小肝癌，尤是伴 肝化的、或 于肝 區靠近 的小肝癌，療效且損傷小。認 ， 在<；3.5cm腫瘤 一次治愈。隨著探針技術改進，于較 肝癌 進 毀損，射頻TACE聯 ，明顯 高療效。RFA 經皮、經腹腔鏡或在術 進 ， CT、MRI或彩 檢測療效。張智堅報7，1999年10月2000年10月，100例肝癌 射頻治療， 小肝癌甲胎 陰占75%（21/28)，明顯 21.43%(6/28)。B復查腫瘤縮小，MRI或CT 示 <；5cm，腫瘤完 固性壞死 達85.92%(61/71)。 技術改進，RFA的療效將進一步 高，但RFA是否 替手術切除治療小肝癌尚需 驗證。2.4 MCT 機理 射頻 似，” 是利 微波的熱效， 腫瘤組織 固、壞死，達到 滅活和 治的的。近年來的 發現微波除熱 固效外，還增 機currency1功 作 。在 取B或CT定 的方法，經穿刺將微波人線 入肝癌的 央 。MCT 經皮、經腹腔鏡和術 作作13。微波治療” 適 于肝化 、 宜手術切除的小肝癌者。微波固化肝癌作 治療的方法之一，在 以來己取得了較滿意的效果。Lu 報1450例平均 2.7cm小肝癌經皮MCT治療后3年生 73%，Itamoto 15報33例小肝癌經皮MCT治療后5年生 48.6%。Seki 16報經腹腔鏡26例 1.54.5cm的HCC進 MCT，腫瘤完 壞死 達87.5%、3年生 達92%，1年 復發 僅 12.5%。Midorikakwa 17較38例經MCT治療和51例經肝切除治療肝癌者，發現兩組病例病死 、并發癥發生 、復發 、生 差異均無顯著性，但經MCT治療者肝功 明顯較切除者差。作者：馬日海2.5 外科治療 該技術被 于治療肝臟腫瘤 二 余年，最初” 于治療“性肝癌、 手術切除的肝癌。氬氦刀外科治療是在20世紀90年 末誕生的最 外科， 肝癌 外科治療帶來了革命性的進步。氬氦刀 是一種 在刀尖 ，刀柄保持 溫，唯一 氦氣 的微創靶向 儀。刀尖在幾秒 溫 至-140，借氦氣又 溫 急 升至2040，這種 熱逆療法腫瘤摧毀更 徹底，并 調 腫瘤抗，激活機抗腫瘤currency1反。它機組織損傷小、少、肝功 少、恢復快且者 創傷引 的 currency1抑 小 。氬氦刀 治療肝癌的適證同微波和射頻，以往 治療在手術 開腹后進 ，氬氦刀在 在B或CT機引導經皮或腹腔鏡 作。術 >；3cm肝癌較的療效。氬氦刀 范圍 6cm，在術 B監 確 腫瘤邊緣1cm以保證腫瘤完 被毀損，于小肝癌效果最佳；術、術 B監護癌腫所在 、 小及深 ， 的關“ 晰 辨，而 成意外損傷； 治療后肝癌復發者 情 再次 治療，需切除者 癌腫變小且周圍形成纖維組織增生帶， 手術方 ；肝癌經 治療的同fl進 手術切除， 低術后復發 。一“列 表明外科 效治療肝癌， 手術切除肝癌、 肝癌(5cm)，并發癥發生 8%41%，病死 0%17%，2年生 30%60%9,18。 治療以后的各種 治療 但 會 成副，而且 了更 利的 。于肝癌切除術后的復發， 外科治療 初步顯示了令人滿意的效果19。另外，氬氦刀在CT引導 “進 滅活，由于僅殺傷“病，功 小， 失 一種較的微創方法20。2.6 131I 及125I射性 射治療 外射治療在摧毀腫瘤細胞的同 肝組織產生 的損傷， 受currency1。隨著技術的改進，者 入方法 動脈注入32P-GMS 液化 的 液，后者 在B引導 入或術 入癌，副損傷明顯 少，者 很受，療效明顯 高。一組 性 驗較經動脈療 TACE，發現兩種療法療效 似，1年生 分 38%、42%，而者一種治療受性更21，經動脈射治療低肝癌切除術后的復發 22。2.7 高功 焦聲(HIFU)治療 由于人 聲的 以及聲定 的currency1 ，還難以在 廣 ，待于在技術 的更 。HIFU 需 穿刺， 于射頻、微波和 而 ，是一種更微創的技術， 此 宜手術的肝癌病人是更理 的一種治療手 ，但 適 于 肝癌的治療。 而，無 取 種治療方法，微創 以療效作 ，微創 的治療 是肝癌治療的 組成 分，還 以成 肝癌治療的” ， 在于：這些治療 手術 較，數 治性方法， 治療 徹底性的 ， 確認的射 入、PEI，治療后難以將癌細胞徹底消滅；在 適證的 ，二fl切除 的報均<；20%；腹腔鏡的肝癌肝切除在國 外均報，適 于肝臟周邊 的肝癌，射頻、微波、 治療 被 以很 的厚 ，但適證 。 肝癌病人初 僅 1/5的病人手術切除機會， 數病人 入、治療，但腫瘤縮小后二fl切除5年生 達60%以 。 此，手術還是顯著 高肝癌療效的最 施。肝癌病人，尤是 切除性肝癌而面 調治療的微創化， 會導 病人失 治性切除的機會，療效。由于 了 治性治療，余癌細胞生長更 活，更“，需 更頻的、 量的治療， 反而增 創傷。證醫 (evidence-based medicine) 在 治療方法病人個的 而定/【currency1“】 Tomping RK. 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