三種常見呼吸系統真菌感染之鑒別診斷 現行診斷模式強調肺真菌感染的共性 基于三種核心因素的綜合診斷 宿主危險因素 臨床特征 特征性影像改變正規抗細菌感染治療無效微生物學及病理組織學檢查結果 強調免疫缺陷是感染基礎 分級診斷 Possible 擬診 Proven 確診 Probable 臨床診斷 現行診斷模式無助于各類肺真菌感染間的鑒別 宿主因素是否過分強調免疫缺陷是否忽視了免疫因素之外的其他宿主因素是否注意到各類肺真菌病宿主因素的差別臨床和影像特征輕視臨床癥狀 忽視各類肺真菌病的癥狀差異影像特征 肺曲霉病 肺真菌病 病原學診斷患者全身情況差 沒有條件做肺穿刺 支氣管鏡 怎么判斷 重癥醫學科是否過度依賴病理和微生物檢查 內容提要 鑒別診斷之基礎疾病和危險因素鑒別診斷之臨床表現鑒別診斷之影像學表現鑒別診斷之三種真菌致病特點的探討 不同肺真菌感染患者的主要基礎疾病構成情況差別較大 劉又寧等 中華結核和呼吸雜志 2011年第2期 中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調查 肺念珠感染患者 抗生素使用史比例高 肺念珠菌病發病前使用抗生素的比例顯著高于肺曲霉病與或肺隱球菌病 P 0 01 三種常見肺真菌病患者的抗生素使用史 劉又寧等 中華結核和呼吸雜志 2011年第2期 中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調查 肺念珠菌感染患者 體內留置導管更常見 中心靜脈插管 49例 30 2 vs2例 1 1 留置尿管 58例 35 8 vs4例 2 3 留置胃管 69例 42 6 vs1例 0 6 兩組間比較有顯著差異 P 0 01 中心靜脈插管 留置尿管 百分比 留置胃管 其他留置導管 未留置體內導管 劉又寧等 中華結核和呼吸雜志 2011年第2期 中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調查 肺隱球菌病 免疫缺陷并非必不可少的宿主因素 肺隱球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各組P 0 01 百分比 劉又寧等 中華結核和呼吸雜志 2011年第2期 中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調查 內容提要 鑒別診斷之基礎疾病和危險因素鑒別診斷之臨床表現鑒別診斷之影像學表現鑒別診斷之三種真菌致病特點的探討 肺念珠菌感染的臨床表現 癥狀和體征持續性不能解釋的發熱 呼吸道癥狀和體征一般輕微 隨病情進展癥狀加重 咳嗽 咳痰增加支氣管肺念珠菌病體征甚少 嚴重病例可聞及濕啰音血源播散型常出現迅速進展的念珠菌敗血癥和休克 最終導致呼吸衰竭清潔口腔后深部咳出的痰液慘白 膠凍狀或黏稠呈 拉絲 狀 結合微生物學檢查結果 有診斷參考價值 秦啟賢主編 臨床真菌學 何禮賢等 侵襲性肺真菌病影像學圖集 肺曲霉病的分類 肺是曲霉菌感染最常累及的靶器官 臨床表現復雜 可區分為3大病譜 寄生型 過敏型 侵襲性 肺曲霉球多見 其中以繼發性多見 繼發性曲霉球機理 多見于慢性肺空洞性疾病 其引流和血供較差 空洞內正常的清除機制被破壞 曲霉孢子易粘附于洞壁并發芽生長 菌絲纏繞形成曲霉球 以過敏性支氣管肺曲霉病 ABPA 多見 由IgE介導的I型變態反應 導致支氣管痙攣 血液和痰中的嗜酸性粒細胞增多等由循環抗體或沉淀抗體復合物介導的III型變態反應 導致肺浸潤和支氣管粘液栓并繼發支氣管擴張 氣道侵襲性 缺少關注和認知 事實上并不少見血管侵襲性 目前關注較多 CT特征包括 1 結節及其周圍暈影 2 空洞和空氣半月征 肺隱球菌病臨床表現 盛華 瞿介明 肺隱球菌病的診治和治療 中國呼吸與危重監護雜志2010年1月第9卷第1期 常見于免疫健全患者 大多在接受胸部X線檢查時偶然發現 無癥狀型 慢性型 急性型 常隱匿性起病 表現為咳嗽 咳痰 胸痛 發熱 夜間盜汗 氣急 體重減輕 全身乏力和咯血等 表現為急性的嚴重下呼吸道感染 導致急性呼吸衰竭 ARF 尤其多見于AIDS患者 表現為高熱 顯著的氣促和低氧血癥 2例確診肺隱球菌肺炎 中年女性 體健咳嗽 低熱2個月多處肺炎抗菌藥物治療無效肺活檢確診 三類肺真菌感染的臨床特點 肺曲霉病 肺念珠菌感染 肺隱球菌病 超過一半的患者呈亞急性或慢性病程咯血是最具特征性的主訴 曲霉易侵犯肺部血管 臨床轉歸通常與患者的免疫狀態密切相關健康人在大量吸入曲霉后可形成致命的全肺甚至全身播散性感染 多發生在各種基礎疾病的終末期或明顯衰弱患者幾乎均為急性起病中毒癥狀明顯 但臨床表現無特異性 免疫功能正常患者多隱匿起病通常臨床癥狀輕微 甚至表現為無癥狀肺部陰影 極易誤診重癥感染或播散感染主要見于免疫缺陷患者 三種常見肺真菌感染的臨床癥狀比較 百分比 劉又寧等 中華結核和呼吸雜志 2011年第2期 中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調查 內容提要 鑒別診斷之基礎疾病和危險因素鑒別診斷之臨床表現鑒別診斷之影像學表現鑒別診斷之三種真菌致病特點的探討 影像表現是鑒別各類肺真菌病重要的臨床依據 影像檢查不能做為真菌感染的確診標準 不能替代組織病理學檢查或微生物學檢查 但卻是發現真菌感染線索的有效手段各類肺真菌病的影像表現差異大于共性 事實上很難歸納出所謂肺真菌病的共同影像特點 在危重病例或免疫缺陷病例中 某些特殊的異常影像可以做為開始經驗性抗真菌治療的依據影像檢查結果的判讀必須結合患者的基礎免疫狀況和臨床表現 三種肺真菌感染影像學特點比較 劉又寧等 中華結核和呼吸雜志 2011年第2期 中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調查 相較于肺念珠菌病和肺隱球菌病 肺曲霉菌病出現空洞的比例更高 實變或膿腫 多見于吸入性肺炎多發斑片影或結節 多見于血行播散型感染 雙肺多發結節斑片狀或融合性實變區磨玻璃樣滲出影Halosign 免疫缺陷患者指白血病 干細胞移植或實體器官移植 靜脈注射性嗜毒者 肺念珠菌感染的影像表現 肺念珠菌感染的影像表現 圖1兩下肺紋理增多 增粗 模糊間有斑點狀影 圖2兩上肺實變影 右上肺實變灶內見多發囊樣影 圖3兩肺內均可見小片狀影 同時見肺紋理改變 圖4縱隔窗見肺內病變伴胸膜改變 李虎 等 現代醫用影像學 2009 18 5 272 274 肺念珠菌感染的肺部影像 中國肺真菌病多中心回顧性調查 肺曲霉病的影像表現 特征性影像表現空氣半月征 Aircrescentsign 暈輪征 Halosign 基于HRCT的表現有一定提示意義的影像表現空洞結節肺梗死樣楔形實變影中心性支氣管擴張伴粘液栓形成多發團片影其他非特征性表現普通實變片狀浸潤影 InfectDisClinNAm2002 16 875 894MedicalMycology 2005 43 S147 S154JThoracImaging2007 22 160 165 不同類型肺曲霉病的典型影像 ABPA 中心性支氣管擴張伴粘液栓形成 肺小血管梗死 病灶周圍出血 肺結節病灶或肺實變區液化壞死 肺梗死樣楔形實變影 血管侵襲性肺曲霉病Halosign肺梗死樣楔形實變影多發結節空洞或空氣新月征 多見于恢復期氣道播散性肺曲霉病細支氣管炎或支氣管肺炎樹芽征非對稱團片影或 和雙側向心性實變慢性肺曲霉病Ballholesign內壁不規則的厚壁空洞變態反應性支氣管肺曲霉病中心性支氣管擴張伴粘液栓形成 肺曲霉病的肺部影像學表現 典型暈征和空氣新月征并不多見 中國肺真菌病多中心回顧性調查 劉又寧等 中華結核和呼吸雜志 2011年第2期 中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調查 肺隱球菌病的影像表現 影像表現取決于患者年齡和免疫狀態 免疫缺陷患者 實變播散性結節磨玻璃樣浸潤淋巴結腫大胸腔積液 免疫正常患者 趨向于形成結節或腫塊年輕患者中更容易出現空洞 肺隱球菌病的影像表現 結節 腫塊型肺隱球菌病 CT平掃示雙肺下葉多發類圓形高密度影 邊界較輕 部分結節周圍可見暈征 CT示右肺上葉后段小葉中央型結節 雙上肺可見樹芽征改變 實變型肺隱球菌病 CT示右肺下葉片狀高密度影 邊界清楚 其內可見充氣支氣管征 肺炎樣浸潤型肺隱球菌病 CT示雙肺地圖樣 片狀模糊影 呈磨玻璃樣改變 免疫正常患者影像表現 免疫缺陷患者影像表現 李斌 等 臨床放射學雜志 2012 31 6 812 815 空洞型肺隱球菌病 右肺下葉見一空洞性病變 邊界清楚 外緣光滑 內壁不完整 空洞型肺隱球菌病 CT平掃示右肺下葉中心性薄壁空洞 混合型肺隱球菌病 CT示左肺下葉段性實變影 結節影 腫塊及少量斑片狀模糊影 肺隱球菌病的肺部影像 中國肺真菌病多中心回顧性調查 劉又寧等 中華結核和呼吸雜志 2011年第2期 中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調查 內容提要 鑒別診斷之基礎疾病和危險因素鑒別診斷之臨床表現鑒別診斷之影像學表現鑒別診斷之三種真菌致病特點的探討 念珠菌的致病特點 易播散 感染途徑 定植部位的菌體直接由酵母相轉變為菌絲相 一旦發生念珠菌血癥 菌體及孢子可播散至其它器官致病特點 念珠菌易累及支氣管 肺 消化道 泌尿系及經血行播散 可造成多發皮損和多個內臟器官的小膿腫臨床 肺部合格標本多次送檢亦可同時送檢尿液 血液等其它部位標本 檢測是否播散不要把淺部念珠菌感染與深部念珠菌感染完全割裂開來看待 如果重癥醫學科患者疑似深部念珠菌感染 要注意有沒有如口腔 尿路 皮膚等淺部感染的一些表現 曲霉的致病特點 強烈的嗜血管性 感染途徑 曲霉孢子隨氣流飄蕩 易被吸入肺中 可造成過敏和局限性肉芽腫 還可在肺內形成曲霉球和空洞致病特點 曲霉菌具有強烈的嗜血管性 其菌絲侵入血管壁 形成栓塞 導致器官的梗塞 出血甚至壞死相對典型的影像學表現病理基礎 侵襲性肺曲霉感染的病理基礎是曲霉侵犯肺小血管 形成出血性肺梗死 可以出現典型的影像學表現臨床 主要靶器官為肺臟 易在靶器官內形成嚴重損害 與念珠菌相比播散至血流比例較小 何禮賢等 侵襲性肺真菌病影像學圖集 隱球菌致病特點 肺部吸入 中樞最易受累 感染途徑 經肺部吸入孢子是隱球菌的主要感染途徑 其它感染途徑還包括創傷性皮膚接種和吃進帶菌食物等致病特點 與念珠菌以及曲霉相比 隱球菌不形成菌絲與孢子 不