骨折法醫鑒定中常規 X 線與 CT漏診、誤診的技術因素分析 骨折法醫鑒定中常規 X 線與 CT漏診、誤診的技術因素分析 【摘要】 目的 探討 x 線平片和常規 ct 檢查技術對骨折漏、誤診的影響。方法 對 366例已接受普通 x線或常規 ct 檢查的骨折法醫鑒定者行 msct 掃描并行對照性研究。結果骨折法醫鑒定中普通 x 線、常規 ct漏、誤診率分別為 40 83和 29 73 ，存在顯著統計學差異 (xz=-4 69， p<；0 05)。二者漏、誤診病例中與技術因素相關者分別占 66 29和 88 63 ，亦存在顯著統計學差異 (x-7 58。p<；0 o1)。結論普通 x 線與常規 ct的設備和技術缺陷與失誤是造成漏、誤診的重要因素。【關鍵詞】骨折；漏、誤診；臨床法醫學；放射攝影術；體層攝影術； x 線計算機【中圖分類號】 d919 4【文獻標識碼】 a【文章編號】 1007 9297(2005)o3 o224 o4technical factors in misdja s underdi osis of fracture in forensic identification with routing x ray ct chen xiang-min, wang zi-xuan,xu hai bin,et a1 qingdao people s hospital,shandong,qingaao,266001【 abstract】 objective to investigate the misdiagnosis underdiagnosis of fracture in forensic identification witli mutingx-ray or c1 method 366 cases witli muting x-ray or ct examination were compared witli their msct results i1ie misdiagnosis 法律與醫學雜志 2005 年第 l2卷 (第 3期 ) 225rate and underdiagnosis rate for routing x-ray and ct ale 40 83 and 29 73 respectively ix2=4 69 p<；0 05) for routing x ray technique factors account for 66 29 of the misdiagnosis&； underdiagnosis cases while 88 63 of that for ct (x2=7 58，p<；o o1) conclusion the shortcomings of equipment and technique flaws ale the greatest matters for misdiagnosisunderdiagnosiswith routing x ray or ct【 key words】 fracture；misdiagnosis&；underdiagnosis； clinical forensic medicine；radiography； tomography； x-ray com putedx 線平片和常規 ct 是骨折法醫鑒定常用檢查方法相關研究已較成熟。實踐中，由于診斷者主觀因素及普通 x 線與常規 ct 在技術原理、性能上的不足等影響，漏診誤診較多。尤以后者較難發現。為探討 x線平片和常規 ct 檢查技術對骨折漏診、誤診的影響，減少鑒定失誤，本文對 133 例骨折漏診、誤診病例進行分析。資料與方法研究對象共 366例 (男 271 例，女 95例 )，年齡 9 67歲，平均 37 6歲。其中，鼻骨、肋骨、骨盆、四肢及關節骨折患者已接受 x 線平片或 cr檢查，眼眶、顱骨、肩胛骨、脊柱骨折患者已接受常規 ct 掃描檢查。所有患者均經 msct 檢查及專家會診后明確診斷。所得數據采用 spssl0 0 軟件進行 xz 檢驗。結果一、普通 線、常規 ct 漏診、誤診統計結果見表 1。普通 x 線與常規 ct 漏診、誤診率存在顯著的統計學差異(xz=4 69 p<；0 05)。二者漏診、誤診病例中與技術因素相關病例分別占 66 29和 88 63，亦存在顯著的統計 學差異 (x =7 58，p<；0 01)。二、漏診、誤診主要原因 (1)鼻骨： 19例合并骨折， 7例單純上頜骨額突骨折， 3例向兩側明顯移位未顯示。 (2)眼眶：由于容積效應、掃描層厚、 窗寬、窗位等因素，致漏診、誤診 l8例，定位錯誤 9 例。 (3)顱骨： 7例將骨縫或血管溝壓跡誤為骨折影 (33 33 )。 2例細小骨折漏診。 (4)肋骨： 7 例不完全骨折顯示不清，計數或定位錯誤 5 例。(5)肩胛骨： x 線報告 2 例均誤診。常規 ct誤診撕脫骨折 1 例。 (6)脊柱：常規 ct誤診 2 例，可能與采集層厚過大有關。 (7)骨盆：誤診2 例考慮與組織重疊造成的假象有關。 (8)四肢骨及關節： 16例漏診、誤診受不同程度技術因素影響，其原因主要是：組織重疊假象，投照角度不當導致骨折影被遮擋，嵌插骨折誤診等。討論骨折法醫鑒定關系當事人切身利益結果應力求準確。但由于診斷者經驗及檢查方法等因素影響， ⋯；漏誤診時有發生。實踐中診斷人員主觀因素差異極大，難以統一。而對于客觀條件，可通過改進方法、規范和更新技術以及加強質量控制降低發生率。一、普通 x線與常規 ct 漏診、誤診結果比較本組資料多為初次檢查可疑或存在爭議者，具有顯著代表性。研究結果顯示 骨折鑒定中普通 x 線漏診、誤診率高于常規ct這主要與 x線檢查密度分辨率低。組織重疊等因素有關。由于圖像質量低，診斷者的主觀診斷過程亦受到嚴重影響。常規 ct以斷層圖像為基礎克服了上述缺點為診斷人員提供了對比良好的影像，有效降低了漏診、誤診率。 2。 但由于常規 ct 空間分辨率低，對細微骨折顯示欠佳或無法顯示，易造成漏診。此外二維圖像的不連貫造成骨折整體觀差，影響了與正常結構的鑒別。故常規 ct 漏診、誤診病例中與技術因素相關病例的比例明顯高于普通 x線。因此進一步降低漏診、誤診率的關鍵在于引進先進設備提高圖像 空間分辨率；利用三維重建等特殊數字技術增強圖像整體性以 輔助診斷。二、常見骨折的漏診、誤診分析 1鼻骨常規采用 x 線側位投照。由于兩側鼻骨重疊，單側骨折無塌陷或細小骨折常顯示不清 (圖 1)。 4本組病例漏診、誤診原因主要有： (1)因與組織重疊， x線平片不能顯示鄰近骨折，尤其是上頜骨額突骨折 (本組 12 例均未見顯示 )，造成漏診、誤診。 (2)通過 x 線平片難以鑒別鼻骨骨折與額突骨折。 (3)因組織重疊遮擋骨折線或形成假象。 (4)因骨折影模糊造成骨折分型或診斷錯誤。此外， x 線片亦難以為法醫鑒定提供有關骨折移位的準確數值。2眼眶周圍組織結構重疊，復雜。目前， ct檢查是眼眶骨折最 有效的無創檢查方法，可顯著提高法醫鑒定準確率。 5_由于眶壁骨質薄，常規 ct 空間分辨率低、選擇層厚較大、窗寬、窗位不合適使篩竇氣房的容積效應明顯常造成眶內、下壁假孑 l形成或骨不連等假象，導致誤診。此外細小骨折漏診、骨折與正常結構鑒別失誤、定位不清等亦較常見。 3顱骨骨折。在顱骨骨折檢查中， ct 已逐步取代 作者簡介 陳祥民 (1952 一 )，山東青島人，醫學碩士，教授，主任醫師，青島市公安局法醫顧問，主要從事影像學研究。 226 法律與醫學雜志 2005年第 l2 卷 (第 3 期 )圖 1 a： cr(一 )； b： msct示右側鼻骨橫行骨折線。圖 2 a： x 線平片 (一 )_b： msct 診斷為右第 2 前肋末端骨折。 fig 1 a： cr(-)； b： a transversal fracture line was located on right nasal bone by msct fig 2 a： x-ray plain film(一 )：b： thefracture on the end of right anterior 2 rib was confirmed by msct 圄 3 a： cr(橈骨遠端骨折，性質 ? ) b： msct(橈骨遠端粉碎性骨折 )。 fig 3 a： cr(distal radius fracture which type?)； b： msct(distal radius comminuted fracture) x線平片成為最有效的檢查手段。但常規 ct 空間分辨率低由于層厚及后處理功能的限制，易形成假象，對微細結構顯示不清，造成漏診、誤診。二維圖像鑒別骨折與正常骨縫、血管壓跡有時亦存在一定困難，故熟悉顱骨正常結構對正確診斷尤為重要。 4肋骨骨折在胸部創傷中約為 60一 70 ，經 x 線檢查多能發現，但有時也易誤診，極 易漏診(圖 2)。以往資料少見不完全骨折報道，本組 7例不完全骨折漏診說明普通 x線難以顯示細微骨折。胸部結構重疊較多骨質薄，對比差等因素均可影響細小骨折的顯示。另外，多發骨折的計數錯誤對臨床意義較小，但對法醫鑒定意義重大。本組發生 5 例計數或定位錯誤，應引起重視。 5肩胛骨前方重疊有較多組織 x 線檢查意義較小 (本組 2 例均誤診 )。常規 ct可較為準確地診斷肩胛骨骨折。 6 x 線平片顯示椎體骨折效果較好但由于附件解剖關系復雜，局部組織重疊較多，橫突等結構在平片中不易清晰分辨。 c 一 常規 ct 對附件的顯示較 x 線片有顯著 改善。本組誤診 2例，均系壓縮骨折誤為正常，可能與采集層厚過大且僅有橫斷圖像有關。 7骨盆由異形骨組成環狀結構，前后重疊。常規 x 線檢查時，由于投照角度關系，許多結構不能顯示，易漏診。 cs其圖像中常見由各種陰影湊合成的假象表 1普通 x 線、常規 ct漏、誤診結果 table 1 results of misdiagnosis&； underdiagnosis byrouting x-ray or ct易導致誤診。本組 2例誤診，可能與組織重疊假象有關。 8本組 3 例骨干骨折漏診、誤診均為分型錯誤，與投照角度不當 有關。關節諸骨結構復雜，相互重疊，僅從 x 線片有時難以做出骨折分型和程度的準確評估 (圖 3)。加之隱匿性骨折容易漏診，患者多因疼痛和畸形，關節扭曲、旋轉，關節強直，無法配合投照體位的要求等因素更增加了診斷難度。本組 l9例漏診、誤診的原因主要是：組織重疊湊合假象誘導誤診；投照角度不當導致骨折影未顯示或顯示不清；嵌插骨折誤為正常等。綜上所述普通 x 線與常規 ct的技術缺陷與檢查方法不當是造成漏診、誤診的重要因素。引進先進技術設備、改良技術是減少漏診、誤診發生的根本方法。參考文獻 1 張慶生，杜勇骨折誤診漏診的臨 床法醫學研究 (附 56 例分析 )j 法律與醫學雜志，2001， 8(1)： 7 92 van hise ml， primack sl， israel rs， et a1 ct in blunt chest trauma： indications and limitationsj radiographics， 1998， 18(5，： 1071 10o43 niitsu m， takeda t solitary hot spots in the ribs on bone sc8il：val 法律與醫學雜志 2005年第 12卷 (第 3期 )he of thin section reformatted computed tomography to exclude ra diography negative fracturesj j comput assist tomogr,2003， 27(4)： 469-4744 劉學鋒鼻骨骨折的 ct 檢查及法醫學鑒定 j法律與醫學雜志， 2000， 7(1)： 31-325 劉大荒，楊永，劉玲，等 73例眼眶拳擊傷 cr 征像及其法醫學意義 j中國法醫學雜志， 2003， 18(2)： ll1-1126 rabassa ae， guinto fc jr,crow