中醫(yī)學(xué)臨床辨證使用附子初識(shí) 本文檔格式為 WORD,感謝你的閱讀。 摘要： 本文為了科學(xué)合理用藥，保護(hù)國(guó)家藥物資源，確保用藥安全，鞏固中醫(yī)藥長(zhǎng)期取信世界，永為人類(lèi)健康貢獻(xiàn)。本文運(yùn)用中醫(yī)藥學(xué)對(duì)附子進(jìn)行了臨床研究，提出新的認(rèn)識(shí)。一、傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)；二、臨床使用；三、法典用量；四、使用特別注意；五、古典認(rèn)識(shí)；六、現(xiàn)代研究；七、安全醫(yī)道（解毒原理要素）；八、附子小結(jié)。 關(guān)鍵詞：附子； 臨床； 用量； 安全 【】 R453【】 A【】 1002-3763（ 2014） 09-0139-01 臨床使用中藥附子，回陽(yáng)救逆，溫補(bǔ)脾腎心陽(yáng)，養(yǎng)生者、患者和醫(yī)者需求此藥較多，易出現(xiàn)差錯(cuò)，引起中毒，嚴(yán)重可引起死亡發(fā)生，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不協(xié)調(diào)。為了人民生命健康安全出發(fā)，作者重溫了中醫(yī)藥學(xué)對(duì)附子的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將收獲介紹如下，以供斧正。 附子是四川江油特產(chǎn)。為毛茛科植物烏頭 Aconitum carmichaeli Debx.的子根的加工品。主產(chǎn)于四川、湖北、湖南等地。 6 月下旬至 8 月上旬采挖，除去母根、須根及泥沙，習(xí)稱(chēng) “ 泥附子 ” 。加工炮制為鹽附子、黑附片（黑順片）、白附片 、淡附片、炮附片。 1 歷代傳統(tǒng)認(rèn)識(shí) 【植物名】烏頭 Aconitum carmichaeli Debx 子根的加工品（毛茛科） 【文獻(xiàn)名】奚毒（本經(jīng)），黑附子（綱目） 【地方名】泥附子、鹽附子、黑順片、白附片、附片、淡附片、黃附片（四川），天雄（香港） 【商品名】川附子、鹽附子、生附子、咸附子、超雄、雄片、黑順片、黑附子、順片、黑片、黑附塊、白附片、白片、白順片、明附片、黃附片、熟附片、熟片、熟附子 【處方用名】附子、附片、鹽附子、白附片、黑 附子、黑順片、黑片、順片、熟附子、熟片、制附子、川附子、淡附子、淡附片、炮附片 【性味歸經(jīng)】辛、甘，大熱。有毒。歸心、腎、脾經(jīng)。 【功能主治】子根：回陽(yáng)救逆（回陽(yáng)救命，回陽(yáng)救生），補(bǔ)火助陽(yáng)，逐風(fēng)寒濕邪，散寒止痛，吐利汗出。用于亡陽(yáng)虛脫，肢冷脈微。陽(yáng)痿宮冷，心腹冷痛，虛寒吐瀉，陰寒水腫，陽(yáng)虛外感，寒濕痹痛。 2 臨床應(yīng)用 2.1 亡陽(yáng)證。本品能上助心陽(yáng)、中溫脾陽(yáng)、下補(bǔ)腎陽(yáng)，為 “ 回陽(yáng)救逆第一品藥 ” 。常與干姜、甘草同用，治吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷，或大汗、大吐 、大瀉所致亡陽(yáng)證，如四逆湯（傷寒論）；本品能回陽(yáng)救逆，人參能大補(bǔ)元?dú)猓咄茫芍瓮鲫?yáng)兼氣脫者，如參附湯（正體類(lèi)要）；若寒邪入里，直中三陰而見(jiàn)四肢厥冷，惡寒倦臥，吐瀉腹痛，脈沉遲無(wú)力或無(wú)脈者，可與干姜、肉桂、人參同用，如回陽(yáng)急救湯（傷寒六書(shū)）。 2.2 陽(yáng)虛證。本品辛甘溫煦，有峻補(bǔ)元陽(yáng)、益火消陰之效，凡腎、脾、心諸臟陽(yáng)氣衰弱者均可應(yīng)用。配肉桂、山茱萸、熟地等，可治腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰所致陽(yáng)痿滑精、宮寒不孕、腰膝冷痛、夜尿頻多者，如右歸丸（景岳全書(shū)）；配黨參、白術(shù)、干姜等，可治脾腎陽(yáng) 虛、寒濕內(nèi)盛所致脘腹冷痛、大便溏瀉等，如附子理中湯（和劑局方）；與茯苓、白術(shù)等同用，可治脾腎陽(yáng)虛，水氣內(nèi)停所致小便不利、肢體浮腫者，如真武湯（傷寒論）；若治心陽(yáng)衰弱，心悸氣短、胸痹心痛者，可與人參、桂枝等同用；治陽(yáng)虛兼外感風(fēng)寒者，常與麻黃、細(xì)辛同用，如麻黃附子細(xì)辛湯（傷寒論）。 2.3 寒痹證。本品氣雄性悍，走而不守，能溫經(jīng)通絡(luò)，逐經(jīng)絡(luò)中風(fēng)寒濕邪，故有較強(qiáng)的散寒止痛作用。凡風(fēng)寒濕痹周身骨節(jié)疼痛者均可用之，尤善治寒痹痛劇者，常與桂枝、白術(shù)、甘草同用，如甘草附子湯（傷寒論）。 3 一般用法用量 【用法用量】煎服，內(nèi)入湯劑，每劑 3 15g；本品有毒，宜先煎 0.5 1 小時(shí)，至口嘗無(wú)麻辣感為度。作者認(rèn)為應(yīng)以文火煎制 2-3 小時(shí)為度。 4 使用特別注意 附子（川烏、草烏）本身有毒，臨床治療用藥量必須遵守藥典法規(guī)和中藥學(xué)，確保醫(yī)療安全。若超過(guò)藥典和中藥學(xué)用量標(biāo)準(zhǔn)，稱(chēng)為非醫(yī)療安全。其突破用量有待科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的研究，不是臨床醫(yī)學(xué)工作者的考慮范圍。如將中醫(yī)藥科技推向發(fā)展，則由相關(guān)部門(mén)以國(guó)策考慮。 孕婦及陰虛陽(yáng)亢者忌用。附子（烏頭）反貝母（川貝和 浙貝）、瓜蔞、半夏、白蘞、白及。生品外用，內(nèi)服須炮制。若內(nèi)服過(guò)量，或炮制、煎煮方法不當(dāng)，可引起中毒。 附藥 烏頭：有川烏、草烏兩種。 川烏：為毛茛科烏頭的塊根。性味辛、苦、溫；有大毒。歸心、肝、脾經(jīng)。功效祛風(fēng)濕，散寒止痛。用于寒濕痹病、心腹冷痛、頭風(fēng)痛、偏頭痛、跌打損傷疼痛等。其散寒止痛作用較附子為強(qiáng)。用量 3-9g，若作散劑或酒劑，應(yīng)減為 1-2g，制過(guò)用。入湯劑應(yīng)先煎 30-60 分鐘。孕婦禁用。避免與半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及等相反的藥物同用。 草烏：為毛茛科多年生野生植物北烏頭 Aconitum kusnezoffii Rchb.的塊根。性味、功效、用法及注意事項(xiàng)與川烏同，而毒性更強(qiáng)，用量 1.5-4.5g. 如果出現(xiàn)不適癥狀，立即前往醫(yī)院進(jìn)行救治。 5 古籍摘要選讀 5.1 神農(nóng)本草經(jīng)： “ 主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破 堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕 ，拘攣膝痛，不能行步。 ” 5.2 本草匯言： “ 附子，回陽(yáng)氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥也。諸病真陽(yáng)不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，服寒藥愈甚者，附子乃命門(mén)主藥，能入其窟穴而招之，引火歸原，則浮游之火自熄矣。凡 屬陽(yáng)虛陰極之候，肺腎無(wú)熱證者，服之有起死之殊功。 ” 5.3 本草正義： “ 附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無(wú)不可治。 ” 5.4 廣雅：奚毒，附子也。 5.5 天雄：陶弘景曰： “ 天雄似附子細(xì)而長(zhǎng)乃三四寸許。 ” 李時(shí)珍曰： “ 天雄乃種附子而生出或變出，其形成而不生子，故曰天雄。其長(zhǎng)而尖者謂之天錐，象形也。 ” 今香港市售 “ 天雄 ” 并不形長(zhǎng)，而為附子之大者也。 6 現(xiàn)代研究認(rèn)識(shí) 6.1 化學(xué)成分：本品含烏頭堿，中烏頭堿，次烏頭堿，異飛燕草堿，新烏寧堿，烏胺及尿嘧啶等。 6.2 藥理作用：附子煎劑、水溶性部分等，對(duì)蛙、蟾蜍及溫血?jiǎng)游镄呐K，不論是正常狀態(tài)或處于衰竭狀態(tài)均有明顯的強(qiáng)心作用；其正丁醇提取物，乙醇提取物及水提物對(duì)氯仿所致小鼠室顫有預(yù)防作用；附子有顯著的抗炎作用，能抑制蛋清、角叉菜膠、甲醛等所致大鼠足跖腫脹，抑制醋酸所致毛細(xì)血管通透性亢進(jìn)，抑制肉芽腫形成及佐劑性關(guān)節(jié)炎；中烏頭堿、烏頭堿及次烏頭堿均有鎮(zhèn)痛作用。最近研究表明，附子能增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，具有抗衰老 作用。 6.3 臨床研究：附子、廣木香、延胡索各 10g，甘草4g。共研細(xì)末，生姜汁調(diào)勻，制成藥餅，敷于臍腹部疼痛最明顯處。治療胃痛 100 例，總有效率為 90%，脾胃虛寒型胃脘痛療效較好（浙江中醫(yī)雜志， 1993， 2： 64）；附片 1020g，白術(shù)、生姜各 12 18g，茯苓 15 24g，白芍 10 15g。水煎服，日 1 劑。隨癥加減，治梅尼埃征，總有效率為 100%（陜西中醫(yī)， 1994， 3： 105）；附子 10g，白酒 50g，浸泡0.5 小時(shí)后，文火慢煎，煎沸 3 分鐘后趁熱用棉球蘸酒液涂于患處，每晚睡前涂擦 5 次，治 凍瘡（未潰破者） 37 例，痊愈20 例，好轉(zhuǎn) 10 例，（浙江中醫(yī)雜志， 1998， 10： 441）。另有用附子治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心律失常、心力衰竭、休克、慢性支氣炎、支氣管哮喘、新生兒硬皮病、小兒長(zhǎng)期腹瀉等。 6.4 不良反應(yīng)：附子中含多種烏頭堿類(lèi)化合物，具有較強(qiáng)的毒性，尤其表現(xiàn)為心臟的毒性。但經(jīng)水解后形成的烏頭堿，毒性則大大降低。烏頭堿類(lèi)結(jié)構(gòu)屬二萜類(lèi)生物堿，具有箭毒樣作用，即阻斷神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)，還具有烏頭堿樣作用，表現(xiàn)為心律紊亂、血壓下降、體溫降低、呼吸抑制，肌肉麻痹和中樞神經(jīng)功能紊亂等。附子大劑量 粗制生物堿可導(dǎo)致多種動(dòng)物全身性及呼吸麻痹癥狀，癥狀表現(xiàn)為呼吸停止先于循環(huán)紊亂。附子中毒原因主要是誤食或用藥不慎（如劑量過(guò)大，煎煮不當(dāng)，配伍失宜等）或個(gè)體差異等，嚴(yán)重者可致死亡。因此必須嚴(yán)格炮制，按照規(guī)定的用法用量使用，才能保證用藥安全。附子中毒救治的一般療法為：早期催吐，洗胃；有呼吸麻痹癥狀時(shí)，及時(shí)使用呼吸興奮劑，給氧；心跳緩慢而弱時(shí)可皮下注射阿托品；出現(xiàn)室性心律紊亂可用利多卡因。 7 中藥附子現(xiàn)代生物堿的認(rèn)識(shí) 解毒原理、科學(xué)指點(diǎn)、醫(yī)道安全必知悟。 【成分及來(lái)源】烏頭堿、美沙烏 頭堿、烏頭次堿（烏頭）。 【性狀】烏頭堿為六方片狀結(jié)晶，次烏頭堿白色柱狀結(jié)晶，美沙烏頭堿為白色結(jié)晶。 【溶解性】易溶于無(wú)水乙醇，氯仿，乙醚，苯等有機(jī)溶劑，難溶于水，微溶于石油醚。這三種生物堿的鹽酸鹽均可溶于氯仿。 【堿性】具一般叔胺堿的堿性，能預(yù)算成鹽。 【性質(zhì)和解毒原理】為雙酯型生物堿，具麻辣味，毒性極強(qiáng)，是烏頭的主要毒性成分。其在堿水中加熱，或直接浸泡于水中加熱，或不加熱長(zhǎng)時(shí)間在水中浸泡，都可水解酯基，生成單酯型生物堿或無(wú)酯鍵醇胺型生物堿，則無(wú)毒性。這就是烏頭及附 子經(jīng)水浸、加熱等炮制后毒性變小的化學(xué)原理。 8 附子小結(jié) 微劑量、常用量（一般用量）屬于安全用藥量；治療量（臨床量）、禁用量、中毒量、極用量、副作用量、致死量、實(shí)驗(yàn)量（試用量）都是非安全用藥量。特殊用量附子用至每劑 60-250g，漸增至每劑 400g；對(duì)慢性虛寒證為每劑 20-100g；有用至每劑 450g/劑（心腦血管疾病臨床常用中藥指南，李東曉，孔立，崔新成，北京 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 2006 年 2 月第 1 版第 1 次印刷， P115-116）。本作者認(rèn)為此量超過(guò) “ 醫(yī)圣 ” 張仲景的附子用量，不可效 仿，可能是原作者校刊有誤或排版有誤。煎煮時(shí)與干姜、甘草、生姜文火同煎 2-3 小時(shí)為熟。附子本身含有毒素，將附子用水久浸、久煎，并與生姜、甘草同煎，降低其毒性。用量遵循藥典和中藥學(xué)的規(guī)定的 3-15g 安全用量。其它超過(guò)3-15g 的用量，是非醫(yī)療安全的，具有風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任（經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律責(zé)任）。所以量效是臨床醫(yī)療的一個(gè)迷，醫(yī)患關(guān)系難以解決。突破臨床用藥量（非醫(yī)療安全）其責(zé)任不應(yīng)由醫(yī)生承擔(dān)。誰(shuí)來(lái)承擔(dān)這個(gè)責(zé)任呢？患者想要將疾病治好，醫(yī)生按照常規(guī)用量的處方是少見(jiàn)的，多數(shù)是超過(guò)常規(guī)用量的。醫(yī)療安全檢查都存在風(fēng)險(xiǎn)性，建議國(guó) 家制定科學(xué)的用藥量的延伸標(biāo)準(zhǔn)，緩解醫(yī)療市場(chǎng)矛盾，確保人民健康和生命安全，以利衛(wèi)生行業(yè)的正常運(yùn)行。 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