基于公私合作方式推進全民醫保的風險與規避 本文檔格式為 WORD,感謝你的閱讀。 摘要： 廣東湛江探索商業健康保險參與基本醫療保障基金的第三方管理，這是醫療服務領域中公私合作伙伴關系（ PPPs）的嘗試與應用，體現了公私合作的契約治理原則、政府主導原則以及風險分擔原則。但這一模式也面臨著責任風險、政策軟約束風險以及項目運作層面上的風險，未來以公私合作方式推進全民醫保應建立風險責任分擔機制、完善委托代理中的監督機制、培育有競爭力的市場。 關鍵 詞： 公私合作；全民醫保；風險與規避；湛江模式 R 197.1A1671623X（ 2013） 02005306 當前，世界范圍內的醫療衛生保健服務公共支出管理改革的重要趨勢之一是衛生費用支付方式及管理形式向基于服務購買和服務提供責任相分離的模式轉變。 1這一轉變旨在引入競爭機制，利用市場機制促進衛生服務效率的改善。2009 年 4 月 6 日中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見明確提出： “ 在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險 機構經辦各類醫療保障管理服務 ” 。這意味著我國財政投入機制的重大轉變，通過推行政府購買服務等方式，有效促進醫療衛生服務體制機制的轉變。在此背景下，政府委托商業保險機構經辦社保項目的試點在全國諸多地區鋪開。其中，廣東省湛江市引入中國人民健康保險股份有限公司（以下稱人保健康）參與城鄉統籌的醫保體系建設，實現城鄉醫保體系一體化，探索醫療保險領域公私合作伙伴關系（ PublicPrivate Partnerships，簡稱 PPPs），因此備受關注。 以 “ 公私合作 ” 解決醫療保障改革難題，這是當前國際醫療保障改革 領域的一個基本共識。作為現代公共治理的新型契約工具，醫療保險領域的公私合作伙伴關系對拓展公立醫療保險的第三方管理、改善醫療服務供給效率、減輕政府財政壓力起到了十分重要的作用，但其引發的風險及其規避也值得進一步深入探討。本文通過對廣東湛江醫改模式的創新實踐進行深入剖析，審慎地思考 PPPs 模式在醫療服務領域中的應用及其風險，提出以公私合作方式推進全民醫保的契約治理模式，以期為商業保險機構在更大范圍內進入基本醫療保障領域提供借鑒，為進一步推動全民醫保提供理論與實踐依據。 一、公私合作理論及其在醫療 保險領域的應用從 20 世紀 80 年代開始， PPPs 作為公私部門以合作關系共同投入資源、共擔風險地提供準公共產品的新模式開始在西方國家推廣，目前已被廣泛應用到各種公共產品與服務的提供當中。作為一項改善醫療服務績效的重要工具，世界上許多國家在醫療領域中引入民間資本，減輕政府公共財政的負擔，為公眾提供可供選擇的、高質量的醫療服務。近年來，引入內部市場或公共合同，啟動醫療衛生改革，提高公立醫院的經營效率，成為西方國家醫療改革的主要策略。 在公私部門合作的理念中，合同機制不僅意味著一種新的政府與私人部門之 間的關系，更意味著一種有效的分配和管理風險的機制。 PPPs 模式的核心理念是按照風險分配原則，即風險要分配給最適合處理該風險的一方進行公共部門和私人部門之間的風險分配，以達成資金最佳使用價值的標準。 2Grimsey Lewis 認為公私部門合作確實是一種合適的引入私人部門參與并分配風險的模式，合同機制的運作可以保證公私部門合作的成功。 3在 PPPs 中，政府更多地依賴基于競爭性契約的市場調配方式的多元服務供給模式。政府旨在以更高效、更經濟的方式向公民提供公共服務，對私營企業等相關合作者的戰略、態度以 及行為進行管理。 4這是一種能夠帶來成本減少，效率提高，服務質量改善，風險分擔，以及可以最大程度利用現有資源和競爭，或者作為一種能夠帶來更多新資源和競爭的公共服務供給模式。 5這正是 PPPs 的優勢和取得成功的保證。然而， PPPs 模式也會存在風險。當合同的不完善性導致未知的和無法識別的風險出現的時候，這些風險由公共部門承擔。 6正如弗勞德所說，因為公共部門要對最后的結果負責，而私人部門的責任已經被合同條款嚴格地設定了，所以這些未在合同中界定的風險只能由政府承擔。 7 盡管公私合作伙伴關系作為 改善醫療服務績效的一種制度安排在衛生服務領域的實踐中迅速發展，但在缺乏競爭的購買服務中，還存在著交易費用增加、機會主義以及道德風險等問題。因此，對醫療服務領域的公私合作而言， “ 更具體和更有挑戰的問題 ” 無疑是設計一種合理的風險分攤機制，確保醫療衛生資源再分配的公平性。 二、基于公私合作方式推進全民醫保的 實踐：廣東湛江醫改模式自 2003 年以來，中國公共財政的轉型在醫療衛生領域的一大體現就是通過發揮公共財政的籌資優勢以及政府購買服務的方式，動員社會資本進入醫療服務領域，在服務提供方面引入競爭 ，這是全球性公共管理變革以及中國政府轉型大趨勢的具體體現。 8因此，新醫改面對的一大難題是如何將有限的醫療衛生資源在社會成員之間予以分配，而引入商業保險這一市場機制來經辦基本醫療保險服務則成為新醫改方案對此難題的一大突破。 2009 年 11 月，廣東省發改委發布廣東省醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（ 20092011 年）（粵府2009139 號），倡導按定額定項和購買服務等方式改革基層醫療衛生機構補償機制。在此背景下，廣東湛江率先引入商業保險模式推進全民醫療保險制度，打破城鄉醫療保障的二元分 割，在建立統一的社會醫療保險制度方面探索出了 “ 城鄉一體、市級統籌、保險公司參與 ” 三位一體覆蓋城鄉 600多萬人口的湛江醫保模式。合作的具體方式是：將原城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分的 85%繼續用于基本醫療保險支出（由社保部門管理），提取 15%購買人保健康的大額補充醫療保險服務。 9在個人繳費標準不變的情況下，根據繳費檔次的不同（繳費檔次分為 20 元和 50 元兩檔），在原來基本醫療保障限額 1.5 萬元基礎上，大幅提高保障金額，累計報銷額達到了 8 萬元和 10 萬元。這種模式在資金籌集、服務購買及管理上呈現出了社會醫療保 險與商業健康保險的典型的合作伙伴關系，其背后的核心理念是政府、醫療機構與商業保險機構之間的風險共擔與利益共享。具體而言，湛江醫改模式體現了 PPPs 模式的三個原則。（一）公私合作主體間的契約治理原則契約治理是新公共管理的基本點，內部契約作為英國新公共管理運動的產物，大量出現在英國公共事業私有化改革中。英國公法學者戴維斯女士在責任機制：契約治理的公法探析一書中以英國全民健康服務制度（ NHS）為個案深入分析了 NHS 內部契約的責任機制問題，包括 NHS 內部契約責任機制同其他責任機制的關系問題，責任關系性質以及衍生 的程序正義問題以及合同責任機制所涉及的效率問題，從而探析了內部契約制度在英國公共治理中的作用。 10從國際上看，社會醫療保險將其部分支付業務委托給民營健康保險機構管理，通稱 “ 第三方管理 ” （ thirdparty Administration， TPA）。而 “ 部分支付業務 ” 的劃定則取決于社會醫療保險管理部門與民營健康保險機構的契約談判。11在 “ 湛江模式 ” 中，湛江市社會保險基金管理局相當于原保險方，而人保健康相當于再保險方。社會保險基金管理局從醫保基金中提取 15%統一購買人保健康的大額補助醫療保險，以保費的形 式支付給管理承包方，實行大額醫療補助制度，而人保健康則依照雙方簽訂的契約負責承擔契約規定的賠付義務。在這種契約合同的約束下，人保健康積極發揮其產品精算、風險管控、理賠服務等專業優勢，與社保部門合作對定點醫院采取 “ 總量控制、按月預付、年終結算 ” 這一先預付、后審核的結算方式，嘗試醫療保險的第三方管理模式，實現了基本醫療和補充醫療的無縫對接，體現了公私合作中的契約治理原則。（二）公私合作中的政府主導原則中國醫療體制的一大變革即是從 “ 國家退出 ” 轉變為 “ 國家的再介入 ” 。 8實現全民醫保是新醫改走向公益性的首要標志， 必須要由政府來主導。 “ 湛江模式 ” 制度設計、政策制定、服務購買和管理監督中發揮政府的主導地位，主要體現在：首先，政府強化公共財政在衛生籌資中的責任與功能。一是加大政府財政預算直接支出。湛江對社會基本醫療保障的財政投入逐年上升，從 2006 年的 11 億元上升到 2010 年的7 億元。 12這是推動城鄉一體化醫療保障制度建設中引入多方參與主體的先決條件。二是政府通過財政預算補貼城鄉民眾參加公立的基本醫療保障體系。近年來，中國公共財政的思路是國家發揮能促型的角色，提高對需求方的補貼，推動政府購買服務的新機制形成。 8湛 江通過引入人保健康，利用其專業的管理經驗和技術網絡，在現有的保障基金中，分配出部分資金統一購買專業保險機構的服務。其次，由政府推動，打破政策壁壘，實現醫保一體化，扭轉福利碎片化趨勢。湛江市 2009 年 1 月起將城鎮居民基本醫療保險和新農合合并為城鄉居民基本醫療保險，建立湛江城鄉醫保統一結算平臺、統一政策制定、統一管理的三統一醫保管理體系，對城鄉居民基本醫療保險和補充醫療保險實行一體化管理。這種 “ 建立起以本區域居民身份為基礎的、不分城鄉、不分職業身份的統一的社會保障制度，換言之，就是建立一個 福利地區 （以地區為 界限的 福利國家 安排） ”13 的做法，正是我國社會保障制度發展中的新趨勢。（三）公私合作的風險分配原則風險分配概念是對公私部門合作的特色和存在優勢做的最佳解釋，也是公私部門合作替代傳統政府提供模式的最充分的理由。 7就 “ 湛江模式 ” 而言，商業保險機構與社會醫療機構的合作形成了專業的健康管理和政府的風險管控結合的合作模式。由湛江市社保局委托，人保健康無償投入人力物力，在湛江市醫保定點醫院派駐醫保專員組成的醫療服務巡查隊，協助醫院的醫保專員查驗病房、審核醫療檔案，從事后費用審核轉變為主動的全程監控，其動機是 有效防止醫保基本醫療部分向補充醫療部分不合理溢出的狀況，提高保險資金的使用效率，降低騙保風險和醫院不合理的治療行為，以保障自身的承保利潤。這種專業的健康管理和政府的風險管控結合的深入合作正是 “ 湛江模式 ” 風險分配原則的重要體現。 三、以公私合作方式推進 全民醫保的潛在風險公共服務的質量取決于合同管理的質量，公私合作方式雖然有助于改善公共服務績效，但它同時需要 “ 涉及對經濟、效率、有效性、回應性、責任性和平等因素進行的復雜的平衡 ” 。 14“ 湛江模式 ” 進行了以公私合作方式推進全民醫保的有效探索，但 這一探索在現實中還存在潛在風險，這些風險貫穿于公私合作的始終。（一）責任風險作為市場化改革的一種特定方式，公私合作實際上是運用市場機制提供公共產品與公共服務。在這一過程中， “ 政府對其私人和非營利伙伴的依賴性也在不斷增加，這就意味著政府在許多情況下的成功很大程度上要依賴這些伙伴的績效質量，而這種依賴性也引發了治理和問責性方面的嚴重問題 ”15 。就 “ 湛江模式 ” 而言，在政府主導下，委托具有商業性質的營利性機構中國人保參與具有傳統福利性、公益性的醫療保障體系建設和管理服務，形成了醫療服務領域的公私合作伙伴關系。然 而，由于公共部門與私有部門不同的約束條件和激勵機制，公共部門的改革試圖引入市場機制配置資源、調整結構，利用市場手段進行產業化，效果都不盡如人意。 16因此，需要意識到，商業保險公司的介入在分散風險的同時也對政府帶來了一定的責任風險。實際上，在公私合作伙伴關系發展的同時，政府的職能也發生了變化。政府生產物品和服務的職能在減少，對從事實際工作的代理人實施監督的職能卻在增加。 17商業機構在資金賠付、費用報銷、資金使用以及醫療機構運行監督等方面，會與政府職能發生沖突。因此，如何在問責制與效率之間尋求平衡，確保 公共利益，則是公私合作中必須審慎思考的問題。（二）政策軟約束風險在政府宏觀政策層面，公私合作伙伴關系面臨的主要風險是由于缺乏相關政策扶持而導致政策軟約束風險。我國現行醫療保險體系主要以非營利性的社會基本醫療保險為主，營利性商業醫療保險為輔。新醫改方案雖然為商業保險機構參與包括基本醫療保險在內的各類醫療保障事務提供了依據，但實際上，我國政府對于商業健康保險的發展扶持力度相對不足，商業健康保險尚未在中國的醫療籌資體系中扮演其應該扮演的補充性角色。 18一方面，中國醫療服務市場由于政府的管制不當而呈現極大的扭曲 現象，集中體現在 “ 供方誘導過度需求 ” 尤其是 “ 以藥養醫 ” 上，這給商業健康保險的發展帶來了極大的困擾。另一方面，由于國內特有的社保管理體制以及商業保險參與基本醫療保險經辦管理缺乏明晰、統一的政策支撐，目前商業保險機構在全國醫療健康保險領域的市場空間非常有限。（三）項目運作風險在項目具體運作層面，公私合作伙伴關系改革面臨的主要風險是市場競爭不足、監督風險以及道德風險與逆向選擇。首先，在鮑徹爾丁（ Borcherding）看來，“ 從公共選擇理論來看，競爭性市場能有效率地生產產品和服務，而任何領域中的壟斷都會產生無效率 現象 ”19 。在“ 湛江模式 ” 中，雖然引入了中國人保商業保險機構，但在醫療服務市場競爭不完全的情況下，容易造成對商業保險機構的過度依賴風險而形成新的壟斷。其次，第三方付費制度的監督風險。目前，健康保險實行的是第三方付費制度，第三方付費制度使得被保險方沒有動機去關心或監督醫療服務和成本，并有可能出現被保險方因為醫療服務的邊際成本下降而對醫療服務的過度需求和過度使用產生道德風險。因此，需要一批熟悉醫療機構管理從而能夠有效運用多元付費方式的組合對醫療服務行為進行監督和控制的專業人士。此外，醫患保三方的信息不對稱使 醫療衛生服務的供需雙方道德風險的發生極為普遍，使逆向選擇難以控制。 四、基于公私合作方式 推進全民醫保的契約治理新醫改方案已經將醫療保險領域中的公私合作伙伴關系明確為推進我國醫療保險體系完善的重要舉措。廣東也將推廣 “ 湛江醫保模式 ” ，在珠三角、粵東和粵北地區進行試點，深化醫療衛生體制改革。未來醫療保險領域的公私合作伙伴關系的發展還需要建立新的制度框架。（一）建立風險共擔的制度框架風險共擔是醫療保健體系的功能。建立合理的風險分擔制度框架是減少風險，獲得資金最佳使用價值的重要制度選擇，而最優的 風險共擔安排的設計取決于醫療保健體系不同目標的相對權重 特別與公平和效率相關的目標。 20 具體而言，一是加強城鎮職工醫保、城鄉居民醫保、城鄉醫療救助之間的銜接，整合基本醫療保障資源。二是出臺市場機制參與城鄉居民基本醫保經辦管理的具體政策，明確市場機制參與基本醫療保險的具體辦法及有關規定。三是制定定點醫院醫療管理服務協議樣本，進一步明確定點醫院、社保經辦機構的權利、責任、管理服務內容、費用支付方式、違約處罰等。四是建設全省統一的醫保信息系統，以促進信息的交流和業務的銜接，推進規范化管理。通過建 立這些激勵與約束機制，明確規定委托人與代理人的責任、權利和義務，建立利益導向機制，降低風險。（二）完善委托代理中的監督機制 PPPs 模式中多元合作參與主體必然導致多方權利主體之間的利益沖突和角逐，要有效遏制公共物品供給中代理人的投機行為傾向，必須完善監督機制。在城鄉一體化醫療保障制度建設中引入 PPPs 模式，就要建立多元主體的監督體系，在各參與主體之間形成一種激勵和制約機制。在 “ 湛江模式 ” 中，形成了政府部門、保險公司、醫院、參保人員等多元主體共同參與、相互監督的制約激勵機制。未來需要進一步鼓勵保險機構發揮其專業 化的風險控制和資金管理優勢，在開展新醫改經辦服務的同時參與新醫改基金管理，形成相互監督制約的運作機制，在維護基金安全的同時實現基金保值增值。這既是城鄉一體化醫療保障制度能否公平、公正運行的基本保障，也是促進公共服務均等化的基本保障。（三）培育有競爭力的市場世界各國醫療體制改革的核心是促使醫保機構（無論是公費醫療付費者、社會醫療保險經辦機構還是商業醫療保險公司）推進付費方式的改革，改善醫藥服務的成本效益比（即性價比）。 21因此，推動醫保經辦機構 “ 走向有管理的競爭 ” 是我國醫療保障體制的發展方向。科爾奈明確將 競爭性原則列為公共衛生部門的理想特征和改革的價值取向，并指出： “ 不應該存在國家所有和控制的壟斷，允許在不同所有制形式和協調機制之間存在競爭 ”22 。鑒于此，一方面，需要探索多元付費方式推動醫保付費改革，可以借鑒國外經驗，采用按服務項目付費和按疾病種類付費與總額預算控制相結合的方式，對醫療服務提供方施加有效的約束和控制，終結 “ 以藥養醫 ” 體制。另一方面，在公共籌資的基礎上整合現有社會醫保經辦資源，吸收有資質的商業保險機構展開平等競爭，支持和鼓勵保險機構在基本的醫療保障基礎上拓展補充醫療保險業務，保證衛生服務的 公平性和效率的提高。 總之，醫療保險領域引入公私合作模式可以通過商業保險公司發展增補型醫療保險，進一步分攤民眾醫藥費用的風險，形成有效的第三方購買機制。而其成功的關鍵因素在于建立基于利益共享與風險分擔基礎上的伙伴關系。因此，需要明確公私部門的責任，防范其潛在的風險，這既是以公私合作方式推進全民醫保的重大挑戰，也是醫療領域公共治理的重大變革，對推動公共財政的轉型與政府在衛生籌資責任上的回歸具有重大意義。 1劉軍民 .關于政府購買衛生服務改革的評析 J.華中師范大學學報：人文社會科學版， 2008， 47（ 1）： 3542. 2BELLIER M， ZHOU Y.Private Participation in Infrastructure in ChinaR.World Bank Working Paper，2.Washington， DC： The World Bank.2003. 3GRIMSEY D， LEWIS M K. 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