二級醫院等級評審各科必備檔案盒內容詳細條目（供各科參考）1、科室簡介1）科室簡介2）科室運行構架3）科室醫護人員基本情況4）科室基本人員的流動情況記錄5）科室專家簡介及專家門診時間6）科室開展的繼續教育項目登記表7）科室開展的社會公益活動登記表8）科室獲得的榮譽和獎勵2、醫護人員執業檔案1）目錄2）醫院下發的相關文件3）執業醫師檔案登記表4）執業護士檔案登記表5）醫護人員資格證與執業證復印件6）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證）3、培訓考核記錄檔案1）目錄2）醫院下發的相關文件3）法律法規培訓記錄及考核4）三基培訓記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業務培訓記錄與考核表6）職能部門的監管記錄7）科室的持續改進記錄4、臨床討論記錄檔案1）術前討論記錄檔案（1）目錄（2）醫院下發的相關文件（3）術前討論記錄本2）疑難危重病討論記錄檔案及住院超過30天患者科室討論記錄（1）目錄（2）醫院下發的相關文件（3）疑難危重病討論記錄本（4）住院超過30天患者上報記錄3）死亡討論記錄檔案（1）目錄（2）醫院下發的相關文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監管記錄（5）科室的持續改進記錄5、會診記錄檔案1)院外會診記錄檔案醫院下發的相關文件（1）本科醫師外出會診 外出會診登記表 （2）院外專家來院會診A、來院會診登記表B、會診記錄本 （3）職能部門的監管記錄 （4）科室的持續改進記錄2）院內多學科綜合診療會診記錄檔案（同一時間三個以上專科同時會診） （1）會診登記本 （2）會診小結（3）職能部門的監管記錄（4）科室的持續改進記錄6、醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案1）目錄2）醫院下發的相關文件3）醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工4）科室、質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結5）科主任質控手冊6）質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄7）職能部門的監管記錄8）科室的持續改進記錄7、醫療技術準入管理記錄1）目錄2）醫院下發的相關文件3）二類以上技術準入申請書及批準文件4）科室的一、二、三類技術目錄5）職能部門的監管記錄6）科室的持續改進記錄8、科室各級醫師醫療授權檔案1）目錄2）醫院下發的相關文件3）各級醫師醫療授權表4）各級醫師處方授權表5）各級醫師手術授權表6）各級醫師操作授權表7）一類醫療技術授權檔案8）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表9）職能部門的監管記錄 10）科室的持續改進記錄9、醫療技術及風險管理檔案1）目錄2）醫院下發的相關文件3）緊急情況下人員替代方案4）科室高風險診療項目目錄與管理流程5）科室高風險患者管理記錄本6）醫療技術管理報表（月報與年報）7）科室的持續改進記錄10、交接班管理檔案1）目錄2）醫院下發的相關文件3）主管醫生變更交接記錄登記本4）科室交班記錄本5）護士交班記錄本6）職能部門的監管記錄7）科室的持續改進記錄11、科研管理記錄檔案1）目錄2）醫院下發的相關文件3）可持續性的科研發展 （1）科室有明確的科研研究方向 （2）有合理的科研人才梯隊 （3）年度有科研和人才培養計劃 （4）各項在研項目中期評估表 （5）科研成果轉化為臨床醫學應用的案例及效益評估 （6）科室人才培養記錄 （7）科室主要學術或社會兼職記錄4）近3年各級科研立項登記表5）近3年獲獎科研項目登記表6）近3年發表醫學論文登記表7）科教科對科室的督察記錄8）科室的持續改進記錄12：臨床教學管理檔案目錄醫院下發的相關文件臨床教學管理制度科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核實習生講座教學總結13、藥品管理記錄檔案1）目錄2）醫院下發的相關文件3）抗生素的管理記錄 （1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責 （2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度 （3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄 （4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄 （5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起） A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度 D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位 （6）處方和醫囑點評制度執行表4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄7）職能部門的監管記錄8）科室的持續改進記錄14、單病種質量控制和臨床路徑管理記錄檔案1）單病種質量控制管理記錄（1）目錄（2）醫院下發的相關文件（3）單病種質量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質量控制的相關制度與工作流程（5）單病種質量信息登記表（6）職能部門的監管記錄（7）科室的持續改進記錄2）臨床路徑管理記錄（1）目錄（2）醫院下發的相關文件（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監管記錄（11）科室的持續改進記錄15、感染管理記錄檔案1）目錄2）醫院下發的相關文件3）醫院院內感染的培訓考核記錄4）消毒劑使用登記本5）消毒物品及紫外線燈使用登記本6）醫院常規消毒登記本7）醫院醫療廢物管理登記本8）多重耐藥菌管理資料9）手衛生項目推進管理資料10）圍術期預防用藥管理資料（手術科室）11）手術部位感染預防控制資料（手術科室）12）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染）預防控制管理資料13）科室特色管理資料14）職能部門的監管記錄15）科室的持續改進記錄16：傳染病管理檔案目錄醫院下發的相關文件傳染病記錄本，無漏報17、“危急值”管理記錄檔案1）目錄2）醫院下發的相關文件3）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄4）科室常見的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登記本6）職能部門的監管記錄7）科室的持續改進記錄18、非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄檔案1）目錄2）醫院下發的相關文件3）非計劃再次手術患者登記本4）非計劃重返住院患者登記本5）科室對非計劃再次手術和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄6）職能部門的監管記錄7）科室的持續改進記錄19、醫療安全、不良事件記錄檔案1）目錄2）醫院下發的相關文件3）科室投訴管理4）高風險患者分析：13項（1）低收入階層的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發生征兆或已發生院內感染者（8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者（9）有醫療糾紛傾向的患者（10）高風險手術患者（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責任者（13）特殊身份的患者5）醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄:A、事件經過B、科室分析討論意見C、醫院組織的安全分析記錄D、處理結果E、改進措施6）院內感染事件、藥物不良反應、醫療器械不良反應記錄檔案、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄A、事件經過B、科室分析討論意見C、醫院組織的安全分析記錄D、處理結果E、改進措施7）職能部門的監管記錄8）科室的持續改進記錄20、出院病人管理記錄檔案1）目錄2）醫院下發的相關文件3）出院指導和隨訪登記本及資料4）出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本5）出院便民服務措施流程6）每月出院病人滿意度調查統計表7）職能部門的監管記錄8）科室的持續改進記錄21、患者健康教育記錄檔案1）目錄2）醫院下發的相關文件3）住院期間開展的健康教育記錄4）出院后開展的健康教育記錄5）科室提供給患者的健康教育資料6）職能部門的監管記錄7）科室的持續改進記錄22、會議記錄檔案1）目錄2）中層會記錄本3）科務會記錄本4）科室重大事件討論記錄本5）職能部門的監管記錄6）科室的持續改進記錄23、臨床診療指南及操作規范檔案1）目錄2）指南和操作