痹癥診療 痹證是指肢體經絡為風、寒、濕、熱之邪所閉塞，導致氣血不通，經絡痹阻，引起肌肉、關節、筋骨發生疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚或關節腫大變形為主要臨床表現的病證。風、寒、濕、熱、瘀、痰等邪氣滯留筋脈、關節、肌肉，經脈痹阻，不通則痛是其基本病機，因人的稟賦素質不同而有寒熱轉化。素體陽氣偏盛者，易從陽化熱，成為風、濕熱痹；陽氣虛衰者，多從陰化寒，成為風寒濕痹。痰濁、瘀血閉阻經絡、血脈，流注關節，導致關節腫脹、僵硬、變形。痹證日久，耗傷氣血，可損及臟腑。本病證相當于西醫的風濕病、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、骨性關節炎等疾病。1 診斷與鑒別診斷1.1 診斷要點 突然或緩慢地自覺肢體關節肌肉疼痛、屈伸不利為痹證的癥狀學特征。行痹以痛處游走不定為特征；痛痹以肢體關節冷痛、或疼痛劇烈、痛如刀割、痛處不移為特點；著痹則以肢體關節酸痛、沉重、腫脹或頑麻為特征，遇陰雨天氣癥狀加重，病程較長，纏綿難愈；肢節紅腫熱痛，得冷則舒，或伴全身發熱汗出、煩躁不安、口渴等癥者為熱痹；以小關節為主的對稱性腫脹疼痛、變形，伴有晨僵、活動不利者為旌痹。病變發展至晚期可有關節劇痛，腫大變形，肌肉萎縮，也有綿綿而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。1.2 鑒別診斷1.2.1 痿病 痹證久治不愈，因肢體疼痛，活動困難，漸見痿瘦，而與痿病相似。其鑒別的關鍵在于痿病表現為肢體痿弱，羸瘦無力，行動艱難，甚至癱軟于床榻，但肢體關節多無疼痛，而痹證卻以疼痛突出。臨床上也有肢體肌肉萎縮無力，又伴有肌肉關節疼痛者，是為痿痹并病，可按病因病機特點，辨別孰輕孰重進行論治。1.2.2 其他 如膝眼風、痛風等病證，雖也可見關節肌肉疼痛，但疼痛部位、性質和伴發癥狀，有各自的證候特點。2 辨證論治 痹證是一種以正氣虧虛、肝腎不足為本，風寒濕邪痹阻關節、經絡，久則化痰成瘀、傷筋蝕骨為標的慢性反復發作性疾病。正虛邪實，相互作用，且影響病情的進退。辨證的要點在于掌握體虛與邪實的孰輕孰重，臟腑氣血陰陽的虧耗，風寒濕（熱）痰瘀之偏勝，而隨證施以補益氣血、滋補肝腎、祛風散寒、化濕清熱、化痰和瘀、通絡止痛等法。2.1 行痹 證候：關節、肌肉疼痛，屈伸不利，疼痛呈游走性，多見于上肢關節，初起可見發熱、惡風等表證，舌苔薄白，脈浮或浮滑。病機：風兼寒濕，留滯經脈，痹阻氣血。治法：祛風除濕，散寒通絡。方藥：防風湯加減。防風 15g，麻黃 9g，桂枝 15g，葛根 30g，當歸12g，茯苓 15g，生姜 6g，大棗 9g，甘草 6g。加減：腰背酸痛者，加杜仲 15g，續斷 15g，桑寄生 15g，淫羊藿15g，巴戟天 15g 以溫腎陽風濕。關節腫大、苔薄黃者，有化熱之象，以桂枝芍藥知母湯加減。2.2 痛痹 證候：關節、肌肉疼痛，遇寒則劇，得熱痛減，關節拘緊，屈伸不利，疼痛固定而怕冷，舌質淡，苔薄白，脈弦緊。病機：寒兼風濕，留滯經脈，痹阻氣血。治法：散寒通絡，祛風除濕。方藥：烏頭湯加減。制川烏（先煎）3g，麻黃 9g，白芍 15g，甘草 9g，黃芪15g。加減：關節冷痛劇烈、拘急難伸，加附子（先煎）12g，細辛 3g，干姜 9g，當歸 12g 以溫經散寒止痛。2.3 著痹 證候：關節、肌肉疼痛酸楚，重著麻木，腫脹明顯，關節活動受限，多見于下肢關節，舌質淡，舌苔白膩，脈濡緩。病機：濕兼風寒，留滯經脈，痹阻氣血。治法：除濕通絡，祛風散寒。方藥：薏苡仁湯加減。薏苡仁 30g，蒼術 15g，甘草 6g，羌活 15g，獨活 15g，防風 9g，麻黃 9g，桂枝 15g，制川烏（先煎）3g，當歸9g，川芎 6g。加減：關節腫脹明顯，加革薛 15g 以祛風除濕；肌膚麻木不仁，加海桐皮、稀薟草各 15g 以祛風通痹；小便不利，浮腫，加車前子（先煎）15g，澤瀉9g，茯苓 15g 以利尿滲濕；痰濕盛，加法半夏 9g，膽南星 6g 以燥濕化痰。2.4 風濕熱痹 證候：關節、肌肉疼痛呈游走性，痛處灼熱紅腫，痛不可觸，得冷稍舒，可見皮下結節或紅斑，常見有發熱、惡風、汗出、口渴、煩躁不安，舌質紅，苔黃或黃膩，脈滑數或浮數。病機：風濕熱邪壅滯經脈，氣血痹阻不痛。治法：清熱通絡，祛風除濕。方藥：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。石膏（先煎）30g，知母 9g，黃柏 9g，連翹 15g，桂枝 15g，防己 9g，杏仁 9g，滑石15g，赤小豆 9g，蠶砂（先煎）9g，甘草 6g。加減：咽痛，加荊芥 6g，薄荷（后下）3g，牛蒡子 9g，桔梗 6g以疏風利咽；皮膚紅斑，加赤芍 15g，牡丹皮 10g，生地黃 15g，紫草 9g 以涼血消斑；熱盛傷陰，口渴心煩，加生地黃 15g，玄參 15g，麥冬 15g 以滋陰清熱除煩。熱毒熾盛，化火傷津，見關節紅腫、觸之灼熱、痛如刀割、筋脈拘急抽掣、入夜尤甚、壯熱煩渴、舌紅少津、脈弦滑而數者，用五味消毒飲合犀黃丸加減。2.5 痰瘀痹阻證 證候：痹證日久，關節、肌肉疼痛如刺，固定不移，或關節紫暗、腫脹，肌膚頑麻或重著，或關節僵硬，有硬結、瘀斑，面色暗黑，眼瞼浮腫，或胸悶多痰，舌質紫暗或有瘀斑、瘀點，苔白膩，脈弦澀。病機：痰瘀互結，留滯關節，閉塞經脈。治法：化痰行瘀，蠲痹通絡。方藥：雙合湯加減。桃仁 9g，紅花 9g，當歸 9g，川芎 6g，赤芍 15g，茯苓 15g，法半夏 9g，陳皮 6g，白芥子 9g，姜汁（沖服）9g。加減：皮下結節，加膽南星 6g，天竺黃6g，白芥子 9g 以化痰；瘀血明顯，加莪術 6g，三七（沖服）3g，土鱉蟲 6g 以加強祛瘀通絡；痰瘀交結，疼痛不已，加白花蛇 3g，全蝎 3g，蜈蚣 3g，地龍 9g 以搜風通絡；有化熱之象，加黃柏、牡丹皮各 9g 以清熱。2.6 肝腎兩虛證 證候：白久不愈，關節、肌肉疼痛，屈伸不利，或變形，形體消瘦，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿遺精或骨蒸勞熱，心煩口渴，舌質淡紅，苔薄白或少津，脈沉細弱或細數。病機：肝腎不足，關節、筋脈失于濡養、溫煦。治法：培補肝腎，舒筋活絡。方藥：補血榮筋丸加減。熟地黃 15g，肉蓯蓉 15g，骨碎補 30g，補骨脂 12g，鹿銜草 20g，菟絲子 15g，牛膝 15g，杜仲 21g，桑寄生 15g，續斷 15g，天麻 15g，木瓜 30g，當歸 9g，白芍 15g，炙甘草 6g。加減：腰膝酸軟較甚，乏力明顯，加鹿角霜 15g，狗脊 30g 以壯腰膝，強筋骨；畏寒肢冷明顯，關節拘急，加附子（先煎）9g，干姜 9g，巴戟天 15g 以溫經散寒止痛；低熱心煩或午后潮熱，加龜甲（先煎）9g，生地黃 15g，女貞子 15g 以清虛熱。若痹證遷延日久，氣血不足，肝腎虧損致面色蒼白、少氣懶言、自汗疲乏、肌肉萎縮、腰腿酸軟無力、頭暈耳鳴，可用獨活寄生湯加減。 其他治法1 針刺 局部取穴并根據部位循經選穴。主穴：肩部，取穴肩齲、肩謬、牖俞；肘部，取穴曲池、天井、尺澤、少海、小海；腕部，取穴陽池、外關、陽溪、腕骨；脊背，取穴大椎、身柱、腰陽關、夾脊；髀部，取穴環跳、居謬、秩邊；股部，取穴伏兔、殷門、承扶、風市、陽陵泉；膝部，取穴膝眼、梁丘、陽陵泉、膝陽關；踝部，取穴申脈、照海、昆侖、丘墟。行痹，加膈俞、血海；痛痹，加腎俞、關元；著痹，加陰陵泉、足三里；熱痹，加大椎、曲池。實證針用瀉法，虛證針用補法。行痹、痛痹、著痹可加灸。 .2 外敷 風痛散：桂枝、細辛、白芷等藥按一定比例研細末，納入鐵砂，透膜包裹，外敷，1 日 1 次。 .3 熏洗 川烏 15g，草烏 15g，生附子（先煎）15g，半夏 15g，洋金花 36g，冰片 6g。煎湯熏洗，1 次 3060min，1 日 2 次。或研末，水或黃酒或醋調成薄餅，外敷腫痛關節處，1 日 1 次。治療痹證寒濕偏勝者。半夏 30g，天南星 30g，丁香 9g，乳香、沒藥各 6g，肉桂10g，冰片 6g。煎湯熏洗，1 次 3040min，1 日 2 次。或研末，水或黃酒或醋調成薄餅，外敷腫痛關節處，1 日 1次。治療痹證痰瘀互結者。 .4 穴位注射 用木瓜注射液或紅花注射液，或復方當歸注射液，在病痛部位選穴每穴注入 0.50.8ml，以舒經通絡止痛。注意勿注入關節腔內。每隔 13 日注射 1 次。 .5 直流電離子導入 多用中藥的浸出液，常用蒸餾水制成 50%乙醇溶液或 5的白酒浸泡中草藥。 調攝與預防 本病與氣候和生活環境有關，平素應注意避風、防寒、防潮，不可久居濕地。特別是氣候驟變或天氣寒冷時，更應注意保暖，免受風寒侵襲。勞作汗出之后，切勿當風貪涼，或汗出入水。平