妊娠合并梅毒的診斷和處理專家共識作者：中華醫學會婦產科學分會感染性疾病協作組單位：來源：中華婦產科雜志臨床指南薈萃國外研究中，對妊娠合并梅毒規范治療，二期梅毒治療后可預防94%的新生兒患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潛伏梅毒治療后可預防新生兒患先天性梅毒，如在妊娠20周內治療，則可預防99%的新生兒患先天性梅毒。國內研究中，通過及時診斷和治療妊娠合并梅毒，99%的孕婦可獲得健康嬰兒。梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，臨床表現復雜，幾乎可侵犯全身各器官，造成多器官損害。妊娠合并梅毒發病率在多數地區為25。梅毒對孕婦和胎兒均危害嚴重，梅毒螺旋體可以通過胎盤感染胎兒。自妊娠2周起梅毒螺旋體即可感染胎兒，引起流產。妊娠1620周后梅毒螺旋體可通過感染胎盤播散到胎兒所有器官，引起死胎、死產或早產。梅毒如未經治療，可導致胎兒自然流產或死產(17%46%)、早產或低出生體質量(25%)、新生兒死亡(12%35%)或嬰兒感染(21%33%)，不良圍產結局發生率為36%81%。導致不良圍產結局的因素包括：早期梅毒（特別是二期梅毒）、非螺旋體試驗抗體高滴度如快速血漿反應素環狀卡片試驗(RPR)或性病研究實驗室試驗(VDRL)滴度116和孕早期未及時診治（如治療后30d內分娩）。國外研究中，對妊娠合并梅毒規范治療，二期梅毒治療后可預防94%的新生兒患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潛伏梅毒治療后可預防新生兒患先天性梅毒，如在妊娠20周內治療，則可預防99%的新生兒患先天性梅毒。國內研究中，通過及時診斷和治療妊娠合并梅毒，99%的孕婦可獲得健康嬰兒。一、病程和分期梅毒螺旋體侵入人體后，經過24周的潛伏期，在侵入部位發生炎癥反應，形成硬下疳，稱為一期梅毒。出現硬下疳后，梅毒螺旋體由硬下疳附近的淋巴結進入血液擴散到全身。經過68周，幾乎所有的組織及器官均受侵，稱為二期梅毒。二期梅毒的癥狀可不經治療而自然消失，又進入潛伏狀態，稱為潛伏梅毒。當機體抵抗力降低時，可再次出現癥狀，稱為二期復發梅毒，可以復發數次。根據病期可將梅毒分為早期梅毒與晚期梅毒。早期梅毒：病期在2年以內，包括：(1)一期梅毒（硬下疳）；(2)二期梅毒（全身皮疹）；(3)早期潛伏梅毒。晚期梅毒：病期在2年以上，包括：(1)皮膚、黏膜、骨、眼等梅毒；(2)心血管梅毒；(3)神經梅毒；(4)內臟梅毒；(5)晚期潛伏梅毒。二、診斷對所有孕婦在懷孕后首次產科檢查時作梅毒血清學篩查，最好在懷孕3個月內開始首次產科檢查。對梅毒高發地區孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠末3個月及臨產前再次篩查。一期梅毒可直接從病灶皮膚黏膜損害處取滲出物，暗視野顯微鏡下如見活動的梅毒螺旋體即可確診。各期梅毒均可通過血清學和腦脊液檢查診斷。妊娠合并梅毒以潛伏梅毒多見，強調血清學篩查。診斷梅毒的實驗室檢查方法如下：(1)暗視野顯微鏡檢查：早期梅毒皮膚黏膜損害處滲出物可查到活動的梅毒螺旋體。(2)血清學檢查：非螺旋體試驗包括RPR、VDRL；螺旋體試驗包括螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)、熒光螺旋體抗體吸附試驗(FTA-ABS)。非螺旋體試驗或螺旋體試驗可相互確診。非螺旋體試驗用心磷脂做抗原，檢查血清中抗心磷脂抗體。如上述試驗陽性，還可作定量試驗，用于療效判斷。但當患者有自身免疫性疾病、近期有發熱性疾病、妊娠或藥癮時可出現假陽性反應，進一步確診需作螺旋體試驗。螺旋體試驗的抗原為梅毒螺旋體本身，以檢查血清中抗梅毒螺旋體特異性抗體。螺旋體試驗檢測抗梅毒螺旋體IgG抗體，感染梅毒后該抗體將終身陽性，故不能用于療效、復發或再感染的判定。(3)腦脊液檢查：包括腦脊液非螺旋體試驗、細胞計數及蛋白測定等。需要腦脊液檢查除外神經梅毒的情況包括：神經系統或眼部癥狀和體征；治療失敗；人免疫缺陷病毒(HIV)感染；非螺旋體試驗抗體效價132（明確病期1年內者除外）；非青霉素治療（明確病期少于1年者除外）。三、治療（一）一般原則妊娠合并梅毒的治療原則為及早和規范治療。首選青霉素治療有雙重目的，一方面治療孕婦梅毒，另一方面預防或減少嬰兒患先天性梅毒。在妊娠早期治療有可能避免胎兒感染；在妊娠中晚期治療可能使受感染胎兒在分娩前治愈。如孕婦梅毒血清學檢查陽性，又不能排除梅毒時，盡管曾接受過抗梅毒治療，為保護胎兒，應再次接受抗梅毒治療。梅毒患者妊娠時，如果已經接受正規治療和隨訪，則無需再治療。如果對上次治療和隨診有疑問，或此次檢查發現有梅毒活動征象，應再接受一個療程的治療。（二）治療方案妊娠合并梅毒不同病期的治療與非妊娠期梅毒治療相似。1一期梅毒、二期梅毒、病程不到1年的潛伏梅毒：芐星青霉素：240萬U，肌內注射，每周1次，連續2周。或普魯卡因青霉素：80萬U，肌內注射，1次d，1014d。2病程超過1年或病程不清楚的潛伏梅毒、梅毒瘤樹膠腫及心血管梅毒：芐星青霉素：240萬U，肌內注射，每周1次，連續3周(共720萬U)。或普魯卡因青霉素：80萬U，肌內注射，1次d，1014d。3神經梅毒：水劑青霉素：300萬400萬U，靜脈滴注，每4小時1次，連續1014d。之后繼續應用芐星青霉素：240萬U，肌內注射，每周1次，連續3周(共720萬U)。或普魯卡因青霉素：240萬U，肌內注射，1次d，加丙磺舒500mg，口服，4次d，兩藥合用，連續1014d。（三）特殊問題1對青霉素過敏者：首先探究其過敏史可靠性。必要時重作青霉素皮膚試驗。對青霉素過敏者，首選口服或靜脈滴注青霉素脫敏后再用青霉素治療。脫敏無效時，可選用頭孢類抗生素或紅霉素治療。如頭孢曲松500mg，肌內注射，1次d，共10d。或紅霉素500mg，4次d，口服，連續14d。注意頭孢曲松可能和青霉素交叉過敏。之前有嚴重青霉素過敏史者不應選用頭孢曲松治療或進行青霉素脫敏。尚缺乏頭孢類抗生素經胎盤到胎兒的藥代動力學及其預防先天性梅毒效果的已有報道文獻。分娩后選擇強力霉素治療。2吉-海反應(Jarisch-Herxheimer reaction)：吉-海反應為驅梅治療后梅毒螺旋體被殺死后釋放出大量異種蛋白和內毒素，導致機體產生強烈變態反應。表現為：發熱、子宮收縮、胎動減少、胎心監護暫時性晚期胎心率減速等。孕婦與胎兒梅毒感染嚴重者治療后吉-海反應、早產、死胎或死產發生率高。對孕晚期非螺旋體試驗抗體高滴度（如RPR132陽性）患者治療前口服潑尼松（5mg，口服，4次d，共4d)，可減輕吉-海反應。3產科處理：妊娠合并梅毒屬高危妊娠。妊娠期在2426周超聲檢查注意發現胎兒先天性梅毒征象，包括：胎兒肝脾腫大、胃腸道梗阻、腹水、胎兒水腫、胎兒生長受限及胎盤增大變厚等。超聲檢查發現胎兒明顯受累常常提示預后不良。未發現胎兒異常者無需終止妊娠。驅梅治療時注意監測和預防吉-海反應。分娩方式根據產科指征確定。在分娩前已接受規范驅梅治療并對治療反應良好者，排除胎兒感染后，可以母乳喂養。4其他注意事項：四環素和強力霉素孕婦禁用。需要告知應用紅霉素治療不能預防先天性梅毒。許多孕婦治療失敗與再感染有關，性伴侶必須同時檢查和治療。所有妊娠合并梅毒孕婦在治療前應同時檢查HIV及其他性傳播疾病(STD)。四、隨訪1孕婦的隨訪：早期梅毒經足量規范治療后3個月非螺旋體試驗抗體滴度下降2個稀釋度，6個月后下降4個稀釋度。一期梅毒1年后非螺旋體試驗轉為陰性，二期梅毒2年后轉為陰性。晚期梅毒治療后非螺旋體試驗抗體滴度下降緩慢，大約50%患者治療后2年非螺旋體試驗仍陽性。妊娠合并梅毒治療后，在分娩前應每個月行非螺旋體試驗，抗體高滴度患者治療后3個月如非螺旋體抗體滴度上升或未下降2個稀釋度，應予重復治療。低抗體滴度(如VDRL12，RPR14)患者治療后非螺旋體試驗抗體滴度下降常不明顯，只要治療后非螺旋體試驗抗體滴度無上升，通常無需再次治療。分娩后按非孕婦梅毒隨訪。2新生兒的隨訪：根據妊娠合并梅毒孕婦分娩前是否診斷或有效治療，新生兒可能有以下4種情況：(1)對妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無異常發現，嬰兒血非螺旋體試驗抗體滴度4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：母親在懷孕前得到恰當治療，孕期和分娩時非螺旋體試驗抗體滴度穩定地維持在低水平(VDRL12，RPR14)，無需對嬰兒進行有關臨床和實驗室的檢測，也無需對嬰兒進行治療或選擇以下方案治療：芐星青霉素，5萬U/kg，肌內注射，共1次。(2)對妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無異常發現，嬰兒血非螺旋體試驗抗體滴度4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：已經在分娩前1個月恰當治療者，經抗梅毒治療后，非螺旋體試驗抗體滴度降低超過4倍，晚期潛伏梅毒血非螺旋體試驗抗體滴度維持在低水平，孕婦無梅毒復發或再感染證據者，無需對嬰兒進行有關臨床和實驗室的檢測。上述嬰兒也可選擇單純觀察或以下治療：芐星青霉素，5萬U/kg，肌內注射，共1次。(3)對妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無異常發現，嬰兒血非螺旋體試驗抗體滴度4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：患梅毒而未經治療或未恰當治療者，分娩前1個月內開始梅毒治療者，妊娠期應用非青霉素療法治療者，經抗梅毒治療后，非螺旋體試驗抗體滴度未獲預期降低或升高者，缺乏充分抗梅毒治療證據者。符合上述條件嬰兒的檢測包括：腦脊液檢查，長骨X線檢查，血液常規檢查。上述檢查診斷或高度懷疑先天性梅毒的患兒需要進行以下治療：方案1：水劑青霉素，出生7d內，5萬U/kg，每12小時1次，靜脈滴注；出生7d后，5萬U/kg，每8小時1次靜脈滴注；連續10d。方案2：普魯卡因青霉素，5萬U/kg，1次d，肌內注射，連續10d。方案3：芐星青霉素，5萬U/kg，肌內注射，共1次。(4)診斷或高度懷疑先天性梅毒的依據：先天性梅毒的臨床癥狀和體征，從病變部位、胎盤或臍帶處找到梅毒螺旋體，體液抗梅毒螺旋體IgM抗體(+)，嬰兒血非螺旋體試驗抗體滴度較母血增高4倍。對診斷或高度懷疑先天性梅毒患兒的檢查項目：腦脊液檢查；血常規檢查；根據臨床需要做其他檢查如長骨X線檢查、胸片、肝功能檢查、顱腦超聲、眼底檢查和腦干視覺反應。對診斷或高度懷疑先天性梅毒的患兒按先天性梅毒治療。治療方案：方案1：水劑青霉素，出生7d內，5萬U/kg，每12小時1次，靜脈滴注；出生7d后，5萬U/kg，每8小時1次，靜脈滴注，連續10d。方案2：普魯卡因青霉素，5萬U/kg，1次d，肌內注射，連續10d。新生兒隨診中其他情況的處理：(1)血清陽性未加治療的嬰兒，于生后0、3、6和12個月時進行嚴密隨診。未獲感染者，非螺旋體試驗抗體滴度從3月齡應逐漸下降，至6月齡時消失。若發現其滴度保持穩定或增高，則應對患嬰重新檢測評價，并徹底治療。少數未獲感染者，梅毒螺旋體抗體可能存在長達1年之久，若超過1年仍然存在，則該嬰兒應按先天性梅毒治療。(2)已予驅梅治療的嬰兒，注意觀察非螺旋體試驗抗體滴度下降情況；該抗體滴度通常至6月齡時消失。不應選用螺旋體試驗診斷嬰兒是否感染，因為若嬰兒己感染，盡管經過有效治療，該類試驗仍可為陽性。已經證實腦脊液細胞數增高的嬰兒，應每6個月復查腦脊液1次，直至腦脊液細胞計數正常為止。如果2年后細胞計數仍不正常，或每次復查無下降趨勢者，則該嬰兒應予重復治療，亦應6個月檢查腦脊液1次，若仍腦脊液非螺旋體試驗陽性，應予重復治療。(3)若治療曾中斷ld以上，則整個療程必須重新開始。所有有癥狀梅毒患兒，均應進行眼科檢查。凡需作檢測評估的嬰兒，經評估后未發現任何需治療指征者，