,1,肺結核,呼吸系統疾病,2,講授目的和要求,1.掌握肺結核的發生與發展過程，與變態反應免 疫的關系，診斷及鑒別診斷要點，抗癆藥物的正 確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理。 2.熟悉肺結核的X線特點及與病理變化的關系病 菌檢查方法及臨床重要性，結核菌素試驗，卡介 苗接種,3,概 述,結核病是結核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現及擴展、HIV、控制規劃的不完善導致全球結核病疫情明顯上升,4,遲發型(型變態反應),1.型是由特異性致敏效應T細胞介導的。此型反應局部炎癥變化出現緩慢，接觸抗原2448h后才出現高峰反應，故稱遲發型變態反應 2.機體初次接觸抗原后，T細胞轉化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應，甚至引起組織壞死 3.發病過程中沒有抗體或補體的參與 結核病的免疫主要是細胞免疫，形成結核結節,發病機制,5,耐藥性 概念：固體培養基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生長的結核菌稱該藥耐藥菌 天然耐藥 繼發耐藥,發病機制,6,A 不斷繁殖,B 細胞內菌 （酸性抑制）,C 偶然繁殖,D 休眠菌,異煙肼、利福平、鏈霉素,吡嗪酰胺,利福平,結核菌生長速度,慢 快,病灶中不同生長速度的 菌群組成與殺菌藥物作用示意圖,發病機制,7,（36周后）再次,2至3天后,局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結痂,Koch現象：機體對結核菌初感染與再感染不同反應的現象,8,病理改變,取決于結核桿菌的數量、毒力、機體抵抗力與對結核桿菌的過敏反應,（一）基本病理改變 滲出 增殖,9,1滲出性病變,病變區肺組織充血水腫，肺泡腔內有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細胞和多核巨細胞。抗酸染色可以發現結核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結核性肺炎,病理改變,10,2增殖性病變（結核結節）,結節中央：郎罕斯巨細胞 （Langhans giant cell）,郎罕斯巨細胞：體積巨大， 胞膜界限不清，胞質呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質之邊緣部,病理改變,11,外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞 周圍：淋巴細胞和漿細胞分布和覆蓋 結節直徑:為0.1至數毫米，可相互融合,肺結核病（結核結節）,病理改變,12,（二）病變進展改變,1.干酪樣壞死 2.液化與空洞形成 3.播散,病理改變,13,組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死 壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質，故稱干酪樣壞死,1.干酪樣壞死,病理改變,14,干酪樣壞死病變出現液化，經支氣管排出后，即形成空洞 其內壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結核桿菌 ,2.液化與空洞形成,病理改變,15,通過淋巴管經胸導管進入血流，經右心、肺動脈造成肺內血行播散 進入肺靜脈造成全身性血行播散 通過支氣管播散到其他肺部,3.播 散,病理改變,16,消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索 纖維化：肺組織破壞后以纖維結締組織增生形式修復，形成纖維化灶 鈣化：肺組織壞死、分解，產生酸類物質，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶,（三）病變愈合改變,病理改變,17,臨床表現,（一）癥狀 全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消 瘦、食欲不振 呼吸系統癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲 或咯血、胸痛等 結核血行播散時可有高熱 （二）體征 取決于病變性質和范圍,18,視 觸 叩 聽,浸潤性肺結核,19,視 觸 叩 聽,結核性胸膜炎 并胸腔積液,20,視 觸 叩 聽,干酪樣肺炎,21,視 觸 叩 聽,繼發性肺結核 所致毀損肺,22,（一）影像學 特點：“新老”并存，無特異性 方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT （二）結核菌的檢查 確診依據 方法：痰涂、集菌、培養、接種、聚合酶鏈 （三）纖維支氣管鏡檢查,實驗室和其他檢查,23,（四）結核菌素試驗 舊結素(old tuberculin,OT) 結素的純蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈側皮內注射0.1ml(5IU)4872h 結果判斷：硬結直徑5mm 陰性，59mm 弱陽性，1019mm 陽性，20mm或水泡、硬結、壞死強陽性,實驗室和其他檢查,24,診斷標準,肺結核的診斷程序,可疑癥狀 胸部X線檢查 痰檢查,確定有無活動性 分類（傳染性） 治療,25,I型 原發肺結核 II型 血行播散型肺結核 III型 繼發性肺結核 IV型 結核性胸膜炎 V型 肺外結核,肺結核分型,診斷要點,26,(一)原發型肺結核,含原發綜合征及胸內淋巴結結核 原發綜合征：原發病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結 胸內淋巴結結核 縱隔淋巴結:氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結增大 肺門淋巴結:單側或雙側淋巴結增大 縱隔和肺門淋巴結均增大 增大的淋巴結邊緣光滑或毛糙，少有融合現象，密度較均勻，可見鈣化 增強掃描呈環形強化,診斷要點,27,原發綜合征 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結共同構成一啞鈴形的病灶,28,(二)血行播散型肺結核,急性粟粒型肺結核 亞急性或慢性血行播散型肺結核,診斷要點,29,急性粟粒型肺結核,細小結節影，廣泛分布于兩肺的肺實質內 或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁 和胸膜下 可融合較大的結節影 可伴有小的肺泡性滲出病變,診斷要點,30,雙肺彌漫性粟粒樣 改變，呈毛玻璃樣,31,亞急性或慢性血行播散性肺結核,新老病灶重疊 細小結節影 同時見結節樣增生性病灶或鈣化灶 也可有滲出性小病灶 還可有小的空洞性病變,診斷要點,32,（三）繼發型肺結核,多位于兩肺上葉后段或下葉背段 包括浸潤性肺結核，干酪樣肺炎，結核球，纖維 空洞性肺結核等,診斷要點,33,滲出性病變 呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結節，沿支氣管血管束分布 局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚,浸潤性肺結核,診斷要點,34,增生性病變 病變可為一個或幾個，密度增高，清楚 多數與肺內滲出性病變、空洞性病變同時存在,診斷要點,浸潤性肺結核,35,浸潤性肺結核,36,干酪樣肺炎 大或小的斑片狀陰影，可占據一個肺大葉，其內密度不均，有多發的蟲蝕樣空洞或小的不規則空洞 病變周圍、一側或兩側肺內可見支氣管播散病灶，呈小結節狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布,診斷要點,37,38,39,干酪樣肺炎 結核球 通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起 多數密度均勻，中心可見鈣化 周圍可有或無衛星病灶,診斷要點,40,右上肺結核球,41,左上肺結核球鈣化,42,慢性纖維空洞性肺結核,一側或二側肺上葉厚壁空洞影 周圍有大量纖維條索 肺門區血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張 兩下肺有肺氣腫征象 或伴多發散在增殖、纖維化灶 嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張,診斷要點,43,44,45,（四）結核性胸膜炎IV型,46,肺結核病自然過程示意圖,肺外結核 V型,47,（二）病變部位及范圍 （三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（） （四）化療史 1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規則化療未滿一月者 2、復治：初治失敗者；規則化療后痰菌又復陽者；不規則化療超過一月者；慢性排菌者,診斷要點,48,（五）并發癥 可并發膿氣胸、肺氣腫、自發性氣胸、支氣管擴張、繼發感染及肺源性心臟病 （六）手術,49,繼發型肺結核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治,18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結核（滲出性病變為主），入院后查痰，連續三次痰涂片未找到結核桿菌。既往無肺結核病史,類型 病變部位及范圍 痰菌 化療史 并發癥 并存癥 手術,肺結核診斷記錄方式舉例,50,血行播散型肺結核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、 復治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術后,35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術；20年前有肺結核病史，規范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結節，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續三次痰涂片均找到結核桿菌,類型 病變部位及范圍 痰菌化療史 并發癥 并存癥 手術,51,（一）肺炎 浸潤型 干酪性肺炎 （二）肺癌 中央型與肺門淋巴結結核 周圍型與結核球 （三）肺膿腫 慢纖洞型 （四）支擴，慢支 （五）縱隔和肺門疾病 （六）其他發熱性疾病,鑒別診斷,52,右上肺肺炎,53,肺癌,54,肺結核,肺癌,55,右上肺肺膿腫,56,支氣管擴張,57,（一）化療(原則、藥物、方案) 1、化療原則 早期、聯用、適量、規律、全程 2、化療藥物,治 療,58,一線藥物，二線藥物 a. 異煙肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）,抗結核藥物,59,表1 常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應,視神經炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃腸不適，肝功能損害， 高尿酸血癥，關節痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,聽力障礙，眩暈，腎功能損害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,鏈霉素,肝功能損害，過敏反應,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周圍神經炎，偶有肝功能損害,DNA合成,0.3,H，INH,異煙肼,主要不良反應,制菌作用機制,每日劑量（g）,縮寫,藥名,注：體重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調節； 老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg,60,初治涂陽方案 每日用藥方案：2HRZE/4HR 間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 復治涂陽方案 每日用藥方案： 2HRZSE/46HRE 間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂陰方案 每日用藥方案：2HRZ/4HR 間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3,統一標準化學治療方案,61,考核指標：癥狀，痰菌，X線 治療失敗 臨床治愈,病情判斷，療效考核，治療失敗,治 療,62,（二）其他治療 對癥治療 糖皮質激素在結核病的應用 肺結核的外科手術治療,治 療,63,對癥治療（咯血）,小量咯血 休息、鎮靜、止血 中等或大量咯血 患側臥位 、鎮靜、止血（垂體后葉素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因,治 療,64,糖皮質激素在結核病的應用,僅用于結核毒性癥狀嚴重者 在使用有效抗結核藥物的同時，加用糖皮質激素,治 療,65,肺結