牙髓病的分類、臨床表現(xiàn)及診斷,第十二章 牙髓病的分類、臨床表現(xiàn)及診斷,定義：牙髓病是指發(fā)生在牙髓組織的疾病，包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓變性、牙髓壞死、牙髓壞疽，牙內吸收。最為常見的是牙髓炎 牙髓病的特點 1、疼痛難忍（急性牙髓炎） 2、牙髓活力改變 3、溫度刺激異常,并發(fā)癥 1、根尖周炎 2、頜骨頜周感染 治療原則方法 1：保存活髓和保存患牙 2：方法：牙髓治療和根管治療,第一節(jié) 分類,一、組織病理學分類 1、牙髓充血：1）生理性牙髓充血 2）病理性牙髓充血 2、急性牙髓炎：1）急性漿液性牙髓炎 2）急性化膿性牙髓炎 3、慢性牙髓炎：1）慢性閉鎖性牙髓炎 2）慢性潰瘍性牙髓炎 3）慢性增生性牙髓炎 4。牙髓壞死與壞疽 5。牙髓退變：1）空泡性變 2）纖維性變 3）網狀萎縮 4）鈣化 6。牙內吸收,臨床分類,臨床分類 牙髓治療需要 可復性牙髓炎 N 不可復性牙髓炎 Y 急性牙髓炎 慢性牙髓炎 逆行性牙髓炎 牙髓壞死 Y 牙髓鈣化 N/Y 髓石 彌漫性鈣化 牙內吸收 Y,第一節(jié) 分類,三。轉歸 可復性牙髓炎 牙髓退變 牙髓壞死 完整 無炎癥牙髓 不可復性牙髓退變 根尖周炎 牙內吸收,第二節(jié) 牙髓病的臨床診斷程序,牙髓炎診斷三部曲： 1.了解患者的主訴癥狀，獲取初步印象 2.排查病因，尋找可疑患牙 3.確定患牙并驗證牙髓炎的診斷,診斷醫(yī)生的要求 1.知識： 一名牙醫(yī)師必須依靠他自己而非實驗室，要熟悉疼痛的許多系統(tǒng)性的，神經性的和心理上的原因，還包括所有頜面局部的原因。此外，牙醫(yī)師必須知道由慢性疼痛引起的身體的，知覺的，情緒的和行為的改變 。知道建議病人何時何地去作進一步的會診 2. 興趣 必須對病人及其問題有濃厚的興趣，并且必須懷著理解的心情來處理病人，從而證明此種興趣。,3.直覺 “第六感” ，有時在某些“緊急”診斷時，這種能力是允許的而其培養(yǎng)則來自于對不同尋常的，復雜的疼痛問題進行診斷的豐富經驗 4. 好奇心 牙病的診斷比作好偵探的行動，而好奇則是偵探最重要的品質 ， 5.耐心 不能因反復看一個病人而失去耐心。 6.判斷力 頭腦中必須羅列出所有可能的痛因，然后經常是逐個排除直至最后得出正確的診斷。必須機敏的抓住他的判斷力所揭示的情況,病史,主訴 現(xiàn)病史 既往史 家族史,醫(yī)療史 姓名 _性別 _ 出生日期_ 地址 _ 電話_身高 _體重 _約定日期 _職業(yè)_婚姻狀況 _ _ 醫(yī)療史 畫圈 1. 你現(xiàn)在有疼痛或者不適么？ . 是 否 2. 你對要進行牙科治療感到非常緊張么? .是 否 3. 你在牙科診所內是否曾有過糟糕的經歷？.是 否 4. 在過去的2年內你是否曾住院治療？ .是 否 5. 在過去的兩年內你是否處在醫(yī)師的關注之下 ？是 否 6. 在過去的兩年中你是否服用過任何藥品或毒品？.是 否 7. 你對青霉素，阿司匹林，可待因，或任何藥品或藥物治療 過敏（即搔癢，出疹子，手腳或眼腫脹）或感到不舒服么？是 否 8. 你是否曾有過過量的流血而需要特殊的治療？ 是 否 9. 在下面任何你曾有或現(xiàn)有的情況上畫圈： 心力衰竭 肺氣腫 艾滋病（AIDS）或艾滋病病毒（HIV） 心臟病或心臟病發(fā)作 咳嗽 甲型肝炎(傳染性) 心絞痛 結核病(TB) 乙型肝炎(血清性) 高血壓 哮喘 肝病 心臟雜音 枯草熱 黃疸病 風濕熱 竇房結疾病 輸血 先天性心臟損害 變態(tài)反應或蕁麻疹 毒癮 猩紅熱 糖尿病 血友病 人造心臟瓣膜 甲狀腺疾病 性病 (梅毒,淋病) 心臟起搏器 X線或鈷放射治療 感冒瘡 心臟手術 化學治療 (癌癥, 白血球過多癥) 生殖器皰疹 人工關節(jié) 關節(jié)炎 癲癇癥或癲癇發(fā)作 貧血癥 風濕病 暈厥或眩暈發(fā)作 中風 可的松藥物 神經過敏 腎臟疾病 青光眼 精神病治療 潰瘍 顳下頜關節(jié)疼痛 鐮刀形紅細胞貧血病容易淤傷 10. 當你上樓或散步時，你是否曾因胸部疼痛或呼吸短促 或是因為你非常疲倦不得不停下？是 否 11. 你的踝關節(jié)在白天時是否腫脹？ .是 否 12. 你是否使用兩個以上的枕頭來睡覺？是 否 13. 在過去的一年里你的體重是否減少或增加了超過10磅？是 否 14. 你是否曾因呼吸短促而從睡眠中醒來？是 否 15. 你是否有特殊的飲食？是 否 16. 你的醫(yī)生是否曾對你說過你患有癌癥或腫瘤？是 否 17. 你是否有尚未列出的任何疾病，狀況或問題？.是 否 18. 女性：你現(xiàn)在是否懷孕？是 否 你是否在實行計劃生育？是 否 你預期要懷孕么？是 否 就我所知，前面的所有答案是真實和正確的。如果我的健康狀況有任何變化，或我的用藥改變了，我將一定在下一次預約時告知牙醫(yī)師。 _ _ _日期 牙醫(yī)師簽名 病人或父母或監(jiān)護人簽名 _ 病史/身體狀況評價最新資料 日期 備注 簽名 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 該綜合性的醫(yī)療史對身體狀況評估的同時進展和漸增的醫(yī)療事故要求有效。 _,常用問題 最初的問題應該是有助于確定疼痛的兩個基本要素： 時間性（長期性），嚴重性（劇烈程度）。 首先要問這樣的問題如“出現(xiàn)這個問題多久了？”， “它是怎樣疼得？”，然后問“什么時候疼？”，“什么 時候不疼？”，“什么情況會引起疼痛？”，“什么情況 會加劇疼痛？”，“什么情況會使疼痛緩解或消失？”。,以往牙科治療的類型和次數(shù)應該可以揭示先前治療 的復雜程度，也有助于評估病人的期望。 “你曾經做過什么樣的牙髓治療？”這個問題或許會引出蓋髓 術，安撫性基底深洞充填，或直接蓋髓術的診療史。 有全冠修復體時應詢問病人預備時是“干”磨還是“濕”磨。“干 磨”有可能導致炎癥的發(fā)生率增高，甚至內吸收 “這顆或這些牙齒經過了多少次治療？” “最近是什么時候這顆牙齒或這個區(qū)域曾作過治療？”,在回顧病史時，特別要把重點放在疾病，出血史和用藥史。 同時家族遺傳病史也應包括,檢查,重要體征 1.血壓（正常值：60歲以下 12080mmHg;60歲以上14090mmHg） 2.脈搏和呼吸（正常值：脈搏60100次min,呼吸1618次min）。 3.體溫（正常值：986F37C）。,4.腫瘤篩查（軟組織檢查：腫物，腫塊，或白斑） 口腔癌的警告信號 口腔內部或周圍任何部位的腫脹，腫塊，或生長 口內的白色，鱗狀斑 任何不愈合的潰瘍 口腔區(qū)域的麻木或疼痛 口內不明原因的反復出血,口外檢查 口內檢查 1.首先檢查是否有齲齒，是否存在近髓或者已達牙髓的深齲洞，特別注意隱蔽牙面 2.要檢查是否有近髓的非齲牙體硬組織疾患，有否深牙周袋 3.有否接受過有刺激的消毒藥物或者充填材料治療,牙髓測試評估,有幾種方法來獲得有關的牙髓及其支持組織情況的信息。可能沒有一種方法本身是充分的；經常要獲得幾種方法的結果才有足夠的信息去支持一個可能的診斷或者多個鑒別診斷 牙髓的臨床狀態(tài)可以通過熱刺激，叩診，觸診及活力測試來評估,溫度測試 牙髓電活力測試 叩診 觸診 咬診 試驗性備洞 選擇性麻醉,X線片 X線照相對牙髓病學的臨床實踐非常重要。事實上如果不使用X線照相想獲得好的治療結果幾乎不可能。術前診斷，術中（盡管可以使用電子根尖定位儀），術后完成牙髓治療以后評價治療效果都需要優(yōu)良的X線照片。另一方面，也一定不要完全依賴X線照片。必須將其它測試與X線照片聯(lián)合應用。,第三節(jié) 各型牙髓病的臨床表現(xiàn)和診斷要點,一、可復性牙髓炎（reversible pulpitis） 是牙髓組織以血管擴張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)。 1.癥狀：瞬間激發(fā)疼，冷刺激更明顯，刺激去除后，疼痛立即消失，無自發(fā)性疼痛病史。 2.檢查 （1）患牙常見有接近髓腔的牙體硬組織病損 （2）患牙對溫度測驗尤其冷刺激表現(xiàn)為一過性敏感 （3）叩診反應和對照牙相同,肉眼：牙髓紅色 鏡下： 血管擴張充血呈樹枝狀；血漿滲出、組織水腫，可形成血栓,牙髓充血（pulp hyperemia）,診斷要點 1.主訴對溫度刺激一過性敏感，但無自發(fā)痛病史 2.可能找到引起牙髓病變的牙體病損或牙周組織損害等病因 3.患牙對冷測得反應閾值降低，表現(xiàn)為一過性敏感,鑒別診斷 深齲 冷熱刺激或食物嵌入痛，刺激去除后癥狀立即消失 不可復性牙髓炎（慢性牙髓炎） 有自發(fā)性疼痛病史，刺激痛持續(xù)，可有叩痛 牙本質過敏癥 患牙對機械化學刺激敏感,二、不可復性牙髓炎（irreversible pulpitis） 為一類病變較為嚴重的牙髓炎癥，此類牙髓炎自然發(fā)展的最終結局均為全部牙髓壞死，臨床治療上只能選擇摘除牙髓以去除病變。按其臨床發(fā)病和病程經過分為： （1）急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發(fā)作） （2）慢性牙髓炎 （3）殘髓炎 （4）逆行性牙髓炎,（一）急性牙髓炎 病理變化 1.漿液期：血管擴張，血漿滲出，白細胞滲出，組織水腫，炎癥細胞浸潤 2.化膿期：大量白細胞浸潤，白細胞液化，組織壞死膿液形成,臨床表現(xiàn) 1.疼痛特點 （1）自發(fā)痛，陣發(fā)痛 （2）夜間痛，加劇 （3）溫度刺激疼痛加劇 （4）疼痛不能自行定位,2.檢查 （1）有深齲 （2）有深牙周袋 （3）深楔狀缺損或重度磨耗露髓 （4）隱裂或外傷露髓 （5）溫度測定多為陽性 （6）晚期叩痛,急性牙髓炎漿液期與化膿期鑒別,3.診斷要點 （1）典型疼痛癥狀 （2）有牙體、牙周病變 （3）溫度測可定位患牙 （4）診斷步驟：問診查病牙溫度測定,4.鑒別診斷 （1）與三叉神經痛鑒別：后者無夜間痛，與溫度刺激無關，有“扳機點” （2）與齦乳頭炎：疼痛性質是持續(xù)性脹痛，可定位，兩牙之間有食物嵌塞史，找不到患牙 （3）與上頜竇炎：有鼻塞病史，上頜竇前壁壓痛，找不到患牙,（二）慢性牙髓炎（chromic pulpitis) 是臨床上較為常見的一型牙髓炎。癥狀不典型，變化較多，主要是牙髓組織長期受到外界刺激呈慢性炎癥，病理變化多樣，易造成誤診而延誤治療或治療失敗,臨床表現(xiàn) 1.無劇烈自發(fā)痛，可有陣發(fā)性輕微鈍痛，急性發(fā)作時有劇烈陣發(fā)性劇痛 2.長期溫度刺激痛 3.咬合痛，輕叩痛 4.深齲洞可探及穿髓孔 5.急性發(fā)作溫度刺激實驗陽性,臨床分類 1.慢性閉鎖性牙髓炎 2.慢性潰瘍性牙髓炎 3.慢性增生性牙髓炎,慢性閉鎖性牙髓炎,1.病理：牙髓有明顯淋巴細胞和漿細胞浸潤，有局限的炎癥灶或膿灶 2.癥狀： （1）有不定時的自發(fā)性疼痛 （2）病史較長，曾有自發(fā)痛病史 （3）熱測定時引起遲緩痛 （4）叩診有不適感 （5）齲洞無穿髓孔，可有充填體,慢性潰瘍性牙髓炎,a.病理： 有明顯穿髓孔，表面呈潰瘍，下方有炎癥細胞浸潤，纖維組織增多，可有鈣化物質沉積，病變較局限 a.癥 狀 1 無明顯自發(fā)痛。 2 食物嵌入洞內劇痛。 3 冷熱刺激劇痛。 b.檢 查 1 有病灶牙且有大量軟垢牙石,食物嵌入。 2 可探及穿髓孔,深探劇痛。 3 溫度測試敏感。 4 叩診不適或陰性。,慢性潰瘍性牙髓炎,慢性增生性牙髓炎,多發(fā)于青少年的乳、恒磨牙齲洞穿髓孔較大 者。由于牙髓的血循環(huán)較豐富，機體修復能力較 強，在緩慢而持久的弱刺激下發(fā)生增生性反應，向髓腔外生長成牙髓息肉。 臨床表現(xiàn) 1 無自發(fā)痛 2 視診息肉 3 探診出血 4 輕微咀嚼痛,鑒別診斷 牙髓息肉 牙周膜息肉 牙齦息肉,診斷要點,1 可定位患牙，病史。 2 查體所見。 3 溫度測驗的異常表現(xiàn)。 4 叩診反應。,慢性增生性牙髓炎,牙髓息肉,慢性牙髓炎 分型臨床表現(xiàn) 如下表,（三）殘髓炎（residual pulpitis) 定義：屬于慢性牙髓炎的一種，患牙經過牙髓治療后由于殘留有少量炎癥的根髓或多根牙遺漏了未做處理的根管，故命名為殘髓炎,1、臨床表現(xiàn)： 1）癥狀：a、有牙髓治療史 b、自發(fā)痛、刺激痛、放射痛 c、輕微咬合痛、叩痛， d、溫度測定反應 遲鈍 2）檢查：a、患牙牙冠有充填體 b、溫度測反應遲鈍 c、叩診稍痛 d、根管探查有疼痛,2、診斷要點：a、牙髓治療史 b、慢性牙髓炎臨床表現(xiàn) c、叩痛，溫度測遲緩性痛 d、根管有探痛,（四）逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis) 定義：是患牙因牙周病造成深牙周袋，而袋內細菌和毒素通過根尖孔或側副根管逆行進入牙髓引起牙髓的慢性炎癥。,臨床表現(xiàn) 1.急性：與急性牙髓炎同 2.慢性：自發(fā)性鈍痛或脹痛 溫度刺激敏感或激發(fā)痛 長期牙周炎病史 咬合無力或疼痛 患牙松動，有深牙周袋 或牙齦萎縮、根分叉暴露,診斷要點 1）長期牙周病史 2）近期牙髓炎癥狀 3）無牙體缺損 4）有嚴重牙周病,三、牙髓壞死（pulp necrosis) 常由各型牙髓炎發(fā)展而來。 病因： 1.深齲 2.畸形中央尖折斷 3.外傷 4.齲齒或楔狀缺損充填治療后,1、臨床表現(xiàn)： 1）癥狀： a、無自覺癥狀，牙髓活力為陰性 b、牙冠變色，呈黃褐色或灰色，失去光澤 c、有自發(fā)痛史、外傷史等 d、開髓時有惡臭 e、如有牙髓壞疽，伴有根尖周炎，叩痛,2）檢查： a、有齲病或牙周病等 b、牙冠變色（灰色） c、活力測（-） d、叩（-） e、牙齦無瘺管開口 f、X線根尖周無明顯異常,四、牙髓鈣化（pulp calcification） 定義：指牙髓的血液循環(huán)發(fā)生障礙，造成牙髓組織營養(yǎng)不良，細胞變性，鈣鹽沉積，形成微小的或大塊的鈣化物質 有兩種形式：結節(jié)性鈣化（髓石）和彌漫性鈣化,髓石：又稱結節(jié)性鈣化，為一種鈣化物，多在髓腔形成，可為游離或覆蓋在牙髓腔壁上。 彌漫性鈣化：主要呈層狀堆積在根髓為主，可造成髓腔閉鎖,四、牙髓鈣化（pulp calcification） 1、臨床表現(xiàn)： 1）癥狀：a、一般無臨床癥狀 b、個別有與體位有關自發(fā)痛。 2）檢查：a、活力測異常、遲鈍或敏感 b、X線，髓腔內有阻生物 2、診斷要點： a、x線為重要依據(jù) b、排除其他自發(fā)痛原因 c、外傷或氫氧化鈣治療史 3、鑒別診斷：三叉神經痛,五、牙內吸收（internal resorption ） 定義：是指正常牙髓組織變?yōu)槿庋拷M織，其中的破牙本質細胞從髓腔內部開始吸收牙體硬組織，使髓腔壁變薄，嚴重者可造成病理性牙折。,五、牙內吸收（internal resorption ） 1、臨床表現(xiàn)： 1）癥狀：a、無自覺癥狀，拍X線片時偶然發(fā)現(xiàn) b、少數(shù)有自發(fā)痛、放射痛等 2）檢查：a、牙冠呈粉紅色 b、一般溫度測正常或遲鈍 c、叩（-） d、X線髓腔內或根管內有大小不等陰影 2、診斷要點 ： 1）X線 2）病史、癥狀參考,牙髓壞死 pulp necrosis 牙髓鈣化 pulp calcification,牙內吸收 internal resorption,2.對于各類牙髓病的診斷要點要避免兩個問題： （1）不能用病的主訴來代替檢查，或否定病