Blood transfusion,劉曉榮 中南醫院麻醉科,2,現狀,每年臨床用血量約1000噸，每年10%的速度遞增 無償獻血僅占8.7% ，低于發達國家45% 1.2億乙肝病毒感染者 4000多萬丙肝病毒感染者 85100萬愛滋病病毒感染者,人類輸血發展歷史,1628年，英國醫生哈維發現人體血液循環 1668年，各種動物血輸入人體造成死亡，被巴黎醫生協會禁止 1818年，英國產科醫生首次將健壯人的血輸注一大出血產婦而得救 1901年，奧地利醫生卡爾發現A B O血型， 后獲諾貝爾醫學獎,1914年，檸檬酸鈉作為長效抗凝劑使血液保存得以發展 1937年，美國Fantus首創血庫這一術語 1939年，發現Rh因子，輸血反應少見 1950年后，開始使用成分輸血 1943年，出版了輸血感染肝炎的論著 1985年，檢測HIV病毒 1990年，開始采用針對丙肝的檢測,5,輸血適應癥,大量失血 貧血或低蛋白血癥 重癥感染 凝血異常,主要適應癥,6,正常人體血容量,男 性 65-70 ml/kg 女 性 60-65 ml/kg 新 生 兒 80-85 ml/kg,7,血細胞比容Hct: 紅細胞在血液中所占的容積百分比，又稱紅細胞壓積 正常成年男性：40%-50% 正常成年女性：37%-48% 30-35%，為缺氧臨界值,8,1.大量失血,失血量 500ml(10%),無明顯臨床癥狀； 機體可代償 血漿量在12小時內恢復； 血漿蛋白一天左右恢復； 紅細胞和血紅蛋白在一個月內恢復,9,失血量 5001000ml (10%-20%) 依據臨床及HCT(無改變) 晶+膠 1000ml (20%) HCT 30%-35% 缺氧臨界值 晶+膠+CRBC 血容量30%， 晶+膠+CRBC+全血 血容量50%，紅細胞+凝血因子，血小板，蛋白,12,2.貧血或低蛋白血癥,手術前病人推薦輸血指征 年輕人： Hb7/dL Hct 25 老人,ICU: Hb10g/dL Hct 30,13,3.重癥感染,膿毒癥、惡性腫瘤化療后致嚴重骨髓抑制繼發難治性感染,14,4.凝血異常,血友病 因子或 抗血友病因子 纖維蛋白原缺少癥 冷沉淀或 纖維蛋白原制劑,2000年衛生輸血指南,Hb100g/L,不需要輸血 Hb70g/L,可輸入濃縮紅細胞 Hb為70100g/L,應根據患者情況決定,16,輸血途徑,靜脈輸血 周圍靜脈 常用 中心靜脈 大手術或大量失血,17,注 意 事 項,1、輸血前：三查十對，認真觀察血液外觀 2、輸血中：嚴密觀察，注意輸血速度，病人反應，不能隨意加藥 3、輸血后：繼續觀察病人反應，保留標本及血袋,18,三查: 查血液有效期 查輸血裝置是否完整 查血液質量,19,十對：受血者姓名、床號、住院號、血型交配試驗結果、供血者姓名、編號、血型及交配試驗結果、核對采血日期、有效期,20,觀察病人體溫、脈搏、血壓及尿色,21,血液過濾,細胞聚集物 纖維蛋白塊,血液中不加入任何藥物，以免發生凝血和溶血,23,輸血并發癥 及其防治,24,發熱反應 pyrogenetic reaction,最常見的早期輸血并發癥之一 發生率約為 2-10 ,25,主要表現,輸血后15分鐘2小時內， 畏寒、寒戰、高熱3940， 伴頭痛、惡心、嘔吐、皮膚潮紅， 持續30分鐘2小時后逐漸緩解。 少數嚴重者出現抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷,26,原 因,免疫反應（常見于經產婦、 多次輸血者） 致熱源引起（蛋白質、死菌等） 細菌污染和溶血,27,治 療,癥狀較輕者，先減慢輸血速度 病情嚴重者，停止輸血 藥物對癥治療： 發熱時，用阿斯匹林， 寒戰者，肌肉注射異丙嗪 預防：嚴格消毒控制致熱原，對于多次輸血或經產婦應輸注不含白細胞和血小板的成分血(如洗滌紅細胞),28,過敏反應 allergic response,多在輸血數分鐘后發生，也可在輸血中或輸血后發生，發生率約為 3,29,臨床表現,皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹 嚴重者可出現支氣管痙攣、血管神經性水腫、喉頭水腫；表現為咳嗽、喘鳴、呼吸困難以及腹痛、腹瀉，甚至過敏性休克和昏迷、死亡,輸血過敏反應皮膚蕁麻疹,31,原 因,過敏性體質病人對血中蛋白類物質過敏, 過敏體質的供血者隨血將其體內的某種抗體(例如青霉素抗體)轉移給病人，當病人再次接觸該過敏原 (如青霉素)時，即可觸發過敏反應 病人多次輸入血漿制品，體內產生多種抗體，或免疫功能低下，體內lgA低下或缺乏，輸血對lgA發生過敏反應,32,治 療,病情輕時，不必停止輸血，可口服抗組胺藥物如苯海拉明25mg 反應嚴重者，應立即停止輸血，皮下注射腎上腺素和(或)靜脈滴注糖皮質激素 合并呼吸困難者，應作氣管插管或切開，以防窒息,33,預 防,有過敏史者，輸血前半小時口服抗過敏藥和靜脈注射糖皮質激素 對檢出IgA抗體的病人應輸不含IgA的血液制品或洗滌紅細胞(其中不含免疫球蛋白) 有過敏史者不宜獻血 獻血員在采血前4小時應禁食,34,溶血反應 hemolytic reaction,最嚴重的輸血并發癥 后果嚴重，死亡率高,35,1.ABO血型系統的凝集原和凝集素, ABO血型,36,Rh系統 漢 族 ：陽性 99% ，陰性1% 大部分少數民族：同上 苗 族 ：陽性 87.7%，陰性12.3% 塔塔爾族：陽性 84.2%，陰性15.8%,37,Rh血型系統的五種抗原: D、E、C、c、e (其中D抗原的抗原性最強) Rh陽性紅細胞膜上含D抗原者 Rh陰性紅細胞膜上不含D抗原者,38,Rh血型的特點和臨床意義 1.Rh血型系統中血清不含天然抗體 例: 輸血供血者(Rh陽性) 第一次輸血無明顯凝集反應 受血者(Rh陰性),(通過體液免疫產生抗Rh抗體),再次輸血產生凝集反應而 溶血,39,手術中的病人最早征象： 不明原因的血壓下降 手術野滲血,溶血時血漿為粉紅色,溶血反應時血紅蛋白尿,42,延遲性溶血反應 (delayed hemolytic transfusion reaction,DHTR)： 多因 Rh血型系統不和引起，發生在輸血后714天，表現為原因不明的發熱、貧血、黃疽和血紅蛋白尿及血紅蛋白降低,延遲性溶血反應黃疸表現,44,全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 體溫改變，心律失常，白細胞溶解及減少，血壓升高或外周血管阻力下降，休克，ARDS, MRDS,45,原 因,絕大多數是因誤輸了ABO血型不合的血液引起，是由補體介導、以紅細胞破壞為主的免疫反應 也可能由于A亞型不合或Rh及其它血型不合引起，或多個供血者之間血型不合,46,少數在輸入有缺陷的紅細胞后可引起非免疫性溶血 受血者患自身免疫性貧血時，其血液中的自身抗體也可使輸入的異體紅細胞遭到破壞誘發溶血,治療,立即停止輸血、確診并觀察病情 抗休克 ：擴容、糖皮質激素 保護腎功能：5%NaHCO3 ， 甘露醇、血液透析 防治DIC：肝素 血漿交換治療,48,預 防,加強輸血、配血過程中的核查工作 嚴格按輸血的規程操作，不輸有缺 陷的紅細胞，嚴格把握血液預熱的溫度 盡量行同型輸血 ,行交叉配血,49,細菌污染反應,臨床表現:細菌種類、毒力大小、輸入的數量。（1）發熱反應（2）內毒素性休克和DIC 發生率不高，后果嚴重,50,治 療,立即中止輸血 行細菌培養及涂片染色細菌檢查 抗生素治療,原因：由于采血、貯存環節中 無菌技術有漏洞而致污染 預防：嚴格無菌制度 血液定期按規定檢查,52,循環超負荷 circulation over loading,常見于心功能低下、老年、幼兒及低蛋白血癥病人 臨床表現：突發心率加快，發紺或咳吐血性泡沫痰。頸靜脈怒張，肺部濕啰音，胸片可見肺水腫,53,原 因,輸血速度過快致短時間內血容量上升超出心臟的負荷能力 原有心功能不全，對血容量增加承受能力小 原有肺功能不全或低蛋白血癥，不能耐受血容量增加,54,治療及預防,立即停止輸血，吸氧 使用強心劑，利尿劑 心肺功能不全者要嚴格控制速度及輸血量 嚴重貧血者輸濃縮紅細胞為宜,55,輸血相關的急性 肺損傷,(transfusion-related acute lung injury,TRALI),56,臨床表現： 急性呼吸困難、 嚴重的雙側肺水腫 低氧血癥， 可伴有發熱或低血壓 難與肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等 非輸血所致ARDS區別 治療 插管，輸氧，機械通氣 4896小時內好轉,57,發生機制: 供血者血漿中存在白細胞凝集素 或HLA特異性抗體 預防： 不采用多次妊娠供血者 的血漿作為血液制品,58,輸血相關性移植物抗宿主病,(transfusion associated graft versus host disease , TA-GVHD),59,臨床表現： 發熱、皮疹、肝炎、腹瀉、脊髓抑制、感染 治療：無有效手段，預 防為主,60,發生機制： 由于有免疫活性的淋巴細胞輸入有嚴重免疫缺陷的受血者體內以后，輸入的淋巴細胞成為移植物并增值，對受血者的組織起反應 預防： 對用于骨髓移植、加強化療或放療的病人，所輸注的含淋巴細胞的血液成分，應經射線輻照去除免疫活性細胞,61,免 疫 抑 制,輸血后可使受血者的非特異免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制 增加術后感染率，促進腫瘤生長、轉移、復發，降低5年存活率 與輸血量和成分有關,62,大量輸血24小時內用庫存血細胞置換病人全部血容量或數小時內輸入血量超過4 000m1 低體溫(因輸入大量冷藏血) 堿中毒(枸櫞酸鈉在肝轉化成碳酸氫鈉) 暫時性低血鈣(大量含枸櫞酸鈉的血制品) 高血鉀(一次輸入大量庫存血所致) 凝血異常（凝血因子被稀釋和低體溫）,大量輸血的影響,63,疾病傳播,“輸血感染案” 1985年，在法國國家輸血中心定期接受換血治療的3500名血友病患者中，有一半人感染上了艾滋病毒，其中200人已經死亡 “艾滋病村” 1999年和2001年，在中國河南上蔡、山西運城發現,因賣血所致,64,20種感染性疾病的傳播與輸血相關,乙 肝炎 丙 艾滋病 梅毒 瘧疾,65,疾 病 傳 播,肝炎 乙型和丙型肝炎病毒的以及其他病毒(巨細胞病毒、EB病毒及風疹病毒)引起的肝炎） 丙型肝炎為主，潛伏期平均為60天 乙型肝炎潛伏期為30天,66,丙肝流行病學調查發現，丙肝感染率在無償獻血人群為1%2%，個體供血者為8%13%，異地流動個體供血者為40%50%，個別地區高達70%90%。,67,艾滋病(AIDS),是由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的疾病。輸血也是該病傳播的重要途徑 窗口期：據報道大約為45天 每輸入1U(200m1)血制品引起HIV感染的危險性為1225 000；在高流行區則可增至140 000160 000,愛滋病全身潰瘍,69,其 它,梅毒、細胞病毒感染、黑熱病、回歸熱、布氏桿菌病、EB病毒感染、嗜人T淋巴細胞病毒感染,70,預 防,嚴格掌握輸血適應證 檢查獻血源，杜絕傳染病人及可疑者獻血 生產過程中采用有效手段滅活病毒 鼓勵自體輸血,71,Autologous blood transfusion,自 體 輸 血,自身輸血 autotransfusion,72,自體血回收,沒有傳播疾病的危險 不存在血型不合而引起的免疫反應 可解決特殊血型(如Rh陰性)的血源問題 無需進行血型試驗，減輕臨床工作負擔，避免檢驗、核對過程中的錯誤 節約血源，節省開支,73,1.回收式自體輸血salvaged autotransfusion,用自身輸血裝置，經抗凝和 過濾后回輸,74,胸、腹腔內出血，如脾破裂，宮外孕 出血量1000ml的大手術，心臟，大血管手術，門靜脈高壓 術后6小時以內的引流血液,76,2.預存式自體輸血 predeposited autotransfusion,無感染且HCT30的病人 擇期手術前一個月開始，可每34天采300400ml血，直到術前3天為止，留待手術或需要時回輸,稀釋式自體輸血,麻醉前從病人一側靜脈采血，另一側輸入采血量34倍電解質，或適量血漿代用品 采血量根據病人狀況及手術出血而定，以Hct不低于25%，白蛋白30g/L以上，血紅蛋白100g/L以上,78,自體輸血的禁忌癥,血液已受污染(膿、菌、尿)者 血液可能受腫瘤細胞污染者 合并肝、腎功能不全者 原有嚴重貧血者 有膿毒癥或菌血癥 胸腹腔開放性損傷超過4小時或血 液在體腔存留過久者,79,成分輸血的優點：,針對性強，療效加強 減少輸血并發癥 一血多用，節約用血 利于保存,80,血液成分,洗滌RBC 濃縮RBC 冰凍紅細胞 （FRBC） 去白細胞RBC （少用）,一、血液成分,白蛋白 免疫球蛋白 凝血因子（）,新鮮冰凍血漿：各種凝血因子、纖維蛋白 冰凍血漿：F 和F V及部分纖維蛋白含量較低 冷沉淀：纖維蛋白原和及F和vW因子 血漿蛋白,紅細胞 白細胞 血小板,血細胞,血漿成分,81,濃縮紅細胞(CRBC),每袋含200ml全血中的全部紅細胞，總量110120ml, HCT 70% - 80%。含血漿30ml,抗凝劑10ml 低血容量已被糾正的急性貧血病人 血容量正常的慢性貧血病人 心功能不全或心力衰竭的貧血病人 年老體弱及嬰幼兒的慢性貧血病人,82,洗滌紅細胞(WRBC),200ml中含紅細胞170190ml， 內含少量血漿,無功能白細胞及血小板 去除了肝炎病毒和抗A，B抗體 對白細胞凝集素有發熱反應者 腎功能不全不能耐受庫血中之高鉀者,83,冰凍紅細胞（FRBC）,200ml中含紅細胞170190ml，不含血漿,在含甘油媒介中-65可保存3年，有利于稀有血型的保存 對白細胞凝集素有發熱反應者 腎功能不全不能耐受庫血中之高鉀者 自身紅細胞的儲存,84,去白細胞的紅細胞( LPRBC),200ml全血中含（11.5）x109的白細胞，去除90白細胞后，殘留的白細胞為1 x108左右，可減少HLA抗原的同種免疫反應 用于以往輸血或多次妊娠已產生白細胞抗體的病人 需要長期和反復輸血的病人,85,白細胞制劑,主要有濃縮白細胞 (leukocyte concentrate) 用于嚴重感染 但由于輸注后合并癥多，已較少應用,86,血小板制劑,可用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的病人及大量輸庫存血或體外循環手術后血小板銳減患者 成人輸注2袋血小板1小時后血小板數量可至少增加5X109L,87,血漿成分,新鮮冷凍血漿 冷凍血漿 冷沉淀,88,新鮮冷凍血漿 (fresh frozen plasma，FFP),是全血采集后6小時內分離并立即置于2030保存的血漿 含有全部凝血因子 （因子和V因子及部分纖維蛋白原 ） 適用于血友病或因子和V因子缺乏引起的出血，及大量輸庫血后的出血傾向,89,是FFP 4下融解時除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品 含有全部穩定凝血因子，缺乏不穩定凝血因子（因子和V因子） 一次用量不宜超過1000ml，否則需加用FFP,冷 凍 血 漿 (frozen plasma，FP),90,冷 沉 淀 (cryoprecipitate，Cryo),是FFP在4融解時不融的沉淀物 含有豐富的纖維蛋白原(至少150mg)和F(80120U以上)及血管性假血友病因子(vW因子),91,血漿成分,新鮮冷凍血漿 冷凍血漿 冷沉淀,多種凝血因子缺乏癥、肝膽疾病引起的凝血障礙和大量輸庫存血后的出血傾向,血友病A、先天或獲得性纖維蛋白缺乏癥及von Wille brand病,92,血漿蛋白成分,白蛋白：5%、20%、25% 免疫球蛋白 濃縮凝血因子,補充血漿蛋白 擴容,脫水,預防傳染病 治療感染,血友病 凝血因子缺乏 促進傷口愈合,93,血漿代用品,94,0.75L,0.25L,組織間隙,血漿,晶體液1L,輸注晶體液后的液體分布,95,人工合成的膠體,快速補充血容量，增加組織灌注 足夠的血管內停留時間 對凝血功能無明顯的影響 改善氧供和器官功能 體內容易代謝和排出 無過敏反應和組織毒性 右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選用,96,臨床病例,女性，53歲，54 kg，因直腸癌復發行手術治療 有直腸癌根治術（2007年3月），有輸血史 體格檢查：竇性心律，心臟各瓣膜區未聞雜音，心功能II級；BP 100/70 mmHg，HR 70 bpm，雙肺呼吸音清晰、對稱 實驗室檢查：血、尿常規、肝腎功能、心電圖均長長,97,總輸液3000ml，尿量1000ml. 失血量約1200ml 準備輸注2U濃縮RBC，輸入約5ml時，BP由110/60mmHg降至80/50mmHg，立即停掉RBC，推注麻黃素(10+20)mg，BP升至100/60mmHg 隨后BP降達40/30mmHg，HR由100降至(80-60-50) bpm，SpO2由(100-90-80-70)%以致測不出 全身皮膚蕁麻疹 復查供血雙方血型、正反定型、交叉配血，均無誤,手術進行3時15分,98,呼叫上級醫師，停掉輸血、所有麻醉及相關藥物，加快輸液 推