經口氣管插管病人 舒適性護理,目錄,氣管插管概述 臨床研究和觀察的病人表現 舒適的概念 經口氣管插管的不適 舒適性護理,氣管插管概述,作為一種呼吸支持療法，機械通氣是內外科急危重癥監護領域中的重要治療手段。人工氣道快速有效的建立是保持呼吸道通暢，進行機械通氣的首要環節，其中，經口氣管內插管是急救，重癥監護領域最常見的維持氣道通暢的重要方法。眾多成功的臨床心肺復蘇病例都將及時快速的氣管內插管作為救治成功的首要條件之一。,氣管插管概述,研究和臨床觀察病人的表現,由于病人語言交流障礙，各種需求都需要通過面部表情，手勢以至于躁動，拔管來表達。而護士經常不理解病人需要什么，從而引起病人焦慮，抑郁，煩躁，恐懼等負性情緒反應，不能密切配合治療和護理。病人在感覺，生理，心理，交流，信息，環境方面感覺不適。,舒適的概念,隨著社會發展，人們對健康本質的逐漸深入，健康不僅是沒有疾病和身體缺陷，還要有完整的生理，心理狀態和良好的社會適應能力，人們需要健康的生活，追求生理，心理社會的和諧統一是健康生活的最高境界，舒適護理則是力求達到這一境界的有效護理模式。我們所從事的各項護理工作中都要講究舒適護理。,舒適是指個體身心處于輕松，滿意，自在，沒有焦慮，沒有疼痛的健康，安寧狀態中的一種自我感覺。最高水平的舒適表現為：心理穩定，心情舒暢，精力充沛，感到安全和放松，身心需要均得到滿足。,舒適護理的定義,舒適護理使人在生理，心理，社會。靈性上達到最愉悅的狀態，或縮短，降低其不愉悅的程度。 生理舒適：指身體的感覺，包括環境中的溫度，濕度，光線，音響等帶來的舒適。 心理舒適：指心理感覺，如滿足感，安全感，尊重感等等。 社會舒適：包括人際，家庭，學校，職業等社會關系上的舒適。 靈性舒適：指宗教信仰方面帶來的舒適。,舒適護理的起源,南丁格爾強調病房必須空氣新鮮，條件舒適，環境清潔，安靜，這是早期舒適護理的萌芽。90年代初期出現有關舒適護理的報道，1995年Kolcaba指導這一實踐上升至理論，提出了舒適護理理論的概念認為舒適護理應作為整體化護理藝術的過程和追求的結果。使基礎護理和護理研究更加注重舒適感受和病人滿意度。,1998年臺灣華杏出版機構總裁蕭豐富先生提出了舒適護理模式，又稱“蕭氏雙C護理模式”。他認為護理人員應以病人的舒適為考慮的重點，強調護理人員除目前的護理活動外，應加強舒適護理研究，并將研究的成果應用于病人，使基礎護理和護理研究更加注重病人的舒適和感受，使病人在接受治療的同時，在護理人員的協助下，達到生理，心理，社會和靈性等方面的舒適狀態。,舒適護理的起源,臨床實踐研究方向,1.舒適環境的創造。 2.疾病不適，減少并發癥 3.臨終舒適研究 4.舒適護理調整研究 5.護理技術舒適性研究 6.整體性舒適性護理 7.生命質量護理。,舒適護理的展望,舒適護理的研究處于初級階段，在應用中有一定的局限性，但是舒適護理作為一種在整體護理活動中的思維模式，對拓展學科領域，深入專業研究將起到積極的作用。,1，擔心脫機后會死亡。 2，插管不適，想拔管。 3，擔心住院費用。 4，口渴，想喝水。 5，對疾病感到恐懼。 6，吸痰不適。 7，想了解呼吸機情況。,經口氣管插管病人舒適影響因素,8，想說話。 9，體位不適，想活動。 10，睡眠障礙。 目前研究認為氣管插管機械通氣病人由于不能說話和由此導致的溝通障礙通常是病人感到最痛苦的因素。國內外研究表明，不能說話和溝通障礙病人會體驗更多負性情緒反應，近年來，舒適護理研究成熱門,經口氣管插管病人舒適影響因素,1.心理不適(情緒障礙),2.生理不適,3.信息溝通障礙,3.環境不適,經口氣管插管病人的不適,心理不適焦慮和恐懼,1,焦慮和恐懼 當病人神志清醒時，發現自己口腔內帶有管道、且處于各種監護儀器和醫療器材的包圍中，各種管道和線路限制了病人的活動，各種儀器的連續單調運轉及報警聲，病人無法通過語言交流溝通，對呼吸機又不了解，長期上機的病人對呼吸機產生了依賴心理，擔心脫機后會死亡，難以承受的醫療費用，同室病人的死亡等都會給病人造成嚴重的負性心理影響，病人往往會表現出皺眉、搖頭、不安、心跳加快、恐慌出汗、拔管等焦慮、恐懼。,心理不適孤獨和抑郁,1,孤獨和抑郁 由于ICU探視時間少，看到陌生的醫護人員，再加上軀體疾病的折磨，病人會有與家人分離的感覺，極易產生孤獨感。尤其是長期使用呼吸機又一時無法脫機的病人，常表現為煩躁、不能忍受，當無奈時便轉為抑郁狀態。,生理不適難受、口渴,2,難受、想拔管病人由于插管，咽喉腫痛、惡心，持續束縛而被迫臥床，自己的想法和不適感無法與醫護人員交流，從而使病人產生一種被封閉、被控制的感覺，因而出現煩躁、悲觀、絕望、不配合治療護理，甚至想自行拔出導管。 口渴、想喝水 經口氣管插管使口腔無法閉合，不能吞咽，病人常感覺到口咽干燥、口渴，甚至口唇干裂，心臟手術后的病人更明顯，口渴嚴重時，渴望醫護人員給予哪怕1滴水的照護。,與吸痰有關的不適 由于氣管插管后無法關閉聲門，由于臥床，活動受限，傷口的疼痛等原因，導致咳嗽能力減弱，無法自行排出氣道分泌物，必須依靠氣管內吸痰才能保持呼吸道的通暢。吸痰可以引起不同程度的不適，研究表明，吸痰是機械通氣病人感覺最痛苦的因素之一，吸痰時憋氣和疼痛是最常見的不適。長期接受機械通氣治療的病人會感覺吸痰越來越成為煩人的問題。吸痰不僅引起缺氧，還可引起氣管黏膜的損傷。,生理不適,2,生理不適體位不適,2,體位不適、想活動 連于呼吸機的狀態，病人常常感到活動受限，例如吞咽和翻身受限、失去自由、完全不能活動等，病人會感到體位不適，體位變換不及時或翻身不到位時，可導致身體某部位的疼痛和不適。例如：長期仰臥位可引起枕部、骶尾部的疼痛。,生理不適睡眠障礙,2,睡眠障礙 由于環境和機械通氣的影響，病人常有睡眠障礙，甚至睡眠剝奪。在插管的初期對睡眠的影響較大，經過一段時間，隨著對機械通氣的適應，睡眠障礙會有所改善，但還是不能連續睡眠幾個小時，常常不能完成一個睡眠周期。實驗證明，睡眠剝奪25d后，會出現焦慮、多疑、定向力障礙，有時有錯覺、譫妄等精神癥狀。機械通氣病人常常連續經歷睡眠障礙,病人的一些不良心理或精神癥狀可能與其有關。,信息溝通障礙,3,由于使用氣管插管，影響聲帶發音，病人無法講話，致使溝通障礙。由于處于鎮靜狀態的病人容易健忘，因此，信息缺乏的病人也可能沒有記住醫護人員的解釋。為了保證病人得到必要的信息。醫護人員需要反復、耐心的解釋、說明同一件事，積極的與病人交流。,環境不適,4,ICU病房醫護人員開關門的聲音、談話聲、同室病人的呻吟聲、各種儀器的報警聲、呼吸機的運轉聲形成對病人影響很大的噪音;空氣的干燥、溫濕度不適、刺激的氣味、燈光的剌激、同室病人的搶救和死亡，病人會感到十分煩亂、恐懼。,1.心理不適的舒適護理,2.生理不適的舒適護理,3.信息溝通障礙的舒適護理,4.環境的舒適護理,舒適護理，減輕病人的不適感,心理不適的舒適護理,1,上機前的心理舒適護理：研究表明，病人將醫護人員的服務態度和藹、禮貌待人、尊重病人、隨叫隨到放在首位需求。如果有可能在上機前向病人和家屬耐心講解進入ICU是為了更快的恢復，各種儀器和設備是為了更好的監測心跳、呼吸、血壓等的變化，各種管道如呼吸機、氣管插管、監護儀、導尿管、輸液器等，均是監測和維持生命的重要管道，千萬不要拔除。告知病人和家屬探視制度。,心理不適的舒適護理,1,上機時的心理舒適護理：與病人講解呼吸機的原理、作用，在做每項操作時向病人解釋操作的目的過程、配合方式等，讓病人有足夠的心理準備，以便取得病人的配合，并對病人的協同配合用語言或手勢、點頭等表示贊賞和鼓勵，增加親密感，使病人獲得被接納被認可的心理滿足；由于病人在ICU通常是赤裸的，所以在各種操作時遮掩保護病人的隱私部位，減少其恐懼、害羞心理；護士隨時看護在病人的身邊，讓病人有安全感；耐心講解疾病的發生、表現、預防措施等相關知識；當護士讓病人家屬交費時，避開病人，減少病人對醫療費用的擔心；允許病人家屬短時間的探視，鼓勵家屬表達對病人的關愛，讓病人感受到家屬的溫暖和支持，增強病人戰勝疾病的信心和勇氣。護士床頭交班時，不要使用“不太好”“不行”等詞語。,心理不適的舒適護理,1,脫機前的心理舒適護理 有報告顯示,機械通氣導致中度的害怕經歷，病人覺得機械通氣時他們的控制部位是外在的，反映了他們對ICU醫護隊伍和家庭的依賴程度，當病人撤機時，控制部位是內在的。撤機對病人是一種應激，護士在提供信息、減少這些不良經歷的程度上，起著關鍵作用。病人撤機時的應激可以通過與工作人員、病人家屬的交流而減輕，還可使用環境刺激，如電視、收音機、音樂改善病人的心理功能。,生理不適的舒適護理,2,氣管套管的舒適護理通過對病人的心理和行為的干預，使病人獲得心理支持，提高耐受性；嚴格記錄插管深度，并做好交接班；定時聽診兩肺呼吸音，以判斷插管是否移位；口腔護理后平移插管在口腔正中位置，12次/天，并固定牢固；注意插管與呼吸機的接口，避免管道扭曲、牽拉及脫管情況發生。低壓型的氣囊，充氣一般510ml，壓力在25mmHg以下，每46h放氣1次，每次35min，以減輕氣囊對氣道黏膜的壓迫，防止缺血壞死。現在臨床多使用高壓低容型氣囊。,生理不適的舒適護理,2,口干口渴的舒適護理護士通過病人“握空拳”的手勢語傾聽病人的口干口渴的需求，經常為病人濕潤口腔黏膜，用濕紗布放在口唇、舌面上，定期向口腔內滴水，以增加舒適感。 體位不適的舒適護理，定時觀察病人的各種表現，及時更換體位，研究表明，盡量讓病人的身體翻轉到90度，30-45度翻身角度不能滿足其舒適要求。,做好基礎護理，尤其是頭發皮膚等等護理，調查表明，協助清醒病人洗頭發，擦浴，泡腳等會大大提高其舒適度，使病人神清氣爽，情緒愉悅，并增加了護患之間的信任度，利于各項護理措施的開展。,生理不適的舒適護理,生理不適的舒適護理,2,氣道的舒適護理 (1)氣道的濕化人工氣道的建立使上呼吸道失去了加溫、濕化功能。為維持呼吸道黏膜纖毛系統的正常生理功能，呼吸道內需保持恒定的溫度和濕度，以預防氣道黏膜干燥，痰痂形成而阻塞管腔。 (2)吸痰的舒適護理病人痛苦的主要原因是憋氣。護士吸痰時不僅要觀察心率、血氧飽和度的變化，更要注意觀察病人的非語言行為表現，如面部表情、四肢的動作所表現出的痛苦程度，并以此作為缺氧和停止吸痰的參考指標。 (3)體位的舒適護理機械通氣病人長期臥床，常有體位不適感。病人墊以氣墊床，并每隔12h翻身1次，翻身時要使病人處于90的側臥位，研究表明，3045半側臥的翻身對改善通氣幾乎沒有作用。 (4)睡眠障礙的舒適護理白天鼓勵病人與護理人員溝通、交流思想、聽聽音樂，夜間避免強光刺激，盡量開床頭燈或地燈，各項護理操作集中進行，減少干擾，給其他病人操作時用屏風或窗簾遮擋，監護儀器的報警音量設定為低級或燈光。,信息溝通障礙的舒適護理,3,結合病人的需求特點，設立特殊的頭勢語言、面部表情、卡片語言、文字語言等非口語溝通技巧（見下表)，以卡片形式在術前做好宣教（緊急插管除外）。對來不及宣教的病人，在上機后清醒時，護士運用語言講解非口語交流的動作表達及其所代表的意義。,信息溝通障礙的舒適護理,3,環境不適的舒適護理,4,舒適環境的護理是重要的護理活動，我院ICU病房寬敞、明亮、舒適、整潔。窗簾采用柔和的淡黃色，裝有空氣層流系統，定時為病房消毒，室溫控制在2022C，相對濕度60%70%。每張床位安裝床頭燈，控制病房光線。工作中做到“四輕”即操作輕、講話輕、腳步輕、關門輕。為病人營造溫馨、安靜、舒適的環境。,舒適護理干預前病人的表現,良好的舒適護理病人的表現,關于鎮靜，鎮痛,鎮靜、鎮痛治療是應用藥物消除病人疼痛、不適感及減輕病人焦慮、躁動的治療。重癥監護室（ICU）病人，特別是機械通氣的病人常需要充分鎮靜、鎮痛。通過鎮靜、鎮痛治療可以提高病人對氣管插管和有創性診斷技術過程的耐受，有利于機械通氣，還可以減少血流動力學變化及抗焦慮作用。,護理2.1 中樞神經系統的觀察,在鎮靜鎮痛過程中，應嚴密觀察病人的意識、表情、瞳孔、對光反射及肢體活動情況。觀察有無頭痛、嘔吐、煩躁、譫妄、嗜睡、昏迷及呼喚病人姓名有無反應，視物是否清楚，判斷有無腦缺血、缺氧、腦栓塞及腦水腫等。發現后及時報告醫生給予相應處理。,護理2.1 中樞神經系統的觀察,隨著重癥監護的發展，腦電雙頻指數在ICU應用日益廣泛，對ICU病人鎮靜、鎮痛的觀察也越來越直觀。 為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮靜鎮痛藥物的輸注（宜在白天進行），以評估病人精神與神經功能狀態，此種方案可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間，但清醒期須嚴密監測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其他裝置。,護理2.2 呼吸系統護理,應做好氣管插管位置的固定，避免移位或脫出，定時測量氣管插管與門齒的距離，并做好記錄。保持氣管插管通暢，及時清除氣管內分泌物，保持呼吸道的濕化，避免形成痰痂。寸帶固定氣管插管不宜過緊，以能放1指或2指為宜，以防管腔變形。口腔內要用牙墊固定，防止病人煩躁時咬閉氣管插管。給病人定時翻身、叩背，防止墜積性肺炎的發生。,護理2.3 循環系統護理,應用大劑量鎮靜鎮痛劑時，會使病人的心率減慢或增快導致血壓下降。正常心率：成人60100/min嬰幼兒100160/min兒童80140/min。循環穩定時方可鎮靜，反之慎用。經我科大量臨床數據顯示，目前我科使用的幾種鎮靜劑中，丙泊酚可使血壓快速下降右美托咪定可使心率下降力月西可增加藥物蓄積的危險，但在臨床主要根據個體差異有效選擇適合個體的鎮靜劑。,理想的鎮靜水平是既能保證病人安靜入睡，又容易被喚醒，應在鎮靜開始時就明確所需的鎮靜水平，定時，系統地進行評估和記錄，并隨時調整用藥以達到并維持所需的鎮靜水平。我科現在用的鎮靜評分系統是Ramsay評分系統。 1分-患者焦慮，躁動不安。