碘對比劑,對比劑的概念：,以醫學成像為目的，將某種特定物質引入人體，以改變機體局部組織的影像對比度，這種被引入的物質被稱為“對比劑”過去曾稱之為“造影劑”。,對比劑的種類,按對比劑的原子量和比重可分為兩類：一類是原子量高、比重大的物質，如鋇劑和碘制劑，稱陽性對比劑；另一類是原子量小、比重低的物質，如各種氣體，稱陰性對比劑。 陽性對比劑：有鋇劑和碘劑。其中碘劑可分脂溶性對比劑（碘化油）和水溶性對比劑 。水溶性對比劑又分為無機碘化物（碘化鈉）和有機碘化物（又分為由腎臟排泄-泛影葡胺，歐乃派克和由肝臟排泄-口服的碘蕃酸和靜注的膽影葡胺）。 陰性對比劑：空氣、二氧化碳和氧氣。 按檢查名稱分：X線對比劑、磁共振對比劑（釓二乙三胺五醋酸Gadolinium-DTPA）、超聲學對比劑,理想對比劑的標準,1，無毒性、不引起反應。 2，對比強、顯影清楚。 3，使用方便、價格低廉。 4，易于吸收和排出。 5，理化性能穩定、久儲不變。,碘對比劑種類,現臨床檢查中常使用的對比劑：水溶性碘對比劑、為三碘苯環的衍生物。 1，單體離子型對比劑（1）優路芬76、復方泛影葡胺（滲透壓2100mosm/KgH2O） （2） 安其格納芬65、泛影葡胺：滲透壓1500mosm/KgH2O 2，雙體離子型對比劑：碘克沙酸鈉 （滲透壓600-700mosm/KgH2O ） 3，單體非離子型對比劑：優維顯300、碘海醇300、碘異肽醇300等 （ 滲透壓600-700mosm/KgH2O） 4，雙體非離子型對比劑：伊索顯/碘曲侖 （等滲300 mosm/KgH2）,非離子型對比劑,是三碘苯甲酸酰胺類結構的衍生物，采用多醇胺類，以取得高溶度和高親水性。由于不是鹽類，水溶液中不產生離子，故稱為非離子型對比劑。 非離子型對比劑由于生物安全性高、反映發生率低而輕，越來越受到重視，但這類對比劑主要為國外產品，價格昂貴。,優點： 1）水溶液中不產生離子，故滲透壓低。 2）在分子結構中引入醇基 ，提高了親水性，降低了粘稠度。固病人耐受性好，副反應少。 缺點：上述幾種非離子型對比劑具有低滲壓高親水性和低粘度的優點，但其滲透壓仍高于血液，仍可誘發神經中毒癥狀，建議不用脊髓造影和腦室、腦池造影。現經研究開發了非離子型二聚體-伊索顯或威派克，碘含量高。在高濃度時，與血管也是等滲的，適用于全部脊髓和腦池造影CT掃描，生物安全性高。,非離子型對比劑的優缺點,碘對比劑適應癥、禁忌癥,用途廣泛，有血管造影、尿路造影、CT增強、DSA等 嚴重的肺心、肝腎功能不全、體質狀況極差、有過敏傾向、糖尿病、多發性骨髓瘤、重癥肌無力、高胱氨酸尿病人慎用。 禁忌癥：對碘過敏、嚴重甲亢，妊娠及急性盆腔炎時，禁行子宮輸卵管造影。,注意：非離子型對比劑雖然具有明顯的優勢，生物安全性高，可用于各種檢查，是高危因子的病人首選的對比劑，但從上述的適應癥和禁忌癥中可以知道非離子型對比劑同樣可以引起一系列反應，只是反應發生率較低、輕度而已。特別是在CT增強和CTA以及DSA反復多次應用對比劑，對比劑用量大，注射速度快，造成對比劑反應的可能性加大，在施行檢查中應有一系列的對應防范措施。,對比劑的藥理作用,上述離子型和非離子型對比劑都有高的水溶性及低的血漿蛋白結合力。自靜脈注入后，大量地分布于血管中（不包括腦脊液），并通過腎臟排泄，正常情況下排空時間為4小時。經靜脈注射的對比劑，90%經腎臟排泄，僅少量（腎小球濾過率正常時，小于2）可經膽道系統排泄；還有微量經小腸、胃、唾液腺和汗腺排泄。注意對比劑不能透過血腦屏障。,對比劑經靜脈注射后，其藥學濃度隨時間而變化，注射后約15秒，腹主動脈即達最大強化，至20秒時迅速下降至峰值的1/7。此后，由于再循環的作用，血藥濃度還有幾個小時的回升。從注射開始至血管內對比劑達到最高濃度（峰值）的時間，稱為峰值時間。對比劑注射的量和速度決定注射所需時間，但對峰值時間的影響很小。對比劑進入血液循環后，與不含對比劑的血液混合，因對比劑很少與血漿蛋白結合，也很少進入細胞內，所以對比劑迅速通過毛細血管壁彌散到細胞外間隙，使血管內濃度迅速下降。,對比劑團注的動力學特征決定了實質臟器的強化特點：1）臟器的供血動脈及其分支強化顯影，稱為動脈期（灌注期，Infusion phase）；2）接著臟器均勻強化，實質內結構可辨，稱為實質期；3）由于新的血液流入，使臟器強化減弱，只有靜脈保持輕度強化，稱為靜脈期；4）最后血液和臟器的對比劑濃度基本一致，稱為平衡期。為取得良好的增強效應，提高病變的檢出率及鑒別診斷的能力，CT掃描應在實質期或靜脈期之前完成。,碘過敏試驗,1、 試驗方法： （1）口服法：口服5%10%碘化鉀5ml，每日3次，共3天，觀察結果。 （2）皮內注射法：取碘對比劑0.1ml作皮內注射，20分鐘后觀察結果。 （3）靜脈注射法：取碘對比劑1ml（30%泛影葡胺1ml）于靜脈內緩緩注射，510分鐘后觀察結果。,2、 結果判斷：,（1）口服者有頭暈、心慌、惡心嘔吐、蕁麻疹等癥狀為陽性。 （2）皮內注射者局部有紅腫硬塊，直徑超過1cm為陽性。 （3） 靜脈注射者觀察有無全身反應，如有BP、P、R和面色等改變為陽性。 有少數患者過敏試驗陰性，但在注射碘對比劑時發生過敏反應，故造影時仍需備好急救藥品，作好過敏反應的處理。,對比劑副反應的分類（分四度）,1、（輕度）：有打噴嚏、咳嗽、皮膚發紅、蕁麻疹，面潮紅、惡心、嘔吐、眼瞼浮腫等。 2、（中度）：有輕度血壓下降以及合并心動過速、輕度喉頭痙攣水腫引起的呼吸困難、痙攣性咳嗽等。 3、（重度）：可出現面部水腫、咽喉及肺部水腫 、支氣管痙攣、哮喘或呼吸困難、癲癇、昏厥、癱瘓、休克（心動過速、血壓驟降） ，甚至死亡。 4、（遲發性反應）：注射碘對比劑1小時-1周內也可出現各種退發性不良反應，如：惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發熱等。,副反應的高危因素,副反應發生的原因是多方面的 主要高危因素有： （1）腎功能不全，糖尿病，多發性骨髓瘤及失水引起的血粘度增加 （2）有過敏史包括對造影劑過敏，青霉素過敏，及有過敏性的疾病如：哮喘，蕁麻疹，枯草熱等 （3）年齡因素：小于1歲和大于60歲的患者最好選用非離子型對比劑。補體激活，促使過敏毒素、組胺釋放引起平滑肌收縮、血管滲出增加等反應。,1）給藥方式：對比劑的濃度、劑量、速度和注入部位與反應和發生有關；高濃度、大劑量和注射速度過快將增加反應發生的機會。 2）對比劑本身：對比劑反應與對比劑的離子性、對比劑的滲透壓、粘稠度以及對比劑毒性有關。離子可引起對比劑反應；粘稠度大在微血管內形成異物團，造成局部缺血缺氧，引起組胺釋放；滲透壓高：內皮一血管屏障破壞，紅細胞損害，一過性高血容量，腎臟毒性，心臟毒性（心率不齊，房顫等）及血管擴張；對比劑分子可引起血清補體的激活，促使釋放過敏毒素、組織胺等，引起平滑肌收縮、微血管增滲等反應.,副反應的發生原因,3）焦慮和恐懼作用：因為中樞神經系統在對比劑副反應中起一定的作用。在造影前盡量使病人放松，消除焦慮和恐懼心理就能降低副反應的發生率。,對比劑副反應的預防和治療,1.了解過敏歷史與做過敏試驗。 2.對病人作好解釋工作,消除恐懼心理。 3.預防藥物的使用： (1)腎上腺皮質激素（地塞米松）：前一天及注射前30分鐘服用。 （2）鎮靜藥：魯米那，注意麻醉狀態下不能預防副反應。 （3）造影前肌注苯海拉明，抗組胺藥。 4.嚴格掌握禁忌癥。 5.對比劑的選擇。 6.急救物品的準備。,治療原則,輕度：輕者可不必給藥而密切觀查，必要時可口服或注射抗過敏藥物，如苯海拉明、異丙嗉或注射地塞米松。 中度：處理方案：給予抗過敏藥物地塞米松靜注、吸氧、葡萄糖滴注。其他對癥處理：氨茶堿靜脈注射以對抗支氣管痙攣。 重度：處理方案：緊急心肺復蘇，氣管內插管、吸氧、注射腎上腺素、地塞米松，體克可靜脈滴注多巴胺，可靜脈注射地西泮控制癲癇，西地蘭靜脈注射治療肺水腫及左心衰，嚴重心律失常可用阿托品及心律平等藥物。,注意點：,1.休克： 仰臥，抬高足部，以增加回心血量。 保持呼吸道通暢，用舌鉗拉出舌以免舌后墜，阻塞氣道，同時，要清除咽部分泌物，頭偏向一側，以免嗆入氣管引起窒息。 給氧。 建立循環：行心肺復蘇術。 靜脈通道給藥。,2.給藥： 腎上腺素：為敏性休克的首選藥，使心肌收縮加強，心率加快，心肌耗氧量增加，使皮膚粘膜及內臟小血管收縮，但冠狀血管和骨骼肌血管則擴張，還有松馳支氣管和胃腸道平滑肌的作用。 去甲腎上腺素為腎上腺素能神經末梢釋放的主要介質，具有很強的備管收縮作用，使全身小動脈與小靜脈都收縮（冠狀血管擴張_，外周阻力增高，血壓上升。）興奮心肌及抑制平滑肌的作用比腎上腺素弱。臨床上主要利用其升壓作用，應用于各種休克，提高血壓，保證重要器管的血液供應。 腎上腺皮質激素：保護心肌，舒張血管，改善微循環，增加ATP生成，改善酸中毒，并有抗毒抗過敏作用。 應用血管收縮劑，以小劑量、低濃度、短時為宜。 安定：靜脈注射速度應緩慢，1mg/分鐘，抑制呼吸的作用。 靜脈注射氨茶堿，必須稀釋后緩慢