冠心病危險評分與決策,重慶市急救醫療中心 王均生,危險評估原則,首先是明確診斷； 然后進行臨床分類和危險分層； 最終確定治療方案。,非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征危險評判標準,美國心臟病學會/美國心臟病協會（ACC/AHA）將具有以下臨床或心電圖情況中的1條作為高危非ST段抬高型ACS患者的評判標準： 1.缺血癥狀在48小時內惡化 2.長時間靜息性胸痛（20分鐘） 3.低血壓，新出現雜音或雜音突然變化、心力衰竭，心動過緩或心動過速，年齡75歲 4.心電圖改變：靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（0.05mV），新出現的束支傳導阻滯，持續性心動過速 5.心肌標志物（TnI，TnT）明顯增高（0.1ng/ml）,中度危險為無高度危險特征但具備下列中的1條： 1.既往MI、周圍或腦血管疾病，或冠脈搭橋，既往使用阿司匹林 2.長時間（20分鐘）靜息性胸痛已緩解，或過去2周內新發CCS分級級或級心絞痛，但無長時間（20分鐘）靜息性胸痛，并有高度或中度冠狀動脈疾病可能；夜間心絞痛 3.年齡70歲 4.心電圖改變:T波倒置0.2mV，病理性Q波或多個導聯靜息ST段壓低0.01ng/ml）,低度危險為無上述高度、中度危險特征，但有下列特征： 1.心絞痛的頻率、程度和持續時間延長，誘發胸痛閾值降低，2周至2個月內新發心絞痛 2.心痛期間心電圖正常或無變化 3.心臟標志物正常,近年來，在結合上述指標的基礎上，將更為敏感和特異的心肌生化標志物用于危險分層，其中最具代表性的是心肌特異性肌鈣蛋白、C反應蛋白、高敏C反應蛋白（HsCRP）、腦鈉肽（BNP）和纖維蛋白原。,ST段抬高型心肌梗死高危評判標準：,STEMI的患者具有以下任何1項者可被確定為高危患者： 1.年齡70歲 2.前壁MI 3.多部位MI（指2個部位以上） 4.伴有血流動力學不穩定如低血壓、竇性心動過速、嚴重室性心律失常、快速心房顫動、肺水腫或心源性休克 5.左、右束支傳導阻滯源于AMI 6.既往有MI病史 7.合并糖尿病和未控制的高血壓,心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）危險評分,以下變量符合為1 分，不符合為0 分，總分7 分。 （1）年齡 65 歲；（2）至少有3項冠心病危險因子（ 高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史）；（3） 既往冠脈造影證實有冠脈狹窄 50；（4）就診時心電圖ST 段移位；（5） 最近24 h 內至少有2次心絞痛發作；（6） 過去7 d 內使用過阿司匹林；（7）血清心肌標志物升高。 注：TIMI：0 2 分低危，3 4分中危，5 7 分高危。,全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分,評價指標 得分 Killip分級 0 20 39 39 收縮壓（mmHg） 80 58 80 90 53 100 119 43 120 139 34 140 159 24 160 199 10 200 0,心率（次 min） 50 0 50 69 3 70 89 9 90 109 15 110 149 24 150 199 38 200 46 年齡（歲） 30 0 30 39 8 40 49 25 50 59 41 60 69 58 70 79 75 80 89 91 90 100,CK（mg dL） 0 039 1 04 079 4 08 119 7 12 159 10 16 199 13 20 399 21 40 28 危險因素 入院前心臟停搏 39 ST 段下移 28 心肌酶升高 14 注：GRACE： 85 分低危，85 133分中危， 133 分高危,SYNTAX評分系統,SYNTAX研究主要入選了來自歐洲和美國的共3075例左主干和（或）三支病變患者，其中1800例患者經心臟外科及心臟內科介入醫師評估接受PCI或CABG均可后，后隨機分為PCI組903例（使用TAXUS支架），CABG組897例。其研究終點為主要不良心腦血管事件（MACCE），包括全因死亡、腦卒中、心肌梗死以及再次血運重建術。在2008年的ESC大會上首次公布了SYNTAX隨機對照研究的結果，其結果一經公布便引起了世界的矚目。而SYNTAX評分正是基于該研究所提出的一種新的冠脈評分方法，它主要基于冠狀動脈病變的解剖特點進行分類，期望建立一種利用冠狀動脈影像學對病變復雜程度進行分級的評分標準，進而為血運重建策略（CABG或PCI）提供指導。,SYNTAX評分系統主要是基于AHA冠脈節段劃分標準、Leaman評分、ACC/AHA病變分類、完全閉塞病變分類、Duke分叉病變分類及專家共識，根據冠狀造影結果，采用冠脈樹16段法，結合冠狀動脈分布優勢類型、病變部位、狹窄程度、病變數目及病變的具體特征對直徑1.5mm，狹窄程度50%的病變進行綜合分析而最終得到的一個評分。該評分系統包括12個問題，包括優勢類型、病變數目、累及節段和病變特征（完全閉塞病變、三分叉、分叉病變、開口病變、嚴重迂曲病變、病變長度20mm、嚴重鈣化病變、血栓病變、彌散/小血管病變）。,SYNTAX評分中血管段劃分,冠狀動脈參照改良的AHA標準分為16個節段（表-1），不同節段的評分標準則根據其供血范圍進行，主要以后降支由何側支血管提供為基準，將每一部分的血管給予其對應的權值，權值越大，其供血范圍越大。,SYNTAX中的病變分類,SYNTAX評分中的病變分類主要基于Leaman評分和ACC/AHA病變分類的方法。對于管腔狹窄程度超過50%和血管直徑大于1.5mm的病變定義為一個獨立病變，多個串聯病變之間長度小于3個參考血管直徑（4.5mm）定義為一個獨立病變。具體ACC/AHA的病變分類則建立在病變長度、偏心性、成角性、鈣化、累及邊支、血栓和狹窄程度上。具體的SYNTAX評分分類指標可參見表-2。,表-2 SYNTAX評分的病變分類,病變分類 分值 狹窄程度 完全閉塞 5 明顯狹窄（50%99%） 2 完全閉塞 病程3個月或時間不明 +1 鈍性殘端 +1 橋狀側支 +1 閉塞遠段顯影程度 +1/未顯影病變節段 邊支：存在，1.5mm +1 多個邊支1.5mm或1.5mm +1 三分叉病變 1個病變節段 +3 2個病變節段 +4 3個病變節段 +5 4個病變節段 +6 分叉病變 Type A, B, C +1 Type D, E, F, G +2 成角70度 +1 開口狹窄 +1 嚴重扭曲 +2 病變長度20mm +1 嚴重鈣化 +2 血栓性病變 +1 彌漫性/小血管病變 +1/每個病變節段,SYNTAX評分的具體方法,SYNTAX評分的最終結論包含了12個主要問題，分為2個大類。第一類問題是冠狀動脈優勢類型、病變數目以及病變累及節段，病變數最多為12個。病變可以累及1個或多個血管段，評分時每個血管段均應當計算，每個病變累及血管段數無限制。第二類問題涉及的是病變特征，其主要內容可以見表-2，評分時應當以累及血管段的權值為基礎進行分值的加減。其中彌漫性病變/小血管病變并不涉及某一具體病變，而應當通過冠狀動脈整體情況進行評判。,SYNTAX評分過程中，每個病變應該獨立進行評分，最終所有病變評分的相加的總和定義為該患者冠脈病變復雜程度的積分。在整個SYNTA