2019/9/25,1,腎炎與腎病綜合征,教學課件,2019/9/25,2,2019/9/25,3,原發性腎小球疾病,急性腎炎綜合征 急進性腎炎綜合征 遷延性腎炎 慢性腎炎綜合征 腎病綜合征 孤立性血尿和蛋白,2019/9/25,4,繼發性腎小球疾病,紫癜性腎炎 乙型或丙型肝炎相關性腎炎 狼瘡性腎炎 藥物中毒性腎病 糖尿病腎病,2019/9/25,5,遺傳性腎小球疾病,先天性腎病綜合征 薄基底膜病 遺傳性腎炎,2019/9/25,6,病理分類 參照WHO標準分類,微小病變 局灶節段硬化 彌漫性病變 增生性、非增生性和硬化性 IgA腎病 未分類的其他腎小球腎炎,2019/9/25,7,臨床分類與病理類型,臨床表現 病理類型 急性腎炎綜合征 內皮系膜增生性腎炎 新月體腎炎（50%） 急進性腎炎綜合征 新月體腎炎 壞死性腎炎 膜增生性腎炎 栓塞性微血管病,2019/9/25,8,臨床分類與病理類型,腎病綜合征 微小病變 系膜增生性腎炎 局灶性腎小球硬化 膜性腎病 HBV相關腎炎 SLE腎炎 單純性血尿 輕微病變 局灶或彌漫增生性腎炎 IgA腎病 薄基底膜病變 Alport綜合征,2019/9/25,9,病理類型與臨床表現的聯系,病理類型 臨床表現和病因 IgA腎病 原發性IgA腎病 紫癜性腎炎 狼瘡性腎炎 膜增生性腎炎 急性腎炎 急性性腎炎 慢性腎炎 腎病綜合征,2019/9/25,10,病理類型與臨床表現的聯系,膜性腎病 特發性膜性腎病 EBV相關腎炎 狼瘡性腎炎 局灶節段腎小球硬化 單純性血尿 單純性蛋白尿 腎病綜合征 慢性腎炎,2019/9/25,11,急性腎小球腎炎 （Acute glomerulonephritis）,2019/9/25,12,概 念,一組不同病因所至的感染后免疫反應引起的急性彌漫性腎小球炎性病變，臨床以血尿、少尿、浮腫和高血壓為主要表現。 絕大多數為鏈球菌感染后所致，稱之為急性鏈球菌感染后腎炎。,2019/9/25,13,急性鏈球菌感染后腎小球腎炎,Acute post- streptococcal glomerulonephritis (APSGN),2019/9/25,14,一、流行病學,發病日益減少 1982年:6947例住院泌尿系統疾病中本病占53.7% 1992年：11531例住院泌尿系統疾病中本病占37% 春秋季常見，以1、2和9、10月份多見 5-10歲多見，2歲以下少見 男：女=2：1,2019/9/25,15,二、病因學,A組溶血性鏈球菌 特定的“致腎炎菌株” 繼發于咽喉炎(12型)或皮膚感染(49型),2019/9/25,16,三、病理生理,循環免疫復合物 原位免疫復合物 鏈球菌神經氨酸酶,2019/9/25,17,三、病理生理,2019/9/25,18,四、病理,特點：彌漫性 滲出性 腎小球腎炎 大紅腎 增生性,2019/9/25,19,左側：正常 右側：內皮（E）和系膜（M）細胞增生，上皮下駝峰狀電子致密物（D）沉積,病理,2019/9/25,20,病理,PASM-HE染色 400 正常,PASM染色 100 ECPGN,2019/9/25,21,病理,HE1000 毛細血管內皮增生性腎小球腎炎 在油鏡下觀察可見滲出的中性粒細胞,2019/9/25,22,病理,Masson1,000 毛細血管內皮增生性腎小球腎炎 顯示腎小球毛細血管上皮下免疫復合物沉積，即駝峰（Hump）,2019/9/25,23,病理,PAMMasson1000毛細血管內皮增生性腎小球腎炎 在毛細血管基底膜外側可見駝峰,2019/9/25,24,上皮側可見“駝峰狀沉積，右4000， 左8000,病理,2019/9/25,25,五、臨床表現（重點）,典型病例、嚴重病例、不典型病例 80%表現為亞臨床型，呈一過性鏡下血尿；重者呈少尿性腎功能衰竭,2019/9/25,26,臨床表現,表現 血尿 蛋白尿 大量蛋白尿 水腫 高血壓 少尿 嚴重循環充血 氮質血癥,% 100 80 5 90 60 10-50 5 25-40,2019/9/25,27,（一）潛伏期,呼吸道感染：6-12天 皮膚感染：14-28天,2019/9/25,28,（二）典型病例,水腫 Edema 血尿 Hematuria 高血壓 Hypertension 少尿 Oliguria,2019/9/25,29,水腫,占70 輕者在清晨起床時眼瞼水腫 重者可有漿膜腔積液 持續約1-2周即開始消退, 長者可達3-4周,2019/9/25,30,血 尿,占50%-70% 呈茶褐色或煙蒂水樣、洗肉水樣 1-2周轉為鏡下血尿,2019/9/25,31,高血壓,30%一80% 多為輕-中度升高 少數高血壓腦病 與水腫持續時間不完全一致,高血壓（mmHg） 學齡前 120/80 學齡兒 130/90,2019/9/25,32,年齡 正常尿量 少尿 無尿 嬰兒 400500 200 幼兒 500600 200 3050 學齡前 600800 300 學齡期 8001400 400 單位：ml,少 尿,2019/9/25,33,（三）嚴重病例,嚴重循環充血、心力衰竭和肺水腫 高血壓腦病 急性腎功能衰竭,2019/9/25,34,（四）非典型病例,亞臨床病例 腎外癥狀性腎炎 腎病綜合征,2019/9/25,35,六、實驗室檢查,尿液分析 血液檢查：稀釋性貧血，血沉 腎功能 鏈球菌感染證據：ASO 血清補體：C3,6-8周以后隨病情好轉而恢復,2019/9/25,36,七、診斷與鑒別診斷,診斷要點 1.急性腎炎綜合征 2.新近鏈球菌感染的證據 3.血清補體C3水降低,2019/9/25,37,鑒別診斷,其他病原感染后急性腎炎 以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病 原發性腎小球腎炎 （IgA腎病、系膜增生性腎炎） 急進性腎炎 慢性腎炎急性發作 系統性疾病（紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎） 腎病綜合征 其他：尿路感染、非腎小球疾病 、發熱,2019/9/25,38,不典型表現：顯著持續氮質血癥、大量蛋白尿、無鏈球菌感染證據或補體正常 顯著血壓升高和肉眼血尿持續2-3周以上，或持續蛋白尿伴/不伴血尿持續6月 持續性C3降低4-6周以上,腎活檢指征,2019/9/25,39,八、治療,自限性疾病，無特效治療 主要是對癥治療，糾正其病理生理過程 水腫、高血壓和少尿 防治急性致死性并發癥 嚴重循環充血、高血壓腦病、急性腎功能不全 保護腎功能 防止各種加重腎臟病變因素，促進自然恢復,2019/9/25,40,（一）休息,完全臥床2-3周 下床作輕微活動 肉眼血尿消失，水腫減退，血壓正常 可上學 血沉正常，但應避免重體力活動 恢復體力活動 尿沉渣細胞絕對計數正常,2019/9/25,41,（二）飲食,富含維生素的低鹽飲食 優質動物蛋白0.5g/kg.d 液量:400 ml/m2.d+前1日丟失量,2019/9/25,42,(三）感染灶治療,避免對腎臟有損害的抗生素 有感染灶時用青霉素10-14天 可限制致腎炎微生物播散 不影響腎炎病程,2019/9/25,43,（四）對癥治療-利尿,利尿 休息 適當限液量,控制水鈉攝入 氫氯噻嗪1-2mg/kg.d或速尿1-2mg/kg.次,2019/9/25,44,（四）對癥治療-控制血壓,控制血壓 休息 控制水鈉攝入 適當利尿 藥物：硝苯地平0.25-0.5mg/kg.d或ACEI(卡托普利0. 5-3mg/kg.d、依那普利和苯那普利），利血平0.07mg/kg.次,2019/9/25,45,（五）重型病例-高血壓腦病,高血壓腦病 酚妥拉明或硝普鈉(1-8g/kg.min)降壓 20%甘露醇降顱內壓 速尿利尿 安定鎮靜控制抽搐、吸氧，注意呼吸抑制,2019/9/25,46,（五）重型病例-嚴重循環充血,嚴重循環充血 速尿配合酚妥拉明或硝普鈉 不用洋地黃類強心劑 透析或血液超濾脫水,2019/9/25,47,（五）重型病例-急性腎衰竭,強調高鉀血癥治療 合并新月體形成的可給予糖皮質激素、細胞毒類藥物或血漿置換 透析或血液超濾,2019/9/25,48,九、預 后,95%預后良好 肉眼血尿在數日到2周內消失 2-4周多自發利尿消腫、血壓正常、腎功能恢復 鏡下血尿和少量蛋白尿可持續半年或更長 少數預后差 嚴重持續高血壓、腎病綜合征和腎功能損害 廣泛新月體、不典型駝峰和花環狀熒光,2019/9/25,49,腎病綜合征,（Nephrotic syndrome，NS）,2019/9/25,50,概 念,由于腎小球濾過膜的通透性增加，導致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特征 一組具有異質性的臨床綜合征,2019/9/25,51,發 病 情 況,占住院泌尿系統疾病21%，居第二位 易發生于HLAB8、B12、B13、B18 及 DRWT 男女 年齡：各年齡組,2019/9/25,52,一、病因和分型,原發性NS 繼發性NS 感染（細菌、病毒、寄生蟲） 系統性疾病 藥物、毒素、過敏原和免疫接種 腫瘤 代謝性疾病 先天性NS,原發性NS臨床分型,2019/9/25,54,原發性NS 病理分型,微小病變型（MCNS）(最多見，63.2%-84.5%) 非微小病變型： 系膜增殖性腎炎 局灶節段性腎小球硬化 膜性腎病 膜增殖性腎炎,2019/9/25,56,正常,NS患兒,病理（光鏡）,PASM-HE400 正常腎小球,PAS400 腎小球結構基本正常,2019/9/25,57,病理（電鏡）,EM13000 腎小球上皮細胞足突廣泛融合變平，這是該病的特征性病變,EM8400 正常腎小球 顯示正常的腎小球基底膜(BM)，內皮細胞(En)，足細胞(P)及足突(FP),2019/9/25,58,不同年齡患者腎病綜合征病理差別,2019/9/25,59,二、發病機制,細胞免疫紊亂：靜電屏障作用受損，主要見于MCNS 免疫復合物致病：抗原-抗體復合物，致腎小球基底膜分子屏障受損或基底膜斷裂,2019/9/25,60,三、病理生理與臨床表現,2019/9/25,61,（一）大量蛋白尿,尿蛋白+-+，1周內3次 24 h尿蛋白定量50 mg/kg 隨機或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg) 2.0 尿蛋白40mg/m2.h,2019/9/25,62,遺傳基礎（HLA-DR7 、HLA-DR9）、細胞免疫和體液免疫參與 腎小球濾過屏障破壞 GBM電荷屏障和分子屏障破壞 足細胞和裂孔隔膜異常（nephrin 、CD2-AP、podocin、-actinin-4 ）,大量蛋白尿產生原因,2019/9/25,63,（二）血漿蛋白濃度改變,低白蛋白血癥：血漿白蛋白低于30 g/L 其他蛋白變化： 各種球蛋白和補體成分 凝血和纖溶有關蛋白質 結合蛋白,2019/9/25,64,低白蛋白血癥,2019/9/25,65,（三）高脂血癥,2019/9/25,66,（四）水腫,多為凹陷性水腫 充盈不足學說 過度充盈學說,腎小球基底膜通透性,漏出蛋白,脂尿,高膽固醇血癥,蛋白尿,低蛋白血癥,脂蛋白合成,肝臟合成蛋白質,血漿膠體滲透壓,有效血循環量,水分潴留在 組織間隙內,醛固酮,抗利尿激素,腎小球濾過率,腎小管對水、鈉回吸收 （水、鈉潴留）,原尿生成,少尿,水腫,病理生理,2019/9/25,68,三、并發癥,感染 電解質紊亂和低血容量 高凝狀態和血栓形成 腎損傷 急性腎損傷和腎小管功能損害 營養不良,2019/9/25,69,（一）感染,2019/9/25,70,（二）電解質紊亂和低血容量,2019/9/25,71,（三）高凝狀態和血栓形成,2019/9/25,72,（四）腎損傷,2019/9/25,73,四、診斷,臨床診斷 確診是否為腎病綜合征 區別原發性、繼發性還是先天性NS 鑒別單純型NS或腎炎型NS 有無并發癥 病理診斷 腎功能診斷,2019/9/25,74,腎活檢指征,難治性NS：激素耐藥、頻繁復發、頻繁反復 NS伴隨有血尿、高血壓和腎功能損害 不排除繼發性NS 出現急性腎功能衰竭,2019/9/25,75,五、治療,病因治療 糖皮質激素、細胞毒類（CTX）、免疫抑制劑（CSA、FK506） 對癥治療 休息、飲食、水腫、降壓、抗凝 防治并發癥 保護腎功能,2019/9/25,76,（一）針對病理生理的對癥治療,休息：不強調臥床休息 飲食：不主張高蛋白飲食 水腫：強調緩慢減輕水腫，切忌急驟利尿 降壓：ACEI、ARB 抗凝：肝素、潘生丁,2019/9/25,77,（二）糖皮質激素,初治患者 復發患者 頻繁復發和激素依賴患者 激素耐藥患者,2019/9/25,78,1、治療目的和原則,治療目的 盡快誘導緩解 盡量減少復發 盡量減少不良反應,治療原則 早期 足量 適當療程 個體化治療,2019/9/25,79,2.治療階段,誘導緩解階段 足量潑尼松2mg/kg.d（按身高的標準體重），最大劑量80mg/d，分次口服 尿蛋白陰轉后改為每日晨頓服，療程6周,鞏固維持階段 隔日晨起頓服1.5mg/kg，然后逐漸減量 總療程9-12個月,2019/9/25,80,激素敏感：以潑尼松足量治療4