支 氣 管 肺 炎,湖南中醫藥大學,【概述】,定義：肺炎是由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。 臨床特征：臨床以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕羅音為主要表現。,【概述】,中醫病名：肺炎喘嗽。肺炎喘嗽的病名首見于謝玉瓊的麻科活人全書 “喘而無涕，兼之鼻扇”，稱為“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽的主癥，早在素問通評虛實論即有“乳子中風熱，喘鳴息肩”。 發病情況：本病一年四季都可發生，尤以冬春兩季為多。好發于嬰幼兒，年齡越小，發病率越高，病情越重。 預后：若治療及時得當，一般預后良好；重癥或失治誤治，可發生變證，甚至死亡。,按病理分類 按病因分類 按病程分類 按病情分類,分類 (Classification),支氣管肺炎(Bronchopneumonia) （小葉性肺炎） 大葉性肺炎 (Lobar or Lobular Pneumonia) 間質性肺炎 (Interstitial Pneumonia),按病理分類,細菌性肺炎 病毒性肺炎 支原體肺炎 衣原體肺炎 真菌性肺炎 原蟲性肺炎,按病因分類,感染性肺炎,非感染性肺炎,按病程分類,急性肺炎(Acute Pneumonia) （病程1月） 遷延性肺炎(Prolonged Pneumonia) （病程13月） 慢性肺炎(Chronic Pneumonia) （病程3月）,按病情分類,輕癥肺炎(Mild Pneumonia) （呼吸系統癥狀為主） 重癥肺炎(Severe Pneumonia) （呼吸系統癥狀+其他系統癥狀）,病原體,最常為細菌和病毒，也可由病毒、細菌“混合感染” 發達國家以病毒為主 發展中國家則以細菌為主 細菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡萄 球菌等 病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯 薩基病毒等 支原體:,誘 因,氣候突變、護理不當、通風不良 某些疾病因素(先天性心臟病、 佝僂病、營養不良),病原體,一般肺炎的發病機制,1.呼吸功能不全 由于通氣和換氣障礙 氧/肺泡/血液 血含氧量致低氧血癥 二氧化碳/血液/肺泡 CO2 SaO2 85%, 還原血紅蛋白50g/L時，出現發紺。 PaO2 50mmHg(6.67kPa) PaCO2 50mmHg(6.67kPa)即為呼吸衰竭。,重癥肺炎的發病機制,2.酸堿平衡失調及電解質紊亂 嚴重缺氧時,無氧酵解增強,常引起代謝性酸中毒 二氧化碳排出受阻，可產生呼吸性酸中毒 水潴留，造成低鈉血癥,3.循環系統 心肌炎 右心負荷增加 心力衰竭 彌散性血管內凝血（DIC）,4.神經系統 顱內壓增加 腦水腫 中毒性腦病,5.胃腸道功能紊亂 胃腸功能紊亂 腹瀉、嘔吐 中毒性腸麻痹 消化道出血,病原體,肺炎的基本病理生理,低氧血癥（最最基本的改變） 1.管腔狹窄，使進出交換的氣體量 2.炎癥時呼吸膜增厚，導致氣體彌散障礙 3.有效進行氣體交換的肺泡數下降，通氣/血流 比值0.8 高碳酸血癥 氣道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血癥 毒血癥 病原體毒素入血毒血癥表現出感染中毒癥狀,【中醫病因病機】,病因病機示意圖,一般肺炎臨床表現,發熱 (fever) 咳嗽 (cough) 氣促 (tachypnea) 紫紺 (cyanosis) 肺部固定中細濕啰音(widespread rales) 其他:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀 *不典型表現,重癥肺炎臨床表現,呼吸系統-呼吸衰竭 循環系統-中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系統-中毒性腸麻痹,消化道出血 神經系統-中毒性腦病,呼吸系統-呼吸衰竭,按發病急緩 急性：突發致病因素 慢性：慢性疾病 按血氣分析 I型呼衰 II型呼衰,中毒性心肌炎:煩躁,多汗,面色蒼白，心動過速,心率不齊,心音低鈍;心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置) 心力衰竭： 1. 呼吸加快 60次/分 2. 心率增快 180次/分 3. 突然極度煩躁不安，面色青灰，明顯發紺 4. 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張 5. 肝臟進行性腫大 6.尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢浮腫 微循環衰竭或DIC,循環系統,腦水腫 中毒性腦病 1. 煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視 2. 球結膜水腫，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、驚厥 4. 瞳孔改變：對光反應遲鈍或消失 5. 呼吸節律不整 6. 有腦膜刺激征,神經系統,食欲減退、嘔吐和腹瀉 中毒性腸麻痹 嘔吐咖啡樣物 大便潛血陽性或柏油樣便,消化系統,膿胸（empyema):病變累及一側胸膜,表現為呼吸困難加重,患側呼吸運動受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱； 膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸； 肺大皰(pneumatocele):細支氣管管腔形成活瓣導致肺泡擴大,破裂而形成肺大皰； 其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等.,并發癥,實驗室檢查 (Laboratory Findings),血常規：WBC 增高、N增高-提示細菌感染 WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染 四唑氮藍試驗（NBT） 細菌感染10% 病毒感染10% C反應蛋白（CRP） 細菌感染增高,外周血檢查,病毒感染不明顯,細菌學檢查：細菌培養、涂片 病毒學檢查：特異性抗原、 血清特異性IgM、IgG、 病毒分離 其他病原學檢測:肺炎支原體培養、 血清IgM,病原學檢查,肺炎：雙肺中內帶中下野有大小不等斑片狀 或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影， 常并發肺氣腫和肺不張；,X線檢查(Chest Roentgenogram),正常胸片,支氣管肺炎,間質性肺炎,正常胸片,大葉性肺炎,正常胸片,膿氣胸,正常胸片,肺膿腫,正常胸片,正常胸片,肺大皰示意圖,膿胸示意圖,肺膿腫示意圖,膿氣胸示意圖,發熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀 肺部聽到中、細啰音 X線有肺炎的改變 確診支氣管肺炎后應進一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重,診 斷,支氣管炎（Bronchitis) 支氣管異物 (Foreign Body Inspiration) 支氣管哮喘（Asthma) 肺結核 (Tuberculosis),鑒別診斷,【辨證論治】,一、辨證要點 基本病機：邪熱閉肺 典型癥狀：痰、熱、咳、喘 辨證：常證、變證。 常證：初期辨寒、熱， 中期辨熱重、痰重， 后期辨氣虛、陰虛。,二、治療原則 基本治則：開肺化痰，止咳平喘,三、證治分類 （一）常證 1風寒閉肺 證候 惡寒發熱，無汗，嗆咳不爽，呼吸氣急，痰白而稀，口不渴，咽不紅，舌質不紅，舌苔薄白或白膩，脈浮緊，指紋浮紅。 治法 辛溫宣肺，化痰止咳。 方藥 華蓋散加減。,2風熱閉肺 證候 初起證見發熱惡風，咳嗽氣急，痰多，痰粘稠或黃，口渴咽紅，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數。繼之則見高熱煩躁，咳嗽微喘，氣急鼻煽，喉中痰鳴，面色紅赤，便干尿黃，舌紅苔黃，脈滑數，指紋紫滯。 治法 辛涼宣肺，清熱化痰。 方藥 銀翹散合麻杏石甘湯加減。,3痰熱閉肺 證候 發熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質紅，舌苔黃，脈象弦滑。 治法 清熱滌痰，開肺定喘。 方藥 五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。,4毒熱閉肺 證候 高熱持續，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，喘憋不安，涕淚俱無，鼻孔干燥如煙煤，面赤唇紅，煩躁口渴，溲赤便秘，舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數。 治法 清熱解毒，瀉肺開閉。 方藥 黃連解毒湯合麻杏石甘湯加減。,5陰虛肺熱 證候 病程較長，低熱盜汗，干咳無痰，面色潮紅，舌質紅乏津，舌苔花剝、苔少或無苔，脈細數， 治法 養陰清肺，潤肺止咳。 方藥 沙參麥冬湯加減。,6肺脾氣虛 證候 低熱起伏不定，面白少華，動則汗出，咳嗽無力，納差便溏，神疲乏力，舌質偏淡，舌苔薄白，脈細無力。 治法 補肺健脾，益氣化痰。 方藥 人參五味子湯加減。,（二）變證,1心陽虛衰 證候 驟然面色蒼白，口唇紫紺，呼吸淺促、困難，額汗不溫，四肢厥冷，虛煩不安或神萎淡漠，右脅下出現痞塊并漸增大，舌質略紫，苔薄白，脈細弱疾數，指紋青紫，可達命關。 治法 溫補心陽，救逆固脫。 方藥 參附龍牡救逆湯加減。,2邪陷厥陰 證候 壯熱煩躁，神昏譫語，四肢抽搐，口噤項強，雙目上視，舌質紅絳，指紋青紫，可達命關，或透關射甲。 治法 平肝熄風，清心開竅。 方藥 羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。,細菌感染 原則：據病原菌選用敏感藥物；早用、足量、 療程足；聯合用藥，重癥靜脈用藥； 常用抗生素：青霉素類 頭孢類 大環內酯類 療程： 普通細菌：12周或體溫正常后57天， 或臨床癥狀消失后3天； 金黃色葡萄球菌：總療程6周或體溫正常后23周； 肺炎支原體: 23周;,西醫療法,抗生素的選用,支原體肺炎選用大環內脂類抗菌素治療， 病毒性肺炎選用利巴韋林注射液、干擾素治療。,2合并心力衰竭的診斷和治療 （1）診斷： 呼吸突然加快，60次/min。 嬰兒心率突然加快，嬰兒180次/min，幼兒160次/min。 驟然極度煩躁不安，明顯發紺，面色發灰，指（趾）甲微血管充盈時間延長。 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。 肝臟迅速增大。 尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。 具有前5項者即可診斷為心力衰竭。,（2）治療：鎮靜、吸氧、強心、利尿、擴血管 強心：毛花甙丙（西地蘭），洋地黃化總量2歲0.030.04mg/kg，2歲0.020.03mg/kg，靜脈注射，首次給洋地黃化總量的1/2，余量分兩次，每隔46小時用1/4量 利尿：常用呋塞米（速尿），每次1mg/kg ，稀釋成2mg/ml，510分鐘緩慢靜脈推注，必要時812小時可重復。 血管活性藥物：心力衰竭伴有血壓下降時可用多巴胺，每次用10mg，以5%葡萄糖注射液100ml稀釋，開始以每分鐘1015滴速度滴入，根據需要調節滴速，一般不超過每分鐘30g/kg。血壓正常者可予多巴胺5g/kg.min, 靜脈滴注維持。,3糖皮質激素的應用 糖皮質激素可減少炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性，降低顱內壓，改善微循環。 適應癥： 中毒癥狀明顯； 嚴重喘憋； 伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等； 胸膜有滲出者。 常用氫化可的松5 10mg/kgd或地塞米松0.10.3mg/kgd，療程35天。,1.一般對癥：退熱、止咳、鎮靜、止驚、通鼻 2.氧療：鼻導管、面罩、頭罩 3.保持呼吸道通暢：霧化、解痙、液體攝入 4.心力衰竭：鎮靜、吸氧、強心、利尿、 血管活性藥物 5.中毒性腦病：鎮靜、止驚、減輕腦水腫 6.中毒性腸麻痹：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、 藥物,對癥治療,局部穿刺引流 閉式引流,并發癥治療,特殊類型的肺炎,毛細支氣管炎 腺病毒肺炎 金黃色葡萄球菌肺炎 肺炎支原體肺炎,病因：呼吸道合胞病毒（RSV）為主 病理:毛細支氣管充血、水腫、炎性滲出物以及 壞死脫落上皮細胞造成小氣道阻塞。 臨床特點： 1.年齡，季節 2.下呼吸道阻塞的表現 3.肺部體征：發作時哮鳴音 4.全身中毒癥狀輕 5.胸部X線及病原學檢查 6.病程:1周左右 治療: 保持呼吸道通暢; 應用腎上腺皮質激素,毛細支氣管炎（Bronchiolitis),腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia),病因：腺病毒3，7，11，21型 病理：主要為支氣管和肺泡間質炎 臨床特點： 1.流行病學：年齡、季節 2.起病急，發熱時間長，呈稽留熱； 3.全身中毒癥狀：出現早、重 4.呼吸系統癥狀出現早，而體征出現晚； 5.胸部X線及病原學檢查 治療：無特殊治療，有自限性,金黃色葡萄球菌肺炎 (Staphylococcal Aureus Pneumonia),病因：金黃色葡萄球菌，分泌多種毒素和酶； 病理：出血性壞死，多發性小膿腫； 臨床特點： 1.年齡 2.起病急驟，發展迅速 3.全身中毒癥狀重 4.易發生并發癥 5.肺部體征出現早 6.胸部X線及病原學檢查 7.可有皮疹 治療:一般抗生素治療無效，可用萬古霉素,肺炎支原體肺炎 （Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),臨床特點 1.年齡，季節 2.起病多緩慢，伴發熱 3.咳嗽劇烈，可呈百日咳樣咳嗽