一例病毒性腦炎的病例討論,病例特點-基本信息,張志英，女，70歲，156cm/55kg。 住院號：01426533 住院時間：2017年5月17日2017年5月31日 主訴：意識不清，伴四肢抽搐12天。,病例特點-現病史,患者12天前無明顯原因及誘因出現意識不清，伴四肢抽搐、牙關緊閉，持續數分鐘，半小時后意識可稍恢復，每日發作1-2次。無言語不清及肢體活動不靈，無飲水嗆咳，無四肢抽搐，無大小便失禁，10日前于外院就診，予以抗炎、抗驚厥治療，患者病情無明顯好轉。5天前患者出現高熱，體溫高達39.5，予以退熱治療后，患者體溫恢復正常，未再發熱。3日前患者上述癥狀加重，發作明顯頻繁，每日可發作7-8次。于我院急診就診，查診斷為 “病毒性腦炎”，給予脫水降顱壓、抗炎、抗病毒治療，病情較前有所好轉，為進一步診治收入院?；颊咦园l病以來嗜睡狀態，食欲一般，睡眠良好，大小便正常。,一般健康狀況：患者平素身體一般。 疾病史：否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。 手術外傷史：20年前曾因“白內障手術”，左眼白內障致失明。否認其他手術、外傷。 過敏史：既往“青霉素”過敏史，否認其他食物、藥物過敏史。 2006年曾“CO中毒”，配偶因“CO中毒” 過世，女兒健康。,病例特點-入院查體,T 37.6 P 84次/分 R 20次/Bp147/83mmHg 查體：淺昏迷狀態，查體不合作。右眼瞳孔0.2cm，左眼瞳孔未查見。一般狀況可，心、肺、肝、脾未見異常。 腦膜刺激征陽性，病理征未引出。,病例特點-輔助檢查,2017年05月15日 腦脊液檢查：混濁，有凝塊，淡粉色，有核細胞計數 60106/L，單個核細胞 45%，潘氏試驗 弱陽性，蛋白定量 1.707g/L。 2017年05月15日 血常規示：血紅蛋白102g/L,凝血、生化等大致正常。 2017年05月14日 腦、肺CT：腦白質缺血性改變，雙肺門多發炎癥，左肺門增大，冠狀動脈粥樣硬化，雙側胸腔積液。,入院診斷,1.病毒性腦炎 2.癥狀性癲癇 3.肺部感 4.雙眼白內障術后,初始治療藥物,藥物 用法及頻次 用藥療程 更昔洛韋250mg 靜滴 2/日 5.175.31 奧拉西坦4g 靜滴 1/日 5.175.31 醒腦靜20ml 靜滴 1/日 5.175.31 乙酰谷酰胺0.5g 靜滴 1/日 5.175.31 頭孢曲松3g 靜滴 1/日 5.175.31,初始治療藥物分析-抗病毒,病情：患者發病前有上呼吸道感染癥狀，也有以神經精神癥狀為首發表現的癲癇發作。表現為意識不清，伴四肢抽搐12天。 藥物：更昔洛韋為一種合成性藥物，主要作用機制是進入宿主細胞后抑制病毒的復制。 用法及療程：更昔洛韋：靜脈滴注，一次510mg/kg，一日2次，連用 1221天。 用藥時間：每次滴注時間1小時以上。,注射用更昔洛韋250mg+NS250ml 靜脈滴注 bid,初始治療藥物分析-營養神經,病情：患者病毒感染后，有腦實質的損傷，表現為癲癇發作，意識不清，淺昏迷狀態。 藥物：醒腦靜成分人工麝香、梔子、郁金、冰片。主要用于清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦。從西藥角度講，該藥物用于早期昏迷病人、感染發熱病人,具有清熱解毒、抗感染、抗病毒、醒腦的作用。 用法用量：常用劑量為一次10-20ml靜脈滴注，溶于250-500ml葡萄糖或生理鹽水中 給藥途徑：靜脈滴注比肌肉注射療效好。,醒腦靜20ml + NS 2500ml 靜脈滴注 qd,初始治療藥物分析-營養神經,藥物：乙酰谷酰胺改善神經細胞代謝，維持神經應激能力及降低血氨作用，改善腦功能。奧拉西坦具有促進腦內代謝作用?？墒勾竽X中蛋白質和核酸的合成增加，促進神經功能恢復。 用法用量：乙酰谷酰胺靜脈滴注，一日0.250.5g，用5%或10%葡萄糖溶液250ml稀釋后緩慢滴注。 奧拉西坦靜脈滴注每次4.0g，每日一次，可酌情增減用量，用前加入到100250ml 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中，搖勻。對神經功能缺失的治療通常療程為2周，對記憶與智能障礙的治療通常療程為3周。,注射用乙酰谷酰胺0.5g+果糖注射液250ml 靜脈滴注 qd 注射用奧拉西坦4g+ NS100ml 靜脈滴注 qd,初始治療藥物分析-抗感染,病情：患者發熱，肺部CT：雙肺門多發炎癥，左肺門增大，冠狀動脈粥樣硬化，雙側胸腔積液。肺炎診斷明確。 藥物：根據我國中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)， 經驗性抗感染可選用藥物：（1）青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、頭霉素類、氧頭孢烯類；（3）上述藥物單用或者聯合大環內酯類；（4）呼吸喹諾酮類。 用法用量：靜脈滴注2克溶于40毫升以下任何一種無鈣靜脈注射液中如：氯化鈉溶液，溶解后稀釋于100250ml與溶解液相同的注射液中。一日最大劑量4g。 用藥時間：靜脈滴注時間至少要30分鐘。,注射用頭孢曲松3g+ NS100ml 靜脈滴注 qd,初始治療藥物分析-保護胃黏膜,病情：患者發病后飲食不好，且用藥對胃腸道有刺激及損傷。 藥物：質子泵抑制劑有抑酸特性，蘭索拉唑其生物利用度較奧美拉唑提高30% 以上，且在H+/K+-ATP 酶上有3 個結合部位，親脂性較強，可迅速透過壁細胞膜而轉化為次磺酸和次磺酰衍生物、由此產生抑酸作用。 用法用量：靜脈滴注：通常成年人一次30mg，用0.9%氯化鈉注射液100ml溶解后，一日2次。 用藥時間：推薦靜滴時間30分鐘，療程不超過7天。,注射用蘭索拉唑30mg+ NS100ml 靜脈滴注 qd,初始藥物治療監護計劃-藥師,（1）監測腎功能 更昔洛韋用藥期間應每2周進行血清肌酐或肌酐清除率的測定，腎功能受損者劑量應酌減。 （2）監測血細胞數 更昔洛韋常見不良反應為骨髓抑制，表現為中性粒細胞減少，血小板減少。白細胞計數小于0.5109/L以下或血小板計數低于或血小板計數低于25109/L時應暫停給藥。 （3）監測血壓 患者應用乙酰谷酰胺靜脈滴注時可能引起血壓下降。 （4）患者應用奧拉西坦時，如果出現精神興奮和睡眠紊亂時，應減量。 （5）患者應用醒腦靜過程中，密切觀察用藥反應，特別是開始30min，發現異常，立即停藥。,初始藥物治療監護計劃-護士,（1）更昔洛韋每次滴注時間1小時以上，滴注過快可引起腎小管內藥物結晶沉積，引起腎損害。 （2）頭孢曲松應用前詢問患者有無青霉素及頭孢菌素過敏史，對頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。,初始藥物治療監護計劃-患者,（1）應用更昔洛韋時，需大量飲水，以免增加毒性。本品易引起出血和感染，用藥期間應注意口腔衛生。 （2）應用頭孢曲松期間飲酒或服用含酒精藥物時，可能會出現雙硫侖樣反應，表現為面部潮紅、頭痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困難等癥狀，故在應用本品期間和用藥后七天內避免飲酒和服含酒精的藥物。,藥物治療日志- 5.18 （Day 2）,主 訴：意識不清，胡言亂語，躁動。 生命體征：T 37.2；P 79次分；R19次分；143/90mmHg 查 體：發育正常，營養良好，自主體位，淺昏迷狀態，查體不合作。右眼瞳孔0.2cm，左眼瞳孔未查見。一般狀況可，心、肺、肝、脾未見異常。 腦膜刺激征陽性，病理征未引出。 醫生查房：患者中年女性患者，急性發病。初步診斷：1.病毒性腦炎2.癥狀性癲癇3.肺部感染4.雙眼白內障術后，繼續當前治療，防治并發癥：如癲癇、肺部感染、水電解質紊亂、多臟器功能損傷。密觀。,藥物治療日志- 5.12 （Day 6）,主 訴：頭痛，嘔吐，胡言亂語，煩躁，有癲癇發作。 生命體征：T 37.6；P72次分 ；R20次分； Bp140/86mmHg 查 體：同前。 醫師查房：分析患者病情，患者病情加重，且有癲癇發作，給予患者加用以下藥物治療：,用藥分析-降顱內壓,病情：患者存在頭痛、嘔吐等顱內壓增高表現。 藥物：顱內壓增高可用滲透性利尿劑如：甘露醇、甘油果糖等。 用法用量：甘露醇治療腦水腫、顱內高壓：按體重0.252g/kg，配制為15%25%濃度靜脈滴注。當病人衰弱時，劑量應減小至0.5g/kg。 用藥時間：于3060分鐘內靜滴。,甘露醇注射液125ml 靜脈滴注 qd,用藥分析-糖皮質激素治療,病情：胡言亂語，煩躁，有癲癇發作，且體溫升高。 藥物：病情加重可酌情使用地塞米松或甲潑尼龍短期治療。 用法用量：地塞米松一次510mg一日1次，靜脈滴注 用藥療程：靜脈滴注35天后改為口服潑尼松，每日60mg清晨頓服，以后逐漸減量。,地塞米松注射液10mg+ NS250ml 靜脈滴注 qd,用藥分析-抗癲癇治療,病情：患者精神異常，胡言亂語，煩躁，左側肢體出現發作性麻木，抖動狀態。 藥物：癲癇發作首選卡馬西平或丙戊酸鈉，亦可選用苯巴比妥鈉。 用法用量：成人常用量：每日按體重15mg/kg或每日6001200mg分次23次服。開始時按510mg/kg，一周后遞增，至能控制發作為止。當每日用量超過250mg時應分次服用，以減少胃腸刺激。每日最大量為按體重不超過30mg/kg、或每日1.82.4g。,丙戊酸鈉片0.2g 口服 tid,治療監護計劃-藥師,（1）監測水電平衡 甘露醇靜脈滴注速度過快可導致尿潴留、導致水和電解質紊亂。 （2）監測血象 應用丙戊酸鈉可使血小板減少引起紫癜、出血和出血時間延長，應定期監測血象。 （3）監測肝功 應用丙戊酸鈉對肝功能有損害，引起血清堿性磷酸酶和氨基轉移酶升高。,治療監護計劃-護士,（1）甘露醇遇冷易結晶，故應用前應仔細檢查，如有結晶，可置于熱水中或用力震蕩待結晶完全溶解后再使用。 （2）由于糖皮質激素的分泌受下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸控制，內源性或外源性糖皮質激素都對HPA軸產生負反饋抑制。為減少對HPA軸的抑制作用，糖皮質激素應每日78點一次給藥。,治療監護計劃-患者,（1）積極預防激素的不良反應 應用激素期間應注意補鈣，補充蛋白，增強機體抵抗力。 （2）停用丙戊酸鈉應逐漸減量，以防再次發作。,藥物治療日志- 5.25 （Day 9）,主訴：患者目前神志清，無抽搐發作，問話答非所問。 生命體征：T36.7，P64次分，R20次分，Bp14590mmHg。 查 體：神清，言語可，問話答非所問，定向力障礙，光反應靈敏，查體不合作。四肢肌力可，肌張力正常，感覺及共濟運動查體不配合，腦膜刺激征陽性，雙側病理征未引出。 醫生查房：患者目前病毒性腦炎診斷明確，患者肺部感染明顯好轉且飲食尚可，給予患者停用頭孢曲松、蘭索拉唑，繼續其他治療方案。患者病情重，預后不佳，可遺留高級智能障礙。,藥物治療日志- 5.28 （Day12）,主 訴：患者目前神志清，無抽搐發作，飲食睡眠可。 生命體征：T36.5，P74次分，R18次分，Bp14992mmHg。 查 體：同前。 醫生查房：患者目前病情相對平穩，治療繼續抗病毒病毒治療，保護腦細胞，改善腦損傷等藥物治療為主。密切注意病情變化。,藥物治療日志- 5.31 （Day15）,主 訴：患者目前神志清，無抽搐發作，飲食睡眠可。 生命體征：T36.5，P74次分，R18次分，Bp14992mmHg。 查 體：神清，言語可，問話答非所問，定向力障礙，光反應靈敏，查體不合作。四肢肌力可，肌張力正常，感覺及共濟運動查體不配合， 腦膜刺激征陽性，雙側病理征未引出。 醫生查房：患者目前病情平穩，抗病毒治療已達療程，可今日出院。,討論,1、患者抗病毒治療選用更昔洛韋是否合理？ 如不合理該選什么？應何時開始應用？用法用量？療程？ 2、病毒性腦炎患者糖皮質激素該如何應用？ 3、病毒性腦炎繼發癲癇的病因？抗癲癇藥物的治療選擇及用藥療程？,1、患者抗病毒治療選用更昔洛韋是否合理？ 如不合理該選什么？應何時開始應用？用法用量？療程？,病毒是由以一種單鏈或雙鏈的核酸（DNA或RNA）為核心，外邊被稱為衣殼的蛋白質所包裹，形成病毒粒子。,病毒性腦炎的常見致病菌：單純皰疹病毒、腸道病毒、水痘-帶狀皰疹病毒和蟲媒病毒。,結論：,對于病毒性腦炎，阿昔洛韋為首選藥物，其抗菌譜相對更昔洛韋廣，且毒性低。 更昔洛韋主要用于對阿昔洛韋治療無效單純皰疹病毒（耐藥的HSV突變株）以及巨細胞病毒感染。 該患者初始治療應選擇阿昔洛韋抗病毒治療。 何時用藥：病毒性腦炎發病后，腦實質急性感染病變，導致腦組織出血樣壞死，早期診斷和治療是降低本病死亡率的關鍵。應盡早進行抗病毒治療。 用法使用量：阿昔洛韋：可靜脈滴注，一次10mg/kg，一日3次。 用藥療程：連用1421日。若病情較重，可延長治療時間或再重復治療一個療程 。,2.病毒性腦炎患者糖皮質激素該如何應用？ 病毒性腦炎患者糖皮質激素應用的意義？ 糖皮質激素應用的劑量及療程？,病毒性腦炎患者糖皮質激素應用的意義？,病毒性腦炎是中樞神經系統病毒感染性疾病。病毒在中樞神經細胞中繁殖可引起機體細胞功能受損，并刺激機體的免疫反應。 病毒性腦炎病毒進入人體引起的病變主要由病毒繁殖代謝造成的變態反應引起。糖皮質激素可促進V E患者腦部病變的吸收，減少纖維化的發生，并無因糖皮質激素的應用使得病變進行性擴大或擴散，故使用糖皮質激素病變很快得到控制并開始吸收好轉。 應用糖皮質激素治療輕中度V E雖然可減輕急性炎癥反應癥狀，但可抑制機體的細胞免疫功能，延遲V E 腦電圖、腦脊液恢復和增加院內感染的發生率。因此，對輕中度V E應用糖皮質激素應慎用。,糖皮質激素應用的劑量及療程？,重癥病毒性腦炎病情嚴重兇險，大劑量甲強龍沖擊方案用于重癥病毒性腦炎的急性期治療，可以明顯改善臨床癥狀，保護大腦功能和縮短病程。 遵循早期、足量、短療程應用，逐漸停藥的原則，可減少并發癥出現。 劑量及療程：甲強龍8001000mg靜脈滴注，一日1次，靜脈滴注35天后改為口服潑尼松，每日60mg清晨頓服，以后逐漸減量。對病情