2017年醫療質量安全自查報告范文4份合集2017年醫療質量安全自查報告范文一根據醫療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：一、存在問題：(一)某些醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。2、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。(四)個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。(五)專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。(六)科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。二、下一步整改措施：(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。(二)進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。1、進一步加強醫療質量三級醫師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。2、要加強三基訓練與考核，同時對專業知識按照年初學習計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。3、加強病案質量的管理。開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。4、根據衛生部進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。(三)進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。根據衛生部醫務人員醫德規范及實施辦法以及群教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。(四)繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。2017年醫療質量安全自查報告范文二根據XXX衛生局關于開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施匯報如下：一、存在問題：(一)某些醫療管理制度還有落實不到位個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素;圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。(三)住院病歷書寫中還存在的問題。1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。3、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。二、整改措施：(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。3、加強病案質量的管理。在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。4、進一步加強醫院感染的監控。嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。根據轉發關于印發廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見的文件精神，成立我院抗菌藥物臨床使用管理小組組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。(三)進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。根據衛生部醫務人員醫德規范及實施辦法的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。2017年醫療質量安全自查報告范文三為進一步提高醫療質量，保障醫療安全，按照溧水區“加強醫德醫風建設 防范醫患糾紛”專項檢查月活動方案(溧衛字201781號)要求，2017年9月，我局組織醫療、護理、院感專家，采取查閱臺賬、抽查病歷、現場查看等方式進行了檢查。現將有關情況通報如下：一、已開展的工作區人民醫院每月對病歷進行科室互查、隨機抽查、開展處方點評工作、進行抗菌素合理使用檢查，制定專刊通報檢查結果，并通過大查房等形式檢查醫療措施落實情況，取得了一定效果。區中醫院及時開展醫患糾紛評判與分析工作，對預防醫患糾紛發生起到積極作用。二、存在問題(一)病歷質量及管理1.在院運行病歷管理不規范。多份在院病歷出現排序混亂、檢查報告單混夾的現象，甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒有及時粘貼。入院證用廢紙打印。區中醫院在院病歷中有缺少體溫單、醫囑單、醫患溝通記錄單的現象。2.對病歷書寫規范的理解和執行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠;首次病程記錄對診斷依據的記錄或描述不夠規范，缺少鑒別診斷內容。對異常的輔助檢查結果不重視，異常結果沒有分析、處理記錄;病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。3.病歷內涵質量有待提高。三級查房制度內涵質量不高，上級醫師查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義;術前討論流于形式，沒有針對患者的手術指征、手術方式選擇的理由及術中、術后可能發生的情況及對策進行討論;醫患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預后、轉歸的交代過于簡單、格式化，沒有個性化體現對異常的輔助結果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。4.拷貝現象普遍存在。如：上級醫生查房內容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現象;轉出記錄、轉入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現象;5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權委托書或者受委托人員的身份證明。(二)核心制度的落實1.交接班記錄不及時、不完整，甚至交接記錄空白。2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實不到位。大部分病區今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。3.三級查房記錄過于簡單，缺乏分析，指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。4.“危急值”報告制度未落實。病程記錄中未記載分析，沒有上級醫師查房記錄，沒有治療后的復查、處理記錄，診療過程中體現不出“危急值”的臨床意義，對“危急值”不夠重視。(三)醫院感染管理醫務人員手衛生依從性執行效果不理想，少部分人員還沒有掌握標準洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。(四)醫療質量監督管理未有效落實院、科兩級質量管理工作。區中醫院醫療質量管理委員會未按計劃組織定期檢查考核，職能部門未定期下科室進行醫療質量檢查。兩家區級醫院大部分臨床科室未開展相應的質控活動，對科室醫療質量未進行有效管理。醫療質量檢查、考核結果未與績效考核掛鉤。三、下一步工作建議(一)提高認識，完善院、科兩級質量管理體系。健全院、科兩級質量管理組織，院長是醫療安全工作的第一責任人，臨床、醫技等各科室科主任和護士長是科室質量管理第一責任人，要切實提高對醫療質量工作重要性的認識，強化內部監督管理，充分調動科室管理責任人的積極主動性，將責任分工落實到每一個人。落實院、科兩級質量管理制度，做到層級管理，責、權明確，嚴格考核，使醫院逐步走向規范化、科學化管理的軌道。(二)強化質量控制措施，加大督促考核力度。狠抓醫務人員核心制度、“三基三嚴”及醫患溝通等知識培訓，做到人人熟悉醫療衛生法律規章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫患溝通。嚴格執行首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫療核心制度，完善病人安全管理、醫療技術準入、不良事件報告、分級護理等規章制度，并抓好貫徹落實。明確各項醫療管理工作目標，制定考核細則，形成不定期檢查和定期考核的工作機制。(三)重視醫療質量檢查、考核結果的應用，形成醫療、護理質量持續改進工作機制。制訂醫療質量管理考核和獎懲辦法，將醫療質量檢查考核結果與科室、個人的效益考核、職稱聘用、年度考核等掛鉤，獎優罰劣。各醫院要針對檢查中發現的薄弱環節和缺陷，舉一反三，認真梳理，深究根源，制定切實可行的整改方案和措施，明確職責分工，落實目標任務，不斷提高醫療質量和服務水平，更好地為群眾健康服務。2017年醫療質量安全自查報告范文四督促、指導以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動開展情況，2017年2月21-18日，市衛生局組織了有關專家分成三組，采取聽匯報、查資料、現場察看等方式，對全市二級綜合醫院開展“醫療質量萬里行”活動工作情況進行了督導檢查。現將督查工作情況匯報如下。一、取得的主要成效各縣(市、區)衛生局和醫療機構高度重視“醫療質量萬里行”活動，都能夠按照市衛生局的統一部署，突出重點，攻堅難點，扎實開展活動，各項工作取得了明顯成效。(一)領導重視，周密部署各縣(市、區)衛生局和醫療機構領導班子能認真組織學習2011年“醫療質量萬里行”活動方案，統一思想，提高認識，結合實際制定了本單位“醫療質量萬里行”活動方案，均成立了活動領導小組，強化組織領導，明確職責分工，落實工作責任。建立了各級醫療機構一把手負責制和責任追究制，確保了“醫療質量萬里行”活動取得實效。新干、吉水、萬安、遂川等縣結合當地實際，制定了具體實施方案，在省廳出臺的便民惠民措施的基礎上，對便民惠民措施進行了細化，開展了典型病例點評會。(二)統籌安排，全面推進各縣(市、區)衛生局和受檢醫院能在年底繁忙的工作中，克服諸多困難，為此次迎檢工作做了充分的準備。各地各單位做到了“六個結合”，即將“醫療質量萬里行”與“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動、“三好一滿意”活動、推進重大公共民生工程、糾正醫藥購銷和醫療服務中突出問題專項治理活動、平安醫院創建活動、發展提升年活動相結合，統籌安排，全面推進。(三)狠抓落實，保證質量1.醫療安全意識得到強化。多數醫院能對醫務人員開展醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識，強化醫德醫風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。永豐縣、縣、安福縣、峽江縣人民醫院通過開展形式多樣的宣傳活動，有效地提高了醫務人員醫療質量、安全意識。2.基礎醫療質量進一步增強。多數醫院能夠嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規范臨床診療行為;能夠堅持以病人為中心，重視內涵建設，持續改進醫療質量;能夠開展醫務人員臨床基本技能、臨床檢驗技能、醫院感染控制技能和病歷內涵質量培訓與大比武活動，提高醫療隊伍的業務素質及基本技能，涌現出一批優秀典型。泰和縣人民醫院醫院手術分級、醫生分級清晰，督查落實及處罰明確，病歷內涵質量較好，臨床基本技能大比武活動取得好成績。3.各項管理制度得到了完善和落實。多數醫院能夠結合本院實際，初步建立了科學、合理、操作性強的醫療質量安全管理制度及措施。永新縣、遂川縣、吉水縣人民醫院和市第一人民醫院各項規章制度健全，針對醫院薄弱環節，突出重點和核心制度的完善和落實。4.群眾的醫藥費用負擔有所減輕。多數醫院能夠大力開展抗菌藥物專項整治活動、臨床路徑管理、優質護理工程、同級醫療機構檢查結果互認和單病種費用控制工作，推進臨床合理檢查、合理診療，減輕群眾看病就醫負擔。縣人民醫院臨床路徑管理工作扎實;泰和縣、新干縣人民醫院抗菌藥物專項整治活動成效明顯;縣、泰和縣優質護理工程積極開展。5.群眾滿意度不斷提高。多數醫院能較好地落實衛生部關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知和省廳出臺的醫療服務便民惠民十項措施，將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，有計劃、有重點地推進了各項改善醫療服務的措施，較好地做到診療安排合理、服務熱情、流程順暢，進一步促進了醫療服務水平的提高。二、存在的主要問題本次督查發現，雖然通過“醫療質量萬里行”活動，全市二級綜合醫療機構醫療質量與安全管理水平有了很大提高，但同時基礎醫療質量仍然存在薄弱環節，醫療安全仍然存在安全隱患。1.思想認識有待強化。各地醫療質量與安全管理工作水平還不均衡，少數地方衛生行政部門重視程度不夠，“醫療質量萬里行”活動未落實到實際工作中，僅簡單地轉發了市衛生局下發的實施方案，工作仍停留在文字層面。個別地方至檢查前，仍未組織醫療機構開展自查和督查工作。部分醫院領導班子對醫療質量與安全工作認識不足、重視不夠，班子沒有專題研究醫療質量與安全管理工作，少數醫院醫療質量、安全管理相對比較薄弱。2.醫療核心制度落實有待加強。部分醫院在追求發展的過程中，單純地強調病源的增加、病床的擴充、設備的投入、房屋設施的改善，忽視人才儲備及規范化培訓，核心制度的落實有待強化。疑難危重病例討論和死亡病例討論不及時，死亡病例討論提出整改建議較少，結論性意見含糊不清;術前討論、評估和麻醉前評估執行不好，針對性不強，存在著較大的醫療質量安全隱患。三級醫師查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落實，流于形式;手術分級管理方面存在誤區，未嚴格按照省廳手術分級管理規范和手術分級目錄進行授權和動態管理;“三基三嚴”培訓不規范;危重病人搶救預案、搶救設備和搶救藥品不全。3.抗菌藥物專項整治力度有待加大。部分醫院雖建立抗菌藥物專項整治管理小組，但分工不明確，整治工作沒有進展要求，責任狀沒有根據不同科室制定不同的控制指標;清潔手術預防使用抗菌藥物仍偏高，抗菌藥物使用率高于衛生部要求;抗菌藥物不合理選用較為突出，三代頭孢應用率較高;分級目錄和分級管理三線人員設置不合理;抗菌藥物分級管理落實不到位，醫師有越權使用抗菌藥物現象;細菌耐藥監測針對性不強;住院患者微生物送檢培養不規范;手術后24小時停藥不達標，特別是骨科、心臟科及腦外科醫生24小時停藥存在顧慮，除應加強監管包括獎懲外，須加強業務學習從學術上找到依據樹立信心。4.優質護理服務有待加強。部分醫院護士對優質護理內涵和實質理解不充分，對責任制分工方式掌握不夠清楚，排班存在功能制分工現象，存在護理排班方式不能體現責任護士對患者的連續服務;護理人員主動服務意識不強;護士對分管病人病情掌握不全面，基礎護理不到位;護理人員配備不足;個別病區患者需求與責任護士能力不符，內容、理念滯后，未及時更新責任制整體護理要求;護士分層劃分標準、工作職責不清晰或部分職責重疊;護士長忙于事務性工作、責任護士依靠組長指導護理病人，形成各層級獨立管病人現象。5.診療行為和流程有待改善。部分醫院急診科布局及流程不合理，急診醫護人員流動性大，人員配置少，急救設備陳舊，無觀察床，心肺復蘇等基本技術操作掌握不熟練，存在醫療隱患;病理科所處區域不符合要求，布局不合理，缺少通風排氣設施設備;消毒供應中心布局不合理;“先診療后結算”有計劃、無落實;預約掛號的比例不達標，無統一的住院患者陪檢系統;危重病人標識不清，對于手術病人無腕帶標識;臨床路徑入徑率、變異率、完成率統計概念模糊，方法不統一、入組率低，管理上醫院層面與科室脫節，對變異因素的評估分析及改進不夠;一類技術審核不規范，目錄不全，數目不清。6.醫院感染管理有待強化。部分醫院未設置獨立的醫院感染科，專職醫院感染管理人員不足，且大部分為護士編制，人員隸屬關系不明，嚴格按照規范開展工作有困難。部分醫院多重耐藥菌感染的病人隔離工作落實不好，多重耐藥菌的目標性監測和抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測以及針對醫院感染的高危環節、高危因素的監測和臨床干預工作開展不到位;部分縣級醫院未開展呼吸機相關性肺炎感染、留置尿導管所致泌尿道感染、中心靜脈導管所致原發血源性感染的管理。少數醫