,第四十三章 尿路梗阻,1了解泌尿系梗阻的病因和病理生理改變。 2了解腎積水的診斷和治療。 3熟悉前列腺增生的診治。 4了解急性尿潴留的病因鑒別、治療原則。,目的,職業考試大綱要求,引起老年男性排尿障礙原因中最常見的良性疾病 多在50歲以后出現癥狀,良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)簡稱前列腺增生，亦稱良性前列腺肥大。,良性前列腺增生(BPH),一、病因,發病的兩個重要因素老齡和有功能的睪丸。 男性在35歲以后前列腺增生，多在50歲以后出現臨床癥狀。 老年人體內性激素平衡失調以及雌、雄激素的協同效應前列腺增生的重要病因。,二、臨床表現,癥狀取決于：引起梗阻的程度、病變/發展速度以及是否合并感染； 與前列腺體積大小不成比例。 1.尿頻常見的早期癥狀。 夜間更為明顯。 早期：因增生的前列腺充血刺激引起； 梗阻加重：殘余尿量增多、膀胱順應性降低或逼尿肌不穩定，尿頻更為明顯，常伴有急迫性尿失禁。,2.進行性排尿困難最重要的癥狀。 排尿遲緩、斷續、尿線變細而無力、射程變短、排尿時間延長、尿后滴瀝等。,想當年頂風尿三丈、如今順風尿濕鞋,3.尿潴留 過多殘余尿膀胱逼尿肌功能受損，收縮力減弱。 可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水腫導致急性尿潴留。,4.并發癥 感染或結石。 慢性腎功能不全：食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、乏力。 腹股溝疝、內痔與脫肛：長期排尿困難導致腹壓增高。 無痛性肉眼血尿：增生腺體表面粘膜較大的血管破裂。,三、診斷與鑒別診斷,（1）直腸指診：重要的檢查方法，每例均需做。 （2） B超：經直腸超聲掃描更為精確。 （3）尿流率檢查：可以確定排尿的梗阻程度。 如最大尿流率15mls排尿不暢； 如10mls梗阻較嚴重，常是手術指征之一。 （4）PSA測定：正常值為4ngml。敏感性高但特異性有限，前列腺增生及癌均增高。 （5）50歲以上男性出現典型排尿不暢的臨床表現。 （6）膀胱鏡檢查 有下尿路梗阻癥狀而前列腺不大，或有血尿疑有泌尿系統腫瘤時可行膀胱鏡檢查。,前列腺增生癥 典型內外腺分界,2.鑒別診斷,四、治療,1.觀察等待癥狀較輕，不影響生活與睡眠，可觀察等待，無須治療，但應密切隨訪。 2.藥物尿路梗阻癥狀較輕、前列腺增生體積較小者。 （1）受體阻滯劑：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。 【機制】1受體分布在前列腺基質平滑肌中，阻滯1受體能有效的降低膀胱頸及前列腺平滑肌的張力，減輕尿道阻力。 【副作用】頭暈、鼻塞、直立性低血壓。,總的評分范圍是0-35，并按以下標準分為輕、中、重三個類型：0-7為輕度癥狀；8-19為中度癥狀；20-35為重度癥狀。,（2）5還原酶抑制劑：非那雄胺和度他雄胺。 【機制】在前列腺內阻止睪酮轉變為雙氫睪酮，使前列腺縮小。 3個月之后有效，需長期服藥。,前列腺增生的藥物治療小結,3.手術治療,（1）適應證： 藥物治療無效，最大尿流率10mls，殘余尿50ml者； 有急性尿潴留史； 反復尿路感染合并膀胱結石者； 并發腎功能損害或并發腹股溝疝、脫肛及內痔者； 能耐受手術者。,（2）手術方法： 經尿道前列腺電切術（TURP）：適用于絕大多數患者。 開放性前列腺切除術：創傷大，術后恢復時間長。,治療,微創手術治療,綠激光光纖,綠激光 治療前列腺增生,五、病理,1.前列腺解剖 移行帶（占5%）：圍繞尿道精阜前列腺增生的常見部位。 中央帶（占25%）：似楔形并包繞射精管。 外周帶（占70%）前列腺癌最常發生的部位。 2.前列腺增生類型 基質型（纖維和平滑?。?腺泡型（腺組織） 混合型（纖維腺組織）,3.病理生理改變：, 前列腺增生及腎上腺素能受體興奮致后尿道平滑肌收縮，造成膀胱出口梗阻，為了克服排尿阻力，逼尿肌增強其收縮能力，逐漸代償性肥大，肌束形成粗糙的網狀結構，加上長期膀胱內高壓，膀胱壁出現小梁小室或假性憩室。 如膀胱容量較小，逼尿肌退變，順應性差，出現逼尿肌不穩定收縮，病人有明顯尿頻、尿急和急迫性尿失禁，可造成輸尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路擴張積水。 長期未解除，逼尿肌收縮力減弱，出現殘余尿。可出現充盈性尿失禁（膀胱過度充盈使少量尿液自尿道口溢出）或無癥狀慢性尿潴留，尿液反流引起上尿路積水及腎功能損害。 尿潴留，可繼發感染和結石。,HE染色,急性尿潴留,一、病因 1.機械性梗阻，常見，如： 良性前列腺增生、前列腺腫瘤； 膀胱頸梗阻性病變膀胱頸攣縮、膀胱頸腫瘤； 先天性尿道畸形、尿道損傷、狹窄、腫瘤、異物和結石。 盆腔腫瘤、妊娠子宮、處女膜閉鎖及陰道積血。 2.動力性梗阻注意：細節性考點。 最常見：神經系統病變，如脊髓或馬尾損傷、糖尿病、腫瘤； 麻醉、手術后，特別是腰麻和肛管直腸手術后； 藥物，如阿托品、普魯苯辛松弛平滑?。?低血鉀和醛固酮增多癥、腹瀉、長期應用利尿劑等膀胱逼尿肌收縮無力； 高熱及昏迷。,二、治療,原則：解除病因，恢復排尿。 如病因不明或梗阻一時難以解除，可先引流尿液解除病痛，然后做進一步檢查明確病因再進行治療。 1.導尿最簡便常用的方法。 1周左右拔除。 【注意】間歇緩慢地放出尿液，避免快速排空膀胱，內壓驟然降低而引起膀胱內大量出血。,2.恥骨上膀胱造瘺術 適用：不能插入導尿管者。 3.解除病因 （1）解除梗阻：如包皮或尿道口狹窄、尿道結石等可立即手術。 （2）糾正低血鉀。 （3）腰麻和肛管直腸手術后尿潴留，針灸或穴位注射新斯的明。,腎積水,一、診斷首選B超。,1.癥狀和體征 腰腹部包塊，表面光滑且有波動感。 腰部疼痛或觸壓痛。 2.影像學檢查 （1）B超：首選。 （2）影像學：X線包括泌尿系平片、靜脈尿路造影、逆行腎盂造影、經皮腎穿刺造影；MRI、CT。MRI水成像對腎積水診斷有獨到之處。 3.腎功能：尿素氮及肌酐升高提示腎功能減退。 4.尿常規：出現血尿或膿尿提示合并尿路感染。,二、治療,1.病因治療：最理想。 （1）腎盂輸尿管連接部狹窄：腎盂成形術。 （2）腎、輸尿管結石：碎石術或切開取石術。 （3）良性前列腺增生：經尿道前列腺電切術或開放手術。 （4）尿道狹窄：內切開或切除尿道狹窄瘢痕行對端吻合術。,2.引流術,如病情危重、腎功能嚴重受損、并發感染致腎積水的病因暫時無法解除者，先行腎造瘺引流術。 如系下尿路梗阻所致，可先行恥骨上膀胱造瘺術，待病情好轉再施行解除梗阻的手術。,3.腎切除術,適用于一側重度腎積水，腎實質顯著破壞、萎縮或合并嚴重感染，腎功能嚴重喪失，而對側腎功能正常者,第四十四章 腎腫瘤,目標,熟悉腎腫瘤的臨床表現、診斷和治療,腎癌透明細胞癌 腎盂癌(上尿路腫瘤）移行細胞乳頭狀癌 腎母細胞瘤小兒,一、腎癌,（一）病理 1.透明細胞癌最多。 2.浸潤及轉移 侵及腎盂腎盞血尿； 直接擴展至腎靜脈、下腔靜脈形成癌栓； 經血液和淋巴轉移至肺、腦、骨、肝等； 淋巴轉移：最先到腎蒂淋巴結。,（二）臨床表現常見癥狀：血尿、腫塊和疼痛。,初期：可無任何癥狀，多經體檢發現。 1.間歇性無痛性肉眼血尿：腫瘤穿入腎盞腎盂時出現。 2.疼痛：腰部鈍痛或隱痛。血塊通過輸尿管時可發生腎絞痛。 3.腫塊。 副（類）瘤綜合征：部分可出現，發熱、高血壓、血沉增快，高鈣血癥、高血糖、紅細胞增多癥、肝功能異常。,（三）診斷,1.CT目前診斷腎癌最可靠的影像學方法。 2.B超 常用。 3.腎血管造影：腫瘤較小或難以鑒別時，可顯示病理性新生血管。 4.X線 泌尿系統平片； 靜脈尿路造影腎盂受壓變形、狹窄、拉長、移位或充盈缺損。 逆行腎盂造影破壞嚴重時靜脈尿路造影不顯影。 5.MRI 對腎癌診斷的準確性與CT相仿。,右腎上極腎實質內可見一軟組織腫塊影突向腎外，大小約48cm，密度欠均勻，CT值約32HU，密度略低于腎實質，其內可見點片狀高密度鈣化影；增強掃描，病變呈輕度強化，強化程度明顯低于殘余右腎實質。,（四）治療,最主要根治性腎切除 （可不切輸尿管）。 【注意】腎癌已有轉移并非手術禁忌證。 腎上下極或腎周邊、單發、最大直徑4cm的腎癌保留腎單位的腎部分切除術。 孤立腎腫瘤腫瘤切除或腎部分切除術。,二、腎盂癌（上尿路腫瘤）,尿路上皮從腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及后尿道均被覆移行上皮，發生腫瘤的病理相似。 腎盂腫瘤90%以上為移行上皮腫瘤。,（一）病理： 移行上皮細胞乳頭狀癌。 由于腎盂壁肌層很薄，淋巴組織豐富，易發生早期淋巴轉移。,（二）臨床表現,早期間歇性無痛性肉眼血尿。 【前后對比】腎癌早期無明顯癥狀。 晚期：消瘦、貧血、腹部腫物、下肢水腫及骨痛等轉移癥狀。,（三）診斷,1.尿細胞學：可發現癌細胞。 2.靜脈尿路造影：腎盂內充盈缺損。 3.逆行腎盂造影：腎盂充盈缺損。 4.B超、CT、MRI。 5.輸尿管腎鏡：直接觀察并可活檢。,移行上皮細胞癌,（四）治療,標準手術：切除患腎+全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。 【前后對比，腎癌切輸尿管么？】,三、腎母細胞瘤,又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是小兒泌尿系統最常見的惡性腫瘤。 （一）病理 鏡下：從胚胎性腎組織發生，由間質、上皮和胚芽3種成分組成。包括腺體、神經、肌肉、脂肪及軟骨等成分。 浸潤：可早期侵入腎周組織，但很少侵入腎盞腎盂。,（二）臨床表現,最常見、最重要的癥狀腹部腫塊。 無明顯血尿。 沐浴或更衣時發現。多數5歲，單側。 腹痛、發熱、高血壓及紅細胞增多癥。血中腎素活性和促紅細胞生成素