低顱壓性頭痛診治,唐軍平,概念,低顱壓性頭痛是腦脊液壓力降低（60mmH2O）導致的頭痛，多為體位性。患者常在直立后15分鐘內出現頭痛或頭痛明顯加劇，臥位后頭痛緩解或消失。,正常成人腦脊液側臥位時為0.59千帕1.77千帕(60毫米汞柱180毫米汞技)，若腦脊液壓力低于0.59千帕(60毫米汞技)者，即為低顱內壓綜合征。顱內低壓最突出的癥狀是頭痛，頭痛多位于額部和枕部，有時波及全頭，或向項、肩、背及下肢放射，性質為鈍痛或搏動性痛。其頭痛與體位有明顯關系，當患者坐起或站立時頭痛劇烈，平臥或頭低腳高位則很快消失或明顯減輕，因此常被迫臥床不起。,低顱壓頭痛主要是由于顱內壓力降低后，腦脊液的“液墊”作用減弱，腦組織下沉移位，使顱底的痛覺敏感結構和硬腦膜、動脈、靜脈、神經等受牽拉所致。此外低顱壓性頭痛還可伴有眩暈、惡心、嘔吐、視物模糊，嚴重者可出現意識障礙或精神障礙，頸僵。,病因,低顱壓力形成（60mmH2O）頭痛包括特發性和繼發性兩種，特發性病因不明，可能與血管舒縮障礙引起CSF分泌減少或吸收增加有關；此外脫水、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、全身嚴重感染、腦膜腦炎、過度換氣和低于血壓等使CSF生成減少。,繼發性可由多種原因引起，其中以硬膜或腰椎穿刺后低顱壓性頭痛最多見，頭頸部外傷及手術、腦室分流術、脊柱創傷或手術等使CSF漏出增多等也會導致低顱壓頭痛。由于CSF量減少、壓力降低、腦組織移位下沉等使腦內容痛敏結構，如腦膜、血管和三叉、舌咽、迷走等腦神經手牽張引起頭痛。,癥狀體征,本病見于各種年齡，特發性多見于體弱女性，繼發性無明顯性別差異。頭痛以枕部或額部多見，呈輕中度鈍痛或搏動樣疼痛，緩慢加重，常伴惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、和視物模糊等，檢查可發現頸部有不同程度的抵抗。頭痛與體位有明顯關系，立位時出現或加重，臥位時減輕或消失，頭痛多在變換體位后15分鐘內出現。,診斷,根據體位性頭痛的典型臨床特點應疑診低顱壓性頭痛，腰穿測定腦脊液壓力降低（60mmH2O）可以確診。部分病例壓力測不出，放不出CSF，呈“干性穿刺”。少數病例CSF細胞數輕度增加，蛋白質、糖和綠氯化物水平正常。,鑒別診斷,本病應注意與產生體位性頭痛的某些疾病鑒別，如腦和脊髓腫瘤、腦室梗阻綜合征、寄生蟲感染、腦靜脈血栓形成、亞急性硬膜下血腫和頸椎病等。,治療,1、病因明確者應針對病因治療，如控制感染、糾正脫水和糖尿病酮癥酸中毒等。對手術或創傷后存在腦脊液瘺者可行瘺口修補術等。2、對癥治療包括臥床休息、補液（20003000ml/d）、穿緊身褲和束腹帶，給予適量鎮痛劑等。鞘內注射無菌生理鹽水每次20毫升40毫升，可使腰穿后頭痛緩解。,3、藥物治療：咖啡因可阻斷腺苷受體，使顱內血管收縮，增加CSF壓力和緩解頭痛。可用苯鉀酸鈉咖啡因500mg，皮下或肌肉注射，或加入5001000ml乳化林格林液緩慢靜脈滴注。垂體后葉素(10單位肌注)、麻黃素、毛果香堿、皮質類固酵、新斯的明等藥物，可促進腦脊液的產生。,4、5%二氧化碳吸入：多數作者認為這是一種較好的方法。通常使用5%二氧化碳與95%氧氣相混合，每小時吸入510分鐘，用于治療術后和外傷后顱內低壓效果較好。其機制是：二氧化碳有擴張腦血管、降低血管阻力，增加腦脊液分泌的作用。,5、封閉療法：0.25%0.5%普魯卡因15毫升作星狀神經節封閉，以期擴張腦血管增加腦血流量，從而提高顱內壓力。此療法對外傷性顱內低壓效果最好。,6、硬膜外血貼療效是用自體血1520ml緩慢注入腰或胸段硬膜外間隙，血液從注射點上下擴展數個椎間隙，可壓迫硬膜囊和阻塞腦脊液漏出口，迅速緩解頭痛，適于腰穿后頭痛和自發性低顱壓性頭痛，有效率達97%。,7、患者應多飲水，最好是生理鹽水