.,1,骨科手術的麻醉,下肢神經阻滯的方法:,腰神經叢阻滯麻醉坐骨神經阻滯麻醉股神經阻滯麻醉,腰神經叢阻滯麻醉的體位及定位,側臥位，患側在上L3、4、5棘突作一連線（中線）髂前上棘與脊柱連線旁開45cm,超聲掃描順序1、矢狀切面:探頭置于該長軸線上，探頭由骶尾部向頭部移動，找到L5-S1間隙后，依次找到L4、L3、L2橫突呈銀叉狀。腰大肌位于橫突之間，腰叢神經即位于腰大肌的后半部分里呈縱向走形。2、橫切面:探頭置于患側L3-4棘突外側4-5厘米水平，探頭標記向外，探頭向內側稍微傾斜，獲取腰椎旁間隙的旁正中斜橫切面，通常可以看到高亮回聲的神經根由椎間孔發出，經過椎間隙進入腰大肌的后面。,給予0.33-0.4%羅哌卡因或0.25%布比卡因共計20-30ml,注意事項,穿刺深度一般不超過78cm如果穿刺針觸到橫突，需調整方向，使之滑過橫突注射藥物過程中應每5ml回抽一次，以避免進入血管。,坐骨神經阻滯麻醉:,骶旁路阻滯法后路阻滯法前路阻滯法腘窩后路阻滯法腘窩前路阻滯法,骶旁路阻滯法,體位:側臥位，患側在上，單腿屈膝。定位：髂后上棘與坐骨結節連線，距髂后上棘約6cm處0.33-0.4%羅哌卡因或0.25%布比卡因，共計30ml,后路阻滯法,股骨大轉子和髂后上棘連一線中點向內作一垂直線，在該線5cm處即為穿刺點。該線與大轉子和骶裂孔連線的交點作為校正。0.33-0.4%羅哌卡因或0.25%布比卡因共計15-25ml,股動脈外側、腹股溝韌帶下1-2cm處進針局麻藥物用量：0.15-0.3%羅哌卡因或0.25%布比卡因共計15-25ml操作簡單、危險系數低適用于：（1）術后鎮痛（2）股骨中段以下部位手術,股神經阻滯,.,12,麻醉前病情評估特點,.,13,手術危險程度分級,.,14,心臟風險評估,美國心臟病學會（ACC）制定的非心臟手術圍手術期心血管評估及治療指南該指南的術前評估分為三部分: 患者術前心血管危險程度分級 手術危險程度分級 患者運動耐量評估評分 高齡病人，常伴有高血壓、冠心病、心律失常、心功能異常等。急診創傷、惡性骨腫瘤病人常有低血壓和貧血。,.,15,呼吸系統,手術后的肺部并發癥是術后并發癥和死亡的主要原因嚴重肺部并發癥的危險因素包括：上腹部手術和胸部手術、手術時間長3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性肺病或慢性氣管炎）、吸煙、術前營養不良。胸片或CT 檢查，必要時行肺功能或血氣檢查。吸煙者手術前應戒煙，有助于減少氣管內分泌物。哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性氣管炎發作，建議術前進行治療。,.,16,骨科手術的特殊問題,.,17,骨水泥反應綜合征,骨水泥反應綜合征是指在骨水泥型假體置入過程中出現的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發癥的總稱。骨粘合劑為一種高分子聚合物，包括粉劑和液態單體，臨用時將兩者混合成團狀，置入髓腔，自凝成固體而起作用。混合過程產熱高達8090度。單體具有揮發性，易燃，刺激味，接觸皮膚有刺激性和較大毒性，單體成分眾多，易致副作用。,.,18,骨水泥單體毒性問題,可滲透入血，高濃度不僅具有心肌抑制毒副作用，而且可破壞血液中的粒細胞、單核細胞等，使之釋放蛋白水解酶，發生細胞和組織溶解骨水泥單體被吸收后引起組織凝血酶釋放，血小板的活性增加，容易形成血栓給動物注射單體，可出現周圍血管擴張，低血壓和心動過速，嚴重者可出現肺水腫和出血混合物應成分攪拌,.,19,髓腔壓力變化和肺部脂肪栓塞的關系,骨粘合劑填入骨髓腔后，髓腔內壓急劇上升，可導致空氣、脂肪、骨髓顆粒等物質被擠入靜脈而抵達肺循環，可造成肺栓塞。采取降低髓腔壓力措施，如徹底的髓腔沖洗、采用骨水泥槍以及排氣管(孔)等一系列減少髓腔壓力增高的措施，可以減少并發癥的發生。,.,20,術中骨水泥反應綜合征的處理,預防性使用升壓藥，補充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血壓病人應用骨粘合劑，更易出現低血壓。植入骨水泥前使用多巴胺、甲潑尼龍,琥珀酸鈉或H1、H2受體拮抗劑，可有效防治心血管反應。,.,21,止血帶問題,止血帶下行四肢手術，視野清楚，并能減少組織損傷及出血。但應用不當時可以發生止血帶損傷。 受累結構主要為肌肉及神經。現多采用氣囊止血帶，止血帶應具有一定的寬度。控制壓力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血帶應用1h、下肢應用1.5h后應放松10min，以免組織缺血時間過長。,.,22,使用止血帶可能發生的并發癥,止血帶麻痹：發生的原因有：壓力過大造成神經干擠壓傷壓力過低，使神經干內靜脈血滯及出血浸潤；止血帶時間過長。一過性血壓下降：多發生在放松止血帶之后，系因肢體于血循環停止后，組織缺氧而產生一些血管擴張性物質，止血帶放松后，患肢的毛細血管床呈反應性擴張，血液大量流入患肢內，即可引起血壓下降。如放松止血帶之前病人已有血容量不足，則更易發生血壓下降。預防:在放松止血帶之前，適當加速輸血補液的速度，兩個肢體同時使用止血帶時，不可同時放松。,.,23,止血帶使用的注意事項,止血帶的部位：上肢應置于上臂上1/3處，下肢應置于大腿上1/3。氣囊之下的襯墊要平整，無皺褶，避免表皮壓傷。氣囊止血帶充氣之前，應抬高患肢并使用驅血帶，驅血必須徹底，否者靜脈淤血達不到止血目的。禁忌用驅血帶的情況是患肢惡性腫瘤及感染性病變，可僅抬高患肢數分鐘后，將止血帶充氣。心功能不良者，抬高患肢和驅血均應慎重，因靜脈回流突然增加可導致心衰。,.,24,深靜脈血栓形成,是指血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈障礙性疾病。好發部位與下肢深靜脈，常見于骨科大手術后，可分為下肢近端和遠端靜脈血栓，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源 。肺動脈栓塞（PTE）指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術期的重要死亡原因之一。靜脈血栓栓塞癥（VTE）：DVT、PTE統稱為VTE，因在發病機制上相互關聯，兩者作為同種疾病不同部位和不同階段的重要臨床表現形式 。,.,25,DVT的發生率,深靜脈血栓形成是西方國家骨科和大手術病人、腫瘤和其他慢性病病人的主要合并癥，被 稱為繼心血管疾病和腦血管疾病后的第三大血管疾病。國外的調查顯示，大手術后深靜脈血栓發生率27%50%。腹部14%33%，胸部26%65%，前列腺手術 21%51%，骨科尤其是髖關節和骨科下肢手術 8%54% 。在國外對手術病人，特別是大手術以及高危病人防止圍 術期深靜脈血栓形成給予高度重視，采取了各種預防措施。,.,26,圍術期深靜脈血栓形成的病因及危險因素,靜脈血栓的形成不同 于動脈血栓，局部血流淤滯在靜脈血栓形成中起重要作用，血管損傷多為誘因。1856年法國病生理學家Virchow 明確地指出血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現高凝狀態是深靜脈血栓形成的基本條件。,.,27,圍術期深靜脈血栓形成的病因及危險因素,血管損傷：手術操作和體位壓迫，骨水泥的熱效應和大腿止血帶等都有可能引起血管損傷，特別是出現血管內皮損害。血管壁損害后血小板發生黏附、聚集和釋放反應，在凝血酶作用下，產生血栓素A2，使血小板進一步聚集，血管收縮，促進血小板血栓的形成。暴露的膠原可激活內源性凝血途徑，破壞的血管壁還可釋放組織凝血活酶，激活外源性凝血途徑，形成紅色血栓。同時由于應激作用，血中兒酚胺增加，血小板反應性增高。,.,28,圍術期深靜脈血栓形成的病因及危險因素,高凝狀態：手術創傷血管破損出血后，機體將動員一切凝血機制以阻止機體失血。全麻手術因應激反應強，激活凝血因子，纖維蛋白原激活物增加。手術期間血小板受到許多刺激而發生積聚，組織損傷可以增加血小板的黏附性和積聚性,大手術后110 天，約50%病人血小板數逐漸升高，可增至術前的24倍，這些增加的血小板體積增大,黏附性和積聚性增高。某些病人本身的病生理 改變就有可能在術期呈現高凝狀態。,.,29,圍術期深靜脈血栓形成的病因及危險因素,靜脈血流減慢：術前活動減少、麻醉及術中靜止不動；術后制動和長期臥床等都使 靜脈血流明顯減慢。術期低血壓、血黏度增高都導致下肢靜脈血流減慢。血管內血流速度減慢后，將改變血管內正常的層流狀態，使血液中的有形成分，特別是血小板更多地接近血管壁，如果血管內皮異常，就非常容易形成血栓。,.,30,圍術期深靜脈血栓形成的病因及危險因素,靜脈血栓形成的危險因素:年齡大于40 歲、妊娠、產后、高脂血癥、家族性高凝狀態、充血性心力衰竭、腎病綜合癥、患有靜脈曲張、曾經出現過深靜脈血栓、惡性腫瘤、病態肥胖、口服避孕藥、骨盆創傷、脊髓損傷、嚴重感染等都是深靜脈血栓形成的危險因素。長時間的大手術，尤其是開胸，開腹、下肢骨折、神經外科及泌尿外科手術容易出現 術期深靜脈血栓。,.,31,深靜脈血栓形成的預防,深靜脈血栓一旦形成，往往造成嚴重后果，因此防重于治。對于深靜脈血栓形成的預防，可以采用物理的方法，藥物防治的方法或兩種方法的結合。讓病人盡早活動下肢，如果病人不能夠主動活動下肢時，應該抬高下肢，對下肢進行定期的被動活動并且穿靜脈曲張襪。間歇充氣壓力泵:能夠間斷充氣，分別對踝部、小腿和大腿產生45、30和20mmHg的壓力，使下肢血流速度增加，防止下肢深靜脈血栓形成.,.,32,間歇充氣壓力泵,.,33,深靜脈血栓形成的預防,低分子肝素:與抗凝血酶結合后，使抗凝血酶的活性增強，使激肽釋放酶、因子XII、XI、IX、X 和凝血酶失活，從而阻斷凝血級聯反應。肝素還可以防止血小板黏附和積聚, 增加纖溶活性，加速血栓溶解。低分子肝素: 系從普通肝素經各種化學或酶學方法解聚制備得到，只須一天皮下注射一次。 華法林：華法林結構上類似維生素K，能夠拮抗維生素K的作用。,.,34,深靜脈血栓形成與肺栓塞,肺栓塞常見的栓子來源包括：下肢近端、遠端形成的深靜脈血栓，盆腔形成的血栓，腎臟/下腔靜脈形成的血栓，右心房和上肢靜脈系統形成的血栓。多數肺栓子來源于下肢深靜脈。 肺栓塞可表現:不明原因呼吸困難型、肺梗死型、急性肺心病型、急性心源性休克型和猝死型。手術后出現不明原因、難以解釋的胸痛，呼吸困難和低氧血癥，嚴重時發生暈厥或猝死，應高度懷疑發生肺栓塞，配合超聲、螺旋CT、肺動脈造影及同位素掃描等進一步確診。急性期治療以溶