呼出氣一氧化氮測定與氣道炎癥,病例-病史,患者：女性，32歲就診原因：反復咳嗽三年余，再發1月病史患者3年前出現咳嗽癥狀，多于春秋季出現，以陣發性干咳為主要表現，多以著涼感冒為誘因，聞刺激氣味或霧霾天可加重，用消炎、止咳藥物治療。近一個月來又有咳嗽，干咳或少痰，伴有咽部及氣管發癢，無明顯誘因，夜間時有輕喘，影響睡眠。間斷服用消炎止咳藥物效欠佳。既往無病史，否家族遺傳病史，無藥物過敏史,體征與實驗室檢查,體征：神志清楚，咽部輕度充血，扁桃體不大，頸軟，胸廓無畸形，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音實驗室檢查： 血常規：WBC 7.8*109/L， N 62%，E 8% 胸片：未見異常肺功能：FEV1% 69.5%，氣道可逆實驗：陽性FeNO ：107ppb,診斷與治療,診斷：支氣管哮喘治療：布地奈德福莫特羅 （160+4.5） 1吸 BID 孟魯斯特 10mg QN 復方可待因糖漿 10ml TID,氣道炎癥的檢測,氣道炎癥性疾病在臨床十分常見，通常表現為發燒、咳嗽和氣喘等；其特點呈急、慢性、反復、不易治愈氣道炎癥指標對其早期診斷和 指導用藥有重要參考價值長期以來，一直缺乏理想的氣道炎癥常規檢測指標。,氣道炎癥的監測方法,有創技術： 1、支纖鏡鏡下粘膜活檢 2、支氣管肺泡灌洗(BALF)無創技術： 1、支氣管激發試驗-氣道高反應性測定(BHR) 2、誘導痰檢測(SI) 3、呼出氣冷凝物檢測(EBC) 4、呼出氣一氧化氮測定（FeNO）,氣道炎癥的監測方法-有創技術,支纖鏡鏡下粘膜活檢 支氣管肺泡灌洗(BALF)優點： 可直接檢測氣道炎癥, 是氣道 炎癥的“金標準”缺點： 屬于侵入性檢測,可引起氣道高反應。 可作為研究工具，但不可能作為臨床常規技術開展,氣道炎癥的監測方法-無創技術,支氣管激發試驗 - 氣道高反應性測定(BHR)優點： a.診斷氣道炎癥性疾病的依據之一； b.氣道炎癥疾病藥物療效的評價指標； c.長期隨訪與預后判斷的理想指標。 缺點： a.不能直接反映氣道炎癥； b.對設備要求較高，操作復雜、費時； c.有一定的危險性； d.不適于肺功能較差以及急性發作的患者； e.敏感性高而特異性相對較低，具有滯后性。臨床技術操作規范- 呼吸病學分冊, p62-67, 中華醫學會編著, 人民軍醫出版社, 2008年。,氣道炎癥的監測方法-無創技術,誘導痰檢測(SI)* 慢性咳嗽診斷常規測定項目# a. 影響因素較多； b. 個體差異大； c. 會出現一定副作用； d. 約40%患者誘導不出痰。 呼出氣冷凝物檢測(EBC)無統一方法和標準、無法質量控制；僅在極少數單位開展，尚處未普及。* 臨床技術操作規范 -呼吸病學分冊, p22-29, 中華醫學會編著, 人民 軍醫出版社, 2008年。# 咳嗽診斷與治療指南，中華醫學會呼吸分會，2007年7月。,呼出氣一氧化氮（FeNO）優點：直接、客觀、精確、量化氣道炎癥 易操作、重復性更好 患者接受程度更高,氣道炎癥的監測方法-無創技術,FeNO的流速依賴性,呼氣流速較低，FeNO主要源于支氣管,呼氣流速較高，FeNO主要源于肺泡,Tsoukias N.M., George S.C. J Appl Physiol. 1998, 85(2): 653666,FeNO的臨床應用,FeNO是嗜酸性氣道炎癥標志物，可用來區分炎癥的嗜酸性病理，結合肺功能測定鑒別診斷非特異性呼吸系統疾病。嗜酸性氣道炎癥適于糖皮質激素藥物治療，FeNO測定可用來識別與監測糖皮質激素治療，指導氣道疾病診斷與管理并確定糖皮質激素劑量。FeNO測定技術可用于常檢。,FeNO在呼吸系統疾病的應用,支氣管哮喘COPD慢性咳嗽支氣管擴張非囊性纖維化（CF）原發性纖毛功能障礙（PCD）鼻炎間質性肺疾病：系統性硬化癥、 IPF、結節病肺癌急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）大氣污染,哮喘的定義,一種慢性氣道炎癥性疾患由多種細胞及細胞組分參與反復發作的喘息、咳嗽和呼吸困難為主要表現以氣道高反應性及可逆的氣流受限為特征,哮喘患者呼出氣一氧化氮(FENO)含量顯著升高，并與氣道炎癥嚴重程度呈高度正相關,哮喘時氣道炎癥細胞產生大量NO(高出正常人2-10倍),正常人氣道上皮細胞產生少量NO(一般低于25ppb),FeNO在哮喘診斷中的價值,作為哮喘篩選、早期診斷和鑒別診斷的工具 1、懷疑為哮喘的初診患者； 2、初步診斷為哮喘但肺功能正常者； 3、需做支氣管激發試驗但無法開展者 4、慢性咳嗽FeNO哮喘診斷的靈敏性與特異性均為80%-90%，遠優于肺功能測定方法。FeNO結合肺功能測定，按照FeNO33ppb與FEV180%的判斷標準，可以使哮喘診斷的靈敏性與特異性分別提高到94%與93%。注：對非過敏性病人FeNO測定正常，FeNO正常并不能排除哮喘，可能需要AHR測定。 病毒感染等其它引起FeNO升高導致假陽性結果,哮喘氣道炎癥的標志物出現順序,年,月,日,周,呼出一氧化氮升高(FENO),肺功能異常(氣道阻塞),出現癥狀,氣道高反應性陽性(支氣管激發試驗),(Piacentini et. al. JACI 1999),FENO癥狀肺功能檢查氣道激發試驗,FeNO在哮喘管理中的價值,FeNO是否有預后價值？FeNO能否用于指導抗炎性藥物治療？,哮喘患者用激素治療后監測指標出現順序,Bates AC. Exhaled netric oxide in asthma: from bench to bedside. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111: 256-262.,Bates AC. Exhaled netric oxide in asthma: from bench to bedside. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111: 256-262.,FENO 癥狀 肺功能檢查 氣道激發試驗,指導哮喘激素治療,1、首次使用激素前，測定FeNO升高，提示對激敏感，FeNO不高，提示可能對激素不敏感 2、使用激素治療后4-5周測定FeNO，下降說明治療有效，不降甚至升高說明治療無效，提示對激素不敏感、或用量不夠，或用藥技術不佳 3、作為量化指標，在激素治療調整劑量前(特別是經過治療雖癥狀消 失或改善，但肺功能檢查正常者)，此時測定FENO有重要參考價值； 4、需確定患者對激素治療的依從性者； 5、指導難治性哮喘的治療管理。,FeNO監測氣道炎癥指導哮喘治療,1、可減少激素用藥量40%*；2、可減少哮喘發作率46%*；3、和傳統的肺功能檢查和激發 試驗比較，患者所花總費用 (門診檢查費+治療費+ 住 院費)降低#，患者治療依從 性增加。* Smith et al. NEJM, 2005# Heishow et al.Respiratory Medicine, 2008,FeNO與COPD,COPD患者肺泡的FeNO隨COPD嚴重程度而增加。肺泡FeNO可以作為COPD炎癥的生物標志物。COPD發作早期診斷：COPD的發作通常是基于癥狀與痰液顏色，感冒通常可能引發COPD發作，同時伴隨FeNO的升高。監測FeNO變化，可能起到預警的作用。區分氣道與肺部炎癥：COPD患者的發作與恢復目前依靠癥狀、痰液與肺功能檢查來監測。發作后大部分患者不能完全恢復，表現為衰退的肺功能及健康狀態。肺泡FeNO可以監測恢復的程度，可以作為COPD發作與恢復的“指示劑”。COPD小氣道炎癥監測：肺泡FeNO對COPD升高，表征的是肺結節氣道炎癥及其嚴重程度。肺泡FeNO測定結果重復性高，且不受吸煙、支氣管舒張、ICS及晝夜等因素影響，適合COPD監測。COPD嚴重程度與發展：肺泡FeNO隨COPD、但并非與肺氣腫的嚴重程度增加。按全球COPD創議定義的II類COPD病人的肺泡FeNO與哮喘嚴重患者的FeNO幾乎一致。這表明兩者的病理或者氣道/肺泡的炎癥程度類似，可能可以采取同樣的治療方案。Serge A et al.CHEST .2006,慢性咳嗽,臨床上將咳嗽時間超過8周、以咳嗽為主要表現、胸部X線檢查無明顯病變者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽； 不明原因慢性咳嗽是呼吸內科門診最常見的病癥， 由于涉及呼吸和消化等多個系統，癥狀體征少，臨床上存在著大量誤診誤治現象 。,慢性咳嗽的病因,明確慢性咳嗽的病因，是有效治療的關鍵所在*明確區分對激素敏感的嗜酸細胞性氣道疾病引起的咳嗽和對激素不敏感的非嗜酸細胞性咳嗽對臨床治療十分重要*在中國，慢性咳嗽的前四個病因依次是： 1、嗜酸粒細胞性支氣管炎； 2、鼻后滴流綜合征； 3、咳嗽變異型哮喘； 4、胃食管反流性咳嗽。 中華醫學會咳嗽的診斷與治療指南 已將誘導痰列為常 規檢查項目。 * Pavord ID, et al. Lancet 2008; 371(9621):1375-1384.# 馬洪明,朱禮星，賴克方等.不明原因慢性咳嗽的診斷探討。中華結核和呼吸雜志. 2003; 26 (11):675-678.,FeNO與慢性咳嗽大量基礎研究和臨床觀察證實：一氧化氮呼氣測定試驗(FeNO)可以替代誘導痰檢查。,慢性咳嗽最常見的四大病因 FENO測定嗜酸粒細胞性支氣管炎 鼻后滴流綜合征 正常咳嗽變異型哮喘 胃食管反流性咳嗽 正常,FeNO與其它呼吸道疾病,囊性纖維化(CF)的FeNO低于正常值原發性運動纖毛障礙（PCD） P